Soutenance mémoire
La survenue d’une naissance vivante au sein d’une famille est l’un des événements les plus heureux. Cette joie est transformée en tristesse tant pour la gestante et sa famille que pour le médecin obstétricien en cas de mortinaissance. La mort fœtale in utero est l’une des composantes de cette mortinatalité et constitue un accident relativement fréquent à travers la littérature dans les pays en voie de développement à cause de l’insuffisance de la couverture sanitaire et du bas niveau socio économique de nos populations [14]. Si le diagnostic de mort fœtale in utero est relativement facile, ses causes, sa prise en charge ainsi que ses complications surtout son retentissement psychologique demeurent une préoccupation pour l’obstétricien. La maîtrise de ces facteurs de risque passe par une couverture sanitaire de qualité. A l’heure actuelle la mortinatalité constitue encore dans les pays développés l’un des problèmes prioritaires pour lesquels de nombreuses investigations sont mises au point dans le but de réduire les facteurs de risque ; alors que les pays en développement accordent dans l’immédiat plus d’intérêt à la mortalité périnatale et infantile. [5], [7], [20] En Afrique, les taux sont très variables d’un pays à l’autre : Kalenga et al trouvent en RDC 30,80‰, [11] Baeta S et al au Togo ont trouvé 19,51‰ [9]. Au Mali il existe très peu de données sur la MFIU malgré son acuité, son taux était de 26,26‰ en 2000 à l’Hôpital National du Point G [16] et de 11,73‰ à la maternité René Cissé d’Hamdalaye [13]. Il était de 19,04‰ en 2008 à l’Hôpital National Gabriel Touré [4]. Notre étude s’inscrit dans le cadre de la politique sanitaire préventive d’évaluation du taux de mortalité périnatale. Elle permettra par l’atteinte de nos objectifs d’apporter une contribution à l’identification des facteurs de risque de MFIU et de cibler la prise en charge des gestantes pour diminuer le taux de mortalité périnatale.
Généralités
Définition: selon l’OMS la mort fœtale est le décès d’un produit de conception, lorsque ce décès est survenu avant l’expulsion ou l’extraction complète du corps de la mère, indépendamment de la durée de gestation ; le décès est indiqué par le fait qu’après cette séparation, le fœtus ne respire pas, ne manifeste aucun autre signe de vie tel que : battement du cœur, pulsation du cordon ombilical ou contraction effective d’un muscle soumis à l’action de la volonté[21].
Selon J .Lansac on désigne par mort fœtale in utero tout décès fœtal avant la mise en travail, survenant après la limite de viabilité telle qu’elle a été fixée par l’OMS à savoir 22SA ou un poids de naissance de plus de 500g. Nous parlerons ici de mort fœtale in utero lorsque la mort fœtale intervient à partir de la 28ème semaine d’aménorrhée ou le poids ≥ 1000 g et avant tout début de travail.
Rappels embryologiques de la grossesse
La grossesse est l’ensemble des phénomènes se déroulant entre la fécondation et l’accouchement [10].
Les 3 feuillets embryonnaires dans les trois mois de la vie
Le bouton embryonnaire s’aplatit en formant le disque embryonnaire. Dans l’épaisseur de ce disque se différencient d’abord deux couches.
– L’ectoblaste superficiellement, donnera essentiellement la peau et le système nerveux,
– L’endoblaste, plus profondément donnera l’appareil digestif et ses glandes annexes, l’appareil respiratoire
– Entre ces deux, s’intercale ensuite une troisième couche, le mésoblaste qui donnera le tissu conjonctif, le squelette et les muscles.
Il est admit que ces trois feuillets constituent l’ébauche de tous les tissus et organes de l’individu. Cette différenciation s’effectue pendant les 3 premières semaines de la vie embryonnaire [18].
Le développement de l’embryon dans les trois premiers mois
Ces trois premiers mois sont consacrés à l’organogenèse.
• Premier mois : apparition de l’appareil cardio-vasculaire et de la circulation. A la fin de ce mois, l’embryon mesure 1 centimètre environ.
• Deuxième mois : apparition des bourgeons des membres, développement du système nerveux, individualisation du foie, début de l’ossification, différenciation de l’œil et plus tardivement de l’oreille.
• Troisième mois : tous les autres organes se différencient, notamment le sexe.
Le développement du fœtus jusqu’au terme
• Quatrième mois : apparition des cheveux, début des fonctions glandulaires rénales, intestinales. A la fin de ce mois, le fœtus mesure environ 20cm.
•Cinquième mois : c’est pendant ce mois qu’apparaissent les premiers mouvements actifs perçus par la mère.
• Sixième mois : c’est la période de développement de l’appareil musculaire. Le fœtus mesure 30 cm et pèse à peu près 1000g. Il est légalement viable.
•Septième mois : il est marqué par une importante maturation du système nerveux central et notamment des centres respiratoires. Cette maturation se poursuivra pendant le mois suivant ; c’est ce qui explique les troubles respiratoires qui sont souvent la cause de la mort des enfants qui naissent prématurément. Ces troubles sont d’autant plus graves que l’enfant est plus prématuré [18].
• Huitième et dixième mois : le fœtus s’accroît en taille et en poids, l’involution du placenta commence et le liquide amniotique diminue progressivement de quantité. Cela explique certaines morts fœtales dans les grossesses prolongées. En résumé la période qui s’étend de la quatrième à la huitième semaine est la période embryonnaire. C’est celle de la formation des différents organes. Elle s’oppose à la période fœtale qui va de la neuvième semaine à la fin de la vie intra-utérine pendant laquelle les phénomènes de croissance l’emportent sur la différenciation tissulaire. [12] L’essentiel des malformations surviennent au cours de la période embryonnaire et pourront être à l’origine soit d’avortement, soit de MFIU ou de décès néonatal.
Mort in utero et la rétention fœtale
Lorsque le fœtus meurt pendant la grossesse, il n’est en général pas immédiatement expulsé. La rétention correspond à la période qui va de la mort du fœtus à son expulsion. Le caractère essentiel de la mort fœtale in utero est d’être aseptique. Le cadavre retenu, mais protégé par l’intégrité de l’œuf et par le bouchon muqueux obturant le col, n’est pas colonisé par les germes qui, après la mort, produisent ordinairement la putréfaction. Après l’ouverture de l’œuf, la mort septique qui était autrefois de la haute gravité quand le travail traînait en longueur est devenue rare avec l’avènement des antibiotiques [12].
Conséquences de la rétention
Anatomiques : elles dépendent de la période de la grossesse à laquelle le fœtus est mort.
– La momification : au cours du quatrième mois, le fœtus se dessèche. Les tissus se condensent, se réduisent et durcissent. La peau prend une teinte terreuse et devenue trop large, se plisse et se moule sur les os. Le liquide amniotique diminue, s’épaissit et se trouble ; finalement il disparaît ne laissant qu’un enduit blanchâtre sur le fœtus ratatiné. Celui-ci subit les pressions de voisinage ; c’est ainsi que, dans les grossesses gémellaires, son congénère resté vivant l’aplatit. Le placenta s’amincit et durcit.
– Macération : au cours du cinquième mois, après le troisième jour de la mort commence le soulèvement épidermique. Il siège d’abord aux pieds, aux malléoles, au scrotum, aux membres inférieurs, à l’abdomen, gagne les membres supérieurs et enfin la face. Une sérosité décolle l’épiderme. Le sang s’hémolyse, le derme s’infiltre d’hémoglobine et devient violacé (fœtus sanguinolentus). Les viscères subissent à leur tour la macération. Le foie devient friable et le cerveau diffus ; les os du crâne se chevauchent, le cuir chevelu, trop large, forme de vastes plis. Le thorax s’affaisse, l’abdomen s’étale, tout le corps devient mou comme du caoutchouc.
Au niveau oculaire, la cornée rosit la première, puis les milieux transparents, enfin, vers le douzième jour seulement le cristallin. Le placenta s’œdematie, devient grisâtre. Le cordon est infiltré et rougeâtre, le liquide amniotique devient épais et de couleur brune. Les villosités sont altérées mais moins que les tissus fœtaux ; elles continuent à vivre un certain temps d’une vie propre.
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Table des matières
I.INTRODUCTION
· OBJECTIFS
II. GENERALITE
III. METHODOLOGIE
IV. RESULTATS
V. COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI. CONCLUSION
VII. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
VIII. ANNEXES
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