Etude de la cesarienne a la maternite du centre de sante de reference de kadiolo

« De la conception à l’accouchement la nature fait bien les choses ». On a le droit d’intervenir si la nature dévie et que l’on pense qu’on peut mieux faire qu’elle. L’accouchement par césarienne se présente pour l’obstétricien comme une alternative à la voie basse lorsque celle-ci comporte un risque (morbide ou mortel) pour la mère et/ ou le fœtus. La césarienne (accouchement par voie haute) consiste à extraire le fœtus et ses annexes après ouverture chirurgicale de l’abdomen et de l’utérus. Cependant, les statistiques montrent que le taux de césarienne ne cesse d’augmenter dans les pays développés. En France en 1999, 17,5% des enfants sont nés par césarienne, 8% des femmes en âge de procréer avaient un utérus cicatriciel. Le taux de césarienne a plus que doublé en 20 ans en France passant de 6% en 1972 à 11% en 1981 et de 14,23% en 19991 à 15,9% en 1995 et 17,5% en 1998. Le taux de césarienne chez la nullipare est passé de 10% en 1981 à 16% en 1985 et 18% en 1995. Le taux d’hystérotomie varie de 5% à Dublin, 10% aux pays Bas à 13% en Allemagne de l’Ouest. Il atteint 25% aux Etats-Unis [1]. On relève des taux de césarienne très élevés dans certains pays en voie de développement d’Amérique Latine tels que le Brésil 27,1% entre 1994 et 1996, le Chili 40% au cours de la même période (1994-1996) pouvant atteindre 80% dans certains centres hospitaliers et 90% dans les structures privées[2]. Dans ces pays les taux dépassaient largement les 15% fixés par l’OMS. Il existe une corrélation négative entre le taux de césarienne et la mortalité maternelle et périnatale dans ces pays (mortalité périnatale P= 0,032, mortalité maternelle P= 0,001 [3]. Par contre, dans ces mêmes contrées les taux nationaux de certains pays n’atteignent guère 4% en Haïti, 1,6% au Guatemala et en Bolivie 4,9%. Chacun de ces taux est inférieur à (10%) fixé comme taux minimal de césarienne par l’OMS [2].

GENERALITES 

Historique : 

La césarienne fût pendant longtemps considérée comme une intervention mythique réservée aux dieux ; l’origine même du mot prête à discussion, bien qu’il dérive probablement du mot latin caedere (=couper) ; Et contrairement à la légende Jules César ne naquît pas par césarienne, tant ce double succès était invraisemblable (sa mère aurait survécue plusieurs années après son accouchement) [5].

L’évolution de la césarienne fût au fil du temps marquée par plusieurs étapes :
– Moyen âge : la césarienne post mortem fût codifiée par NUMA POMPILIUS (715 – 612 av J.C)
– 1500 : JACOB NÜFER tente et réussit la première césarienne sur femme vivante (sa propre femme) ;
– 1560 : Premier traité sur la césarienne publié par FRANÇOIS ROUSSET en : Traité nouveau de l’hystérotocotomie (ou enfantement par césarienne) ;
– 1561 : AMBROISE PARE condamne la césarienne sur femme vivante en raison de « la mort quasi fatale de la femme » ;
– 1721 : MAURICEAU partage cette opinion et qualifie de la césarienne de « pernicieuse pratique, empreinte d’inhumanité, de cruauté et de barbarie » ;
– 1769 : Première suture utérine au fil de soie par LEBAS ;
– 1788 : LAUVERJAT préconise l’incision transversale de la paroi de l’utérus ;
– 1876 : PORRO, reconnaissant la responsabilité de la péritonite dans la plupart des décès, extériorisait l’utérus gravide et pratiquait l’hystérectomie en bloc après césarienne. Ce qui permit de réduire la mortalité maternelle et néonatale à respectivement 25% et 22% ;

Malgré ces progrès, les obstétriciens sont restés réticents à la césarienne. Dans le précis d’obstétrique de VARNIER publié en 1900 pas un seul chapitre n’est consacré à la césarienne. Il a fallu attendre l’ère moderne avec l’apparition de l’asepsie et de l’antisepsie, l’acquisition de nouvelles techniques pour que le pronostic de la césarienne soit relativement bon.
– Première suture du péritoine viscéral réalisée par ENGMAN ;
– Suture utérine systématique préconisée par KEHRER et SÄNGER en 1882 ;

– Incision sur le segment inférieur imaginée par FRANK en 1907 avec péritonisation secondaire sur la cicatrice utérine ;
– Introduction de la césarienne segmentaire en France par SCHICKELE et BRINDEAU en 1921 qui fût un progrès décisif permettant désormais d’opérer après rupture des membranes sur une femme en travail et rend possible l’épreuve du travail ;
– 1906 : PFANNENSTIEL proposa une incision transversale de l’abdomen.

L’évolution progressive du pronostic maternel fût liée non seulement aux progrès de la technique opératoire, mais aussi à l’évolution de l’anesthésie, à l’avènement des sulfamides et des antibiotiques, ainsi qu’au progrès de la transfusion sanguine et à la lutte contre les accidents thrombœmboliques ; si bien que pour beaucoup cette intervention, autrefois redoutable et décriée, est devenue quasi inoffensive d’où l’augmentation progressive du nombre de césariennes.

L’utérus gravide, à terme, mesure 30 à 35 cm de long, ce qui amène le fond utérin en contact avec les coupoles diaphragmatiques. En plus de l’augmentation globale de son volume, l’utérus s’incline légèrement à droite présentant une dextro-rotation variable de 10° à 90°. Plus importante encore est la formation du segment inférieur qui bouleverse l’anatomie de la région au cours du dernier trimestre de la grossesse. C’est une portion musculaire amincie, peu vascularisée, située entre le corps et le col utérin. Il est le lieu électif de l’hystérotomie pour de nombreuses raisons (paroi antérieure «face chirurgicale » très mince ; richesse en tissus conjonctifs favorisant la bonne cicatrisation etc.). La connaissance de ses rapports et de ses limites, est importante pour limiter les complications per opératoires: Les limites sont:
– En bas l’orifice interne du col d’autant moins perceptible que la dilatation est complète et la présentation plongeante ;
– En haut environ 1 – 2 cm en dessous, la limite supérieure du décollement du péritoine vesico-utérin ;
– Latéralement les pédicules utérins avec les risques d’hémorragies qu’ils présentent.

Il est en rapport avec :
– En avant la vessie qui s’étale à la partie basse de la face antérieure de l’utérus. Même vide elle reste au dessus du pubis. Le décollement du péritoine vesicoutérin permet de la refouler en bas.
– En arrière le cul-de-sac de Douglas qui sépare le segment inférieur du rectum et du promontoire.
– Latéralement, la gaine hypogastrique contenant les vaisseaux croisant l’uretère [6 ;7].

Indications de la césarienne

Prendre la décision de faire une césarienne ne doit pas être une solution de facilité. Si la sécurité de cette opération est devenue très grande grâce aux progrès de l’anesthésie réanimation, à la généralisation de la césarienne segmentaire et la possibilité d’une antibiothérapie ; la mortalité maternelle n’a pas pour autant diminué. C’est surtout la morbidité d’une telle intervention (fréquence élevée des complications) qui impose des indications précises et justement posées [13 ; 8].

Les indications de la césarienne ont beaucoup évolué [27 ; 28 ; 29 ; 30]. Alors que les conditions obstétricales se sont beaucoup améliorées, que la pathologie osseuse est devenue plus rare et moins grave ; deux éléments sont modifier la situation : d’une part , des raisons médicales qui conduisent à terminer le plus souvent la grossesse chirurgicalement dans l’intérêt de la mère et/ou de l’enfant ; de l’autre, les possibilités d’une meilleure surveillance de l’état fœtal (imagerie et monitorage); qui entraînent une augmentation des interventions obstétricales, tant au cours de la grossesse que du travail d’accouchement [13].

Actuellement les indications de la césarienne sont devenues très larges et intéressent pratiquement toute la pathologie obstétricale.

Le choix d’une classification reste arbitraire et peut se faire soit en :
-fonction du moment de la décision : césarienne programmée ; césarienne d’urgence;
-fonction de l’intérêt maternel ou fœtal ;
-fonction de l’évolution des concepts : Indications classiques ou modernes .

La difficulté du choix d’une classification originale et le souci d’éviter les répétitions font que beaucoup d’auteurs préconisent de classer les indications de la césarienne de façon analytique en sachant que la décision de pratiquer une césarienne est plus souvent prise sur un faisceau d’arguments (indictions relatives) plutôt que sur un argument formel [13].

Table des matières

I. INTRODUCTION
Objectifs
II. GENERALITES
1. Historique
2. Rappels anatomiques
3. Technique de la Césarienne
4. Indication de la Césarienne
III. METHODOLOGIE
1. Cadre d’étude
2. Type d’étude
3. Période d’étude
4. Population d’étude
5. Echantillonnage
6. Plan de collecte des données
7. Collecte des données
8. Plan d’analyse et de traitement des données
IV. RESULTATS
V. Commentaires et discussion
VI. Conclusions
VII. Recommandation
VIII. Références Bibliographiques
IX. Annexes

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