Soutenance mémoire
INTRODUCTION
Décembre 2019 a vu l’arrivée d’un nouveau type de coronavirus, le SARS-CoV-2, aboutissant à une pandémie toujours active en octobre 2022. L’évolution de cette pandémie s’est faite sur plusieurs vagues de contaminations :
– première vague de mars à mai 2020
– seconde de septembre à novembre 2020,
– troisième de mars à avril 2021,
– quatrième de juillet à août 2021,
– cinquième de novembre 2021 à février 2022,
– sixième vague de mi-mars à mi-avril 2022,
– septième vague de mi-juin à fin juillet 2022.
Lors de la première vague, la mortalité globale était de 2,3%, 81% des cas étaient bénins ou modérés, 14 % étaient sévères, et 5 % étaient critiques. (1) Les symptômes de l’infection associent toux sèche, fièvre, myalgies, conjonctivites, symptômes gastro-intestinaux, anosmie, agueusie, et dyspnée. (2,3) Le profil évolutif du SARS-CoV-2 débute par une période d’incubation de 5 jours en moyenne, une phase asymptomatique, puis symptomatique avec une aggravation possible autour de J7 à J10 des symptômes pouvant aller jusqu’au syndrome de détresse respiratoire aiguë (SDRA), au syndrome de défaillance multiviscérale, puis une phase de guérison possible autour de J14. (4) La gravité se manifeste principalement par une symptomatologie respiratoire, dont l’atteinte principale est une atteinte alvéolaire et interstitielle. (5) La contagiosité extrême du SARS-CoV-2 a abouti à un confinement en France du 17 mars au 11 mai 2020 ayant permis une réduction de 77% de la transmission du virus, faisant passer le nombre de reproduction de 2,9 à 0,67 (ANNEXE 1 : Figure 1). Du fait de la gravité variable, il a alors fallu procéder à un tri des cas les plus sévères nécessitant ou non le recours à une hospitalisation ou un passage en réanimation. (6) Le diagnostic est suspecté par l’interrogatoire, la clinique, et confirmé par :
– PCR naso pharyngée : examen spécifique avec une sensibilité limitée de 70% selon les études, souvent inadapté aux urgences du fait de sa disponibilité et des délais de résultats (quelques heures) lors de la période de recueil. (7)
– Ou par le scanner non injecté (sensibilité et spécificité autour de 90%) indiqué chez tout patient suspect ou confirmé COVID-19 présentant une dyspnée ou une désaturation. Il n’est pas indiqué chez les patients eupnéiques mais peut se discuter parfois selon les comorbidités (HTA, obésité, diabète, immunodépression). (8,9)
La faible prévalence d’EP à la présentation initiale ne semble pas plus élevée que dans une population non-COVID-19 (fréquente après J10 dans les formes graves) ne justifiant pas d’injecter systématiquement au premier scanner. (10) Ce premier tri au diagnostic positif de COVID-19 permet alors d’orienter le patient vers des circuits propres et sales distincts. (11) Dans un contexte politique de surcharge hospitalière et de limitation des moyens, se pose la question du tri de gravité des patients pour une meilleure orientation du patient et adéquation des moyens. (12) Ce tri passe par :
– L’identification des facteurs de risques de forme sévère, avec selon le bulletin épidémiologique du 21 mai 2020, 77% des patients admis en réanimation ayant au moins une comorbidité. Ce chiffre est sous-estimé par l’inclusion tardive de l’hypertension artérielle (36%) et des pathologies hépatiques (1%). Pour les cas graves de COVID-19 en réanimation, les comorbidités sont représentées selon l’ordre de fréquence suivant : surpoidsou obésité (IMC ≥25kg/m2), diabète, pathologie cardiaque, pulmonaire, immunodéficience, pathologie rénale, pathologie neurologique, grossesse, autre, non renseigné. (6)
– L’identification des facteurs de risques indépendamment associés au décès. L’avis relatif de juillet 2020 du HCSP rapporte, l’âge > 80 ans, le sexe masculin, un IMC ≥ 40, une coronaropathie, un cancer évolutif, la présence d’hypoxémie PaO2/FIO2<100, une hépatopathie avec Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) Score hépatique de 2, une néphropathie avec SOFA rénal de 4 à l’admission de soins intensifs. (13)
– Des outils de stratification clinique : plusieurs scores étudiés :
– NEWS : résultat similaire au NEWS2, ne tient pas compte des maladies respiratoires hypercapniques, non validé par l’OMS, le NICE et le RCP. (14)
– NEWS-C : modifié avec l’âge, n’est pas plus performant que le NEWS. (15,16)
– NEWS2 : possède de bonnes performances pour prédire l’admission en réanimation/soins intensifs ou la mortalité à 24h (14) ou l’admission en soins intensifs à 48 heures et 7 jours. (16)
– SOFA Score : précision médiocre du SOFA pour prédire la mortalité chez les patients 48h avant l’intubation pour la pneumonie à COVID-19. (17)
– qSOFA : score avec la précision globale la plus faible. (16)
– qCSI : développé pour la COVID-19 avec uniquement 3 variables (Fréquence respiratoire, Saturation, Oxygénothérapie), il est adapté au tri et au lit du malade en médecine d’urgence. (18)
– CURB 65 : sa mauvaise sensibilité n’identifie pas en toute sécurité les patients qui pourraient être pris en charge comme ambulatoires (20% des patients classés peu sévères ont vu leur état s’aggraver et ont fini en réanimation). Le taux d’urée rend impossible son utilisation à l’accueil des urgences. (19)
– REMS : meilleure que le NEWS pour déterminer la mortalité à 7j, moins performant pour l’admission en réanimation à 7j et 48h, non recommandé par les instances. (16)
– ISARIC 4C : complexe d’usage à l’accueil au tri des urgences, du fait de la nécessité de la CRP et de l’urée. Cependant il reste très performant pour prédire la mortalité. (20)
– Une stratification radiologique : L’extension des lésions scannographique doit être précisée car elle est corrélée à la sévérité clinique de la maladie et au pronostic (9). La société européenne d’imagerie thoracique recommande une évaluation visuelle de l’étendue avec une utilisation de l’échelle suivante (0 : aucune ; <10% mineure ; 10-25% : modérée ; 25-50% : étendue ; 50-75% : sévère ; > 75% : critique). (21) Selon l’étude de Ruch et al, l’atteinte pulmonaire > 50% était significativement associée en analyse multivariée à une maladie grave précoce (rapport de cotes 2,35 IC95% [1,24 – 4,46]; p <0, 01). L’analyse de survie a montré une survie sans événement à 30 jours significativement réduite chez les patients présentant une atteinte pulmonaire de 26 à 50 % et > 50 % (p < 0,001). (22) Une injection de produit de contraste doit être réalisée en cas d’aggravation de l’état respiratoire, de discordance entre des lésions parenchymateuses pulmonaires absentes voire minimes et un tableau clinique sévère compatible avec une EP (8,9). Un taux de D-dimères très élevé à l’admission (>5000) peut justifier d’un angioscanner d’emblée (23). Les scores de NEWS2 et qCSI de même que le score scannographique recommandé par la SFR ont de bonnes performances pour prédire une admission en réanimation ou le décès. Une étude a comparé les aires sous courbes du score NEWS2 modifié à un score scannographique semi quantitatif. Elle ne montrait pas de différence significative entre les deux méthodes pour identifier les patients à risque de forme sévère. Cependant ce n’était pas l’objectif principal de l’étude. (24) Les scores de gravité scannographique sont corrélés aux marqueurs inflammatoires, à la durée de séjour, et au niveau d’oxygéno-requérance avec R=0,53 selon une corrélation de Pearson. (25) L’objectif principal de cette étude est de quantifier la corrélation entre les scores de gravité cliniques et scannographiques des patients atteints par le SARS-CoV-2. Les objectifs secondaires sont l’identification d’une corrélation entre les scores de gravité cliniques et scannographiques sur des sous-groupes de patients “graves” et “non graves”, et en fonction du délai de début des symptômes.
Caractéristiques scannographiques
Concernant les prescriptions d’imagerie, 95,8% (n=158) des patients ont bénéficié d’une imagerie aux urgences, celle-ci ont été réalisées avec un délai moyen de 4,7 heures après leur admission. Concernant les 5 patients ayant bénéficié d’une imagerie aux urgences et en hospitalisation, il s’agissait aux urgences de l’acquisition de radiographie thoracique, puis d’un scanner durant l’hospitalisation avec un délai moyen d’acquisition par rapport à l’admission aux urgences de 23,6 heures. Seuls 6 patients n’ont pas bénéficié d’une imagerie aux urgences, puis ont bénéficié d’un scanner pendant l’hospitalisation avec le même délai moyen de 23,6 heures. Un patient n’a pas été codé comme ayant eu un scanner COVID-19 ni aux urgences, ni pendant l’hospitalisation. Ce patient s’est présenté aux urgences après avoir eu une scanner COVID-19 au CH de Bois-Guillaume 1 heure auparavant. Par ailleurs 153 patients ont pu bénéficier d’un scanner COVID-19 aux urgences, 11 patients ont pu bénéficier d’un scanner COVID-19 à l’issue de leur passage aux urgences dans les moins de 48h. 165 patients COVID-19 positifs ont bénéficié d’un scanner thoracique. Parmi eux 8 patients n’avaient aucun signe de COVID-19, 40 patients avaient une atteinte minime, 69 avaient une atteinte modérée, 32 avaient une atteinte étendue, 14 avaient une atteinte sévère, et 2 avaient une atteinte critique. Seuls 48 patients ont été considérés comme “graves, étendue > 25%” selon le scanner (32 étendues, 14 sévères et 2 critiques), parmi eux 29 appartenaient au groupe “graves, passage en réanimation ou décès”. Seuls 25,5% (n=42) des patients avaient un diagnostic différentiel ou associé au scanner. Au premier rang, les pneumopathies infectieuses 9,1% (n=15) puis à part équivalente les décompensations cardiaques, les épanchements pleuraux et l’emphysème.
Comparaison des caractéristiques des patients graves et non graves
Ont été considérés comme “graves” les patients ayant subi un événement “décès” ou “admission en réanimation” durant leur séjour. Il n’a pas été montré de différence significative entre les 2 groupes concernant les facteurs de risque cardio-vasculaire, ni concernant les antécédents. Il n’a pas été montré de différence significative concernant le début des symptômes même si les patients graves se sont globalement présentés plus précocement aux urgences que les patients non graves (5,5 vs 7,0 jours en moyenne). Nous notons des différences significatives sur les variables de nos scores qCSI et NEWS2, notamment dans le groupe “graves” :
– La température est plus élevée.
– La saturation pulsée en oxygène est plus basse.
– En cas d’oxygéno-dépendance, le débit d’oxygène administré est plus important.
– La fréquence respiratoire est plus importante.
– Le score de Glasgow est plus altéré.
Cependant quelque soit le groupe, la diminution du débit d’oxygène administré entre l’entrée et la sortie des urgences varie dans le même sens que dans la population globale. L’oxygénothérapie dans le groupe “non graves” à l’entrée est de 4,4 L/min et à la sortie de 2,0 L/min. L’oxygénothérapie dans le groupe “graves” est à l’entrée de 7,8 L/min contre 6,0 L/min à la sortie. Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre le délai d’acquisition du scanner par rapport à l’admission aux urgences entre les 2 groupes. Cependant, les patients “graves” ont bénéficié d’un scanner plus rapidement : 4,3h vs 5,7h pour le groupe “non graves”. Il n’est pas retrouvé de différence significative entre ces 2 groupes pour la prescription d’injection de produit de contraste iodé, comme pour la présence d’embolie pulmonaire ou pour les autres diagnostics différentiels scannographiques. L’étendue de l’atteinte parenchymateuse est significativement supérieure dans le groupe “graves” par rapport au groupe “non graves”.
DISCUSSION
Il existe une corrélation positive de faible intensité entre le score d’atteinte parenchymateuse recommandé par la SFR et les scores d’évaluation de la gravité clinique que sont le NEWS2 et le qCSI avec r= 0,48 (IC 95% 0,35-0,54) et r= 0,39 (IC95% 0,25 – 0,51) respectivement après imputations multiples. Les limites les plus importantes de notre étude sont liées aux caractère rétrospectif et monocentrique attribuant un faible niveau de preuves, et limitant la généralisation de nos résultats aux autres centres. Ce travail se concentre exclusivement sur la période du 2 mars au 30 juin 2020 correspondant à la première vague du SARS-CoV-2 et à la souche originelle du virus. Cependant quel que soit le variant, les éléments d’évaluation de la gravité du SARS-CoV-2 restent les mêmes. (34) De plus les résultats correspondant aux caractéristiques de notre population sont difficilement généralisables aux vagues d’épidémies actuelles grâce à l’avancée de la vaccination chez une majeure partie de la population et aux spécificités épidémiologiques des différents variants, notamment plus contagieux pour le Delta et l’Omicron, plus sévère pour le Delta et moins sévères pour l’Omicron. (35) Notre échantillon est représentatif des patients COVID-19 positifs se présentant aux urgences avec des critères nécessitant la réalisation d’un scanner dans les 48h suivant l’admission. Ce critère pourrait potentiellement induire un biais dans l’évaluation de la corrélation car les patients SARS-CoV-2 positifs sont connus pour s’aggraver rapidement. C’est ce qui est décrit dans l’étude de Pan et al, qui sépare l’évolution scannographique en 4 phases (J0 à J4, J5 à J8, J9 à J13, ≥ J14) (36). Cependant on note sur l’ensemble de la population un délai moyen d’acquisition du scanner thoracique à 5,3 heures, et uniquement 6% (n=10) des patients ont eu un scanner au-delà de 12h. Il est peu probable que les lésions scannographiques évoluent de façon significative dans ce délai. De plus ce critère d’acquisition du scanner suivant l’admission dans les 24 à 48h a été repris conformément à l’échelle de gravité du CDC (3) Notre échantillon comporte un effectif limité notamment pour les analyses en sous-groupes. Aussi, nous noterons que l’on ne retrouve pas les facteurs de risques de formes sévères de façon significative, potentiellement du fait d’un manque de puissance ou d’une contamination inter groupe, des sujets non graves vers les sujets graves. Le caractère rétrospectif implique un biais de suivi, avec une absence de données sur le statut vital des patients ayant eu un retour à domicile 8,5% (n=14). Cependant ceux-ci étaient atteints de formes bénignes ou modérées et donc moins à risque de décès au moment de l’évaluation. Nous avons décidé contrairement à d’autres études d’attribuer la qualité “grave” aux patients ayant eu un passage en réanimation ou un décès durant le séjour. Cette méthodologie est discutable et pourrait induire un biais de classement car certains patients ont été admis plus facilement en réanimation durant la première vague que lors des suivantes. Ceci s’explique par le plan blanc, ayant permis d’avoir un nombre de place en réanimation plus conséquent et par la nouveauté de la pathologie et l’absence de connaissances et d’expérience des cliniciens la concernant. Le caractère rétrospectif de l’étude implique un biais de mémorisation avec un manque de données concernant l’oxygénothérapie, la fréquence respiratoire et le score de Glasgow. Celui-ci induit un biais de mesure des scores cliniques que nous avons utilisés. La validité interne de l’étude a pu être affecté par le manque de donnée à l’IOA créant un biais de mesure, par des classes trop larges d’évaluation de l’atteinte parenchymateuse (limitant la possibilité d’une analyse en variable quantitative), et par une potentielle contamination inter-groupe La méthodologie de recueil a été élaborée, testée et réajustée au préalable par les 3 investigateurs utilisant la base de données commune. Le risque de biais de sélection a été limité par l’inclusion systématique et exhaustive des patients SARS-CoV-2 identifiés positifs aux urgences avec l’acquisition d’un scanner. Nous avons anticipé le risque de biais de mémorisation en sélectionnant des données dont le recueil est censé être systématique aux urgences, comme c’est le recueil des constantes vitales à l’accueil ou l’étendue de l’atteinte parenchymateuse dont la sévérité est notifiée sur les comptes rendus standardisés de la société française de radiologie. Nous avons essayé de garantir au mieux la validité externe, en travaillant l’étude en vie réelle. Pour ces raisons il a été décidé de ne pas exclure les patients n’ayant pas un jeu de constantes complet, car c’est un biais fréquent lors de la prise des constantes par l’IOA notamment concernant la fréquence respiratoire ou l’oxygénothérapie. (37) Nous avons essayé de limiter le biais de manque de données en utilisant, avec le service de biostatistique, une méthode de gestion des données manquantes avec réalisation d’une imputation simple sur l’oxygénothérapie et une imputation multiple sur la fréquence respiratoire et le Glasgow. D’autres méthodes d’attribution de la gravité auraient pu être discutées notamment selon l’échelle de gravité de la CDC. Cependant nous avons jugé qu’utiliser une approche pragmatique et clinique du quotidien permettrait d’avoir une meilleure validité externe. L’idée est d’anticiper l’aggravation de l’état des patients qui passeront en réanimation au cours de leur séjour afin de leur apporter une surveillance plus accrue. A noter que parmi les 25 patients admis en réanimation après hospitalisation conventionnelle, seuls 8 patients ont été admis après 3 jours ou plus d’hospitalisation,13 patients ont été admis dans les 24-36 heures suivant leur passage aux urgences et 2 dans la demi-journée suivant le passage aux urgences. Cela témoigne de la difficulté pour les urgentistes d’identifier les patients à fort risque d’aggravation. Cependant, ces résultats sont à pondérer du fait qu’il s’agissait de la première vague et que les urgentistes n’avaient que peu d’expertise clinique sur ce type de patient. De plus cela est concordant avec le pic d’aggravation des patients COVID-19 positif autour de J7 puisque les patients “graves” se sont présentés aux urgences en moyenne à 5,5 jours après le début des symptômes. Il n’est pas étonnant que ceux-ci s’aggravent rapidement dans les 48h suivantes. Dans notre étude, il n’est pas retrouvé de différence significative de facteur de risque cardio vasculaire ou de facteur de risque de forme sévère entre les groupes “graves” et “non graves”. Ceci pourrait s’expliquer par une contamination du groupe “graves” par le groupe “non graves”, ou par un défaut de puissance de notre étude. L’évaluation des différentes constantes entre les groupes “graves” et “non graves” a permis de retrouver sans surprise que les éléments respiratoires tels que l’oxygénothérapie, la SpO2, et la fréquence respiratoire étaient altérés de façon significative dans le groupe “graves”. Dans notre étude les autres constantes significativement associées au groupe “graves” sont une élévation de la température et une diminution du score de Glasgow. Pour le score de Glasgow, c’est une donnée qui est concordante avec l’étude de Myrstad et al (26), pour la température nos données sont cohérentes avec l’étude de l’EPI-score (38); cependant ces résultats ne sont pas systématiquement retrouvés. Il est probable qu’une étude de plus forte puissance ou une méta-analyse soit nécessaire pour confirmer ou infirmer ces résultats. Les performances intrinsèques de nos scores NEWS2 et qCSI sont inférieures à celles retrouvées dans la littérature. Cela peut s’expliquer par 2 éléments, soit par l’admission en réanimation de patients moins graves qu’à l’accoutumée, soit par la méthodologie de notre étude, avec la volonté d’étudier les scores en situations de vie réelle (données manquantes concernant notamment les critères les plus importants, fréquence respiratoire et oxygénothérapie). La sensibilité de nos scores cliniques est insuffisante pour correctement identifier les patients à risque de se dégrader cliniquement, cela vient supporter l’utilisation du scanner en support pour l’évaluation de la gravité de nos patients. C’est ce que montre l’utilisation combinée d’un NEWS2 6 ≥ ou scanner d’étendue > 25% pour identifier les patients graves. La sensibilité de ce score combiné est de 79,1%, la spécificité de 65,0%, la VPP de 48,1% et la VPN de 88,37%. De même un score combiné qCSI >3 ou scanner d’étendue > 25% pour identifier les patients “graves” possède une sensibilité de 77,1%, une spécificité de 66,7%, une VPP de 48,7% et une VPN de 87,6%. Par conséquent un scanner de faible étendue associé à un score négatif permet d’écarter avec une forte certitude la possibilité d’un passage en réanimation ou un décès durant le séjour. Des différences de performances concernant le diagnostic de gravité scannographique ont été mises en évidence dans notre étude par rapport à la littérature. Celle-ci peut être liée à la méthodologie utilisée avec une évaluation de l’atteinte parenchymateuse sans radiologue référent ni méthodologies d’interprétations imposées, ou encore une fois à une contamination du groupe “grave”. Le délai moyen d’acquisition d’imagerie était de 5,3 heures lors de cette période. Il n’est pas retrouvé de différence significative concernant les diagnostics associés au scanner entre les groupes “graves” et “non graves”. Il n’est pas retrouvé significativement plus d’EP dans le groupe “graves” par rapport au groupe “non graves”. Dans la littérature, il existe une association radio-clinique significative, les atteintes pulmonaires diffuses sont plus fréquemment observées dans les formes sévères et critiques. (39,40) De plus l’étendue des lésions est significativement plus importante chez les patients nécessitant des soins intensifs par rapport aux patients en hospitalisation conventionnelle. L’intensité de la corrélation clinique obtenue dans notre étude est faible (R = 0,48 pour le score de NEWS2, R = 0,39 pour le qCSI en imputation multiple, et R = 0,55 pour l’oxygénothérapie en imputation simple). Ces résultats concordent avec les données retrouvées dans la littérature, à savoir R= 0,529 dans l’étude de Saeed et al pour une corrélation entre l’oxygénothérapie et la gravité scannographique. (25) La disposition éparse des points sur le scatter plot, témoigne d’une faible reproductibilité d’un patient à l’autre, et d’une faible corrélation radio-clinique L’oxygénothérapie (à l’accueil ou non) montre une corrélation toute aussi satisfaisante que des scores d’évaluation multiparamétrique comme le NEWS2 ou le qCSI. (25) De plus, nous avons réalisé une analyse de corrélation en variables catégorielles binomiales (NEWS2 ≥ 6, scanner > 25%) afin de se rapprocher d’une pratique clinique avec une positivité du score de NEWS2 et du scanner selon un cut-off donné. La corrélation retrouvée est alors d’intensité plus faible. Il n’existe pas de lien entre le score NEWS2 et l’étendue de l’atteinte parenchymateuse au scanner dans le sous-groupe des patients graves. La corrélation est d’intensité moyenne chez les patients non graves pour le score de NEWS2. Concernant le score qCSI, la corrélation dans le groupe “graves” est forte (au seuil limite) et légèrement meilleure que dans le groupe non grave (modérée). Dans nos sous-groupes, la corrélation radio clinique semble être plus importante à la phase précoce qu’à la phase tardive. Cependant l’ensemble des corrélations radio-cliniques effectuées sur les sous-groupes souffrent d’un manque de puissance certain au vu de nos effectifs limités (n=42). Comme expliqué précédemment, les résultats de notre étude sont impactés par le manque de données, principalement sur nos variables d’intérêts à savoir l’oxygénothérapie et la fréquence respiratoire. Malgré la mise en place d’une gestion des données manquantes, il n’est mis en évidence qu’une corrélation faible entre nos scores cliniques et l’étendue de l’atteinte parenchymateuse. Cependant ce manque de données concernant ces constantes à l’accueil des urgences a été rapporté par de nombreux centres. C’est pour cette raison qu’il n’a pas été décidé d’exclure ces patients afin de se rapprocher des conditions réelles d’exercice. De plus, nos résultats sont peu généralisables du fait d’une possible contamination du groupe “graves” pas le groupe “non-graves”. Les performances de nos scores cliniques pris isolément dans cette population ne peuvent être utilisées pour s’abstenir d’un scanner compte tenu de leur valeur prédictive négative. Le qCSI comme le NEWS2 possèdent une VPN respectivement de 83,8% et de 78,6%, formulé autrement, la négativité de ces scores permet d’infirmer une admission en réanimation ou un décès dans 80% des cas. Cependant au vu de notre critère d’évaluation, cette valeur n’est pas acceptable. De plus la sensibilité isolée de nos scores, comme du scanner pris isolément reste trop faible pour identifier les patients dit “graves”. L’utilisation d’un score combiné permet d’obtenir des performances plus intéressantes avec une VPN autour de 88% et une sensibilité autour de 78%. Par conséquent un scanner de faible étendue associé à un score négatif permet d’infirmer une admission en réanimation ou un décès dans 88% des cas durant le séjour. Comme pour les scores isolés, les valeurs de sensibilités de nos scores combinés sont trop faibles pour identifier avec exactitude les malades “graves”. La survenue de la pandémie à COVID-19 a montré la nécessité pour les hôpitaux de mieux anticiper les risques sanitaires quel que soit leurs origines. Cependant chaque crise ayant des besoins spécifiques, seules les grandes lignes permettant une prise en charge des urgences vitales, une réorganisation intra et inter-hospitalière ainsi qu’une protection du personnel vis-à-vis des risques sanitaires peuvent être anticipés tels que décrit dans les différents plans. Cependant cette crise a révélé une insuffisance de personnel de réanimation nécessaire au bon déroulement de la crise, ainsi qu’une insuffisance de matériel plus global (scanner, EPI, réactifs, médicaments d’anesthésie). L’idée de tri des patients en situation sanitaire exceptionnelle est nécessaire à la fois pour limiter la surcharge des structures d’urgences, mais aussi pour avoir un usage raisonné des moyens humains et matériels. Dans un contexte pandémique, les scores de tris permettent d’identifier les malades à risque d’aggravation rapide, Ils servent aussi à identifier les patients se présentant aux urgences sans nécessité d’y avoir recours, afin de ne pas surcharger ces structures et les réorienter. Le score SOARS (41), (SpO2, Obésité, Âge, Fréquence respiratoire, antécédent d’accident vasculaire cérébral) a été validé dans deux cohortes externes, sa précision était plus élevée chez les patients atteints d’une maladie plus bénigne (SOARS 0-1). La prédiction d’une issue non fatale dans ce groupe s’accompagnait d’un score de sensibilité élevé (99,2 %) et d’une bonne valeur prédictive négative (95,9 %). Malheureusement le critère de jugement sur la mortalité semble ici inadapté pour un outil de tri préhospitalier ou pour permettre la sortie en sécurité d’un patient COVID-19 positif tout venant. Cependant on peut également s’appuyer sur les recommandations de prise en charge ambulatoire de la HAS. (42) En l’absence de critère permettant une sortie en sécurité, dès le tri aux urgences, des patients SARS-CoV-2 positifs avec atteinte modérée, il reste nécessaire de réaliser une période de surveillance aux urgences ou une évaluation multimodale clinique, biologique et scannographique afin de statuer sur l’orientation du patient.
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Table des matières
INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODE
RÉSULTATS
1. Résultat principal de l’étude
2. Flow chart et caractéristiques de la population
a. Flow-chart
b. Caractéristiques démographiques
c. Caractéristiques cliniques
d. Caractéristiques scannographiques
e. Comparaison des caractéristiques des patients “graves” et “non graves”
3. Les scores cliniques NEWS2 et qCSI
4. Performance des outils d’évaluation de gravité dans notre étude
5. Etude de corrélation entre la clinique et le scanner en variable continue
a. Corrélation entre les variables et le scanner après imputation simple
b. Corrélation entre les scores et le scanner après imputation simple
c. Corrélation entre les scores et le scanner après imputation multiple
6. Corrélation entre les scores et le scanner dans les sous groupes
a. Corrélation selon les phases de la pathologie
b. Corrélation selon la gravité de la pathologie
i. Corrélation sur l’ensemble de la population
ii. Corrélation selon la gravité à l’issue du séjour hospitalier
iii. Corrélation selon la gravité à l’issue des urgences
DISCUSSION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX
RESUME
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