Étude comparative entre les femmes nées en France et les femmes migrantes concernant les morbidités maternelle et périnatale

INTRODUCTION

La collaboration ROAM (Reproductive Outcomes and Migration Collaboration) et Européristat recommande d’utiliser le pays de naissance pour définir un immigré (1). Selon l’Institut National de la Statistique et des Etudes Economiques (INSEE), la France comptait 5,9 millions d’immigrés en 2014 (2). L’Europe connaît depuisplusieurs années une crise migratoire et humanitaire. S’il y a toujours eu des flux migratoires, ceux observés récemment sont quantitativement plus importants. De 2004 à 2009, les entrées en France sont restées relativement stables (3) avant d’augmenter entre 2009 et 2015 (4), essentiellement en raison de l’afflux d’Européens (3). Un quart des immigrés entrés en France en 2015 sont nés dans un des pays de l’Union Européenne (5).
Parmi ces migrants, une grande proportion de femmes sont enceintes. Selon le rapport de l’enquête nationale périnatale de 2016, 18,6 % des femmes ayant accouché en France étaient nées hors de France et les principaux pays d’origine étaient les pays d’Afrique et principalement ceux d’Afrique du Nord, ainsi que ceux d’Europe. Parmi les femmes nées à l’étranger et résidant en France au moment de la naissance de l’enfant, la part de celles arrivées en France dans l’année précédant leur accouchement a augmenté entre 2010 et 2016, passant de 9,3 % à 11,5 % (6).
L’étude de Veïsse et al. en 2017, s’appuyant sur le comité pour la santé des exilés, a mesuré et caractérisé chez 16 095 personnes les violences subies par les migrants/exilés, leurs conditions de vulnérabilité sociale et les troubles psychiques graves dont ils sont atteints. Les femmes exilées sont plus souvent atteintes que les hommes de psycho-traumatismes, de maladies cardiovasculaires, de diabète, d’infections chroniques par les virus de l’hépatite B, de l’immunodéficience humaine et de l’hépatite C. Dans ce contexte, la grossesse et la période néonatale constituent des phases particulièrement à risques. La moitié des femmes ont subi des violences, et un quart d’entre elles sont enceintes à la suite d’un viol. Près des deux tiers ne reçoivent aucun soutien de la part du père de l’enfant et la même proportion n’ont aucune famille.
Une femme sur cinq a été sans abri au cours du suivi de sa grossesse. Ajouté à cela, un quart de ces migrantes ne peut aisément communiquer ne parlant ni français ni anglais. La moitié d’entre elles souffre d’un retard de suivi de grossesse et n’a pas pratiqué l’échographie de dépistage du premier trimestre (7,8).

MATERIELS ET METHODES

Il s’agissait d’une étude rétrospective, observationnelle, unicentrique réalisée dans une maternité universitaire de type III. Toutes les femmes ayant accouché en 2008 ou 2014 ont été identifiées et incluses. Nous avons choisi deux années distantes de 6 ans afin d’évaluer l’augmentation significative du nombre de patientes née s à l’étranger et accouchant dans cette maternité , et les modifications des profils de migration. Les deux seuls critères d’exclusion étaient un terme d’accouchement inférieur strictement à 22 semaines d’aménorrhée (SA) et les grossesses gémellaires.
Devant le faible effectif de cette dernière sous-population et afin de pouvoir comparer les résultats aux études de la littérature, nous avons décidé de limiter l’analyse aux femmes avec une grossesse monofœtale.
L’échantillon correspondait à toutes les femmes quel que soit leur lieu de naissance. Nous avons opté pour le pays de naissance des femmes comme indicateur de leur statut migratoire car il reflète davantage le statut de migrante (1). Les pays de naissance ont été regroupés en 5 catégories comme dans la littérature (10,13,18,26) : France, Europe (hors France), Afrique du Nord, Afrique sub-saharienne et «Autres».
Les variables ont ensuite été sélectionnées en lien avec notre objectif principal.
Il s’agissait :
– Des caractéristiques préexistantes à la grossesse : l’âge, la catégorie socio-professionnelle de la mère en 5 classes (artisans ou commerçants ou chefs d’entreprise, cadres ou professions intellectuelles supérieures, professions intermédiaires, employés, travailleurs manuels ou sans emploi), la couverture sociale en 5 catégories (sécurité sociale, aide médicale d’état (AME), couverture maladie universelle (CMU), CMU complémentaire ou aucune), la situation maritale, le
tabagisme, l’indice de masse corporelle (IMC), les antécédents médicaux notables en dehors de la grossesse (l’hypertension artérielle, le diabète préexistant, la présence de pathologies rénales, de maladies auto-immunes et de myomes), les antécédents obstétricaux (parité, utérus cicatriciel en cas de multiparité, antécédent personnel d’hémorragie du post-partum ou de diabète gestationnel ou de pathologies hypertensives lors d’une grossesse antérieure),
– Du déroulement de la grossesse : les complications maternelles (prééclampsie sévère (PAS ≥ 160 mm Hg, ou PAD ≥ 110 mm Hg, ou une oligurie < 500 ml/24 heures, ou une créatininémie > 135 μmol/l, ou une protéinurie > 3 g/24 heures, ou un œdème aigu du poumon, ou une douleur en barre épigastrique persistante, ou un HELLP syndrome ou des signes neurologiques persistants (troubles visuels, céphalées, réflexes ostéo-tendineux vifs et polycinétiques, convulsions), ou un hématome rétroplacentaire) ou non (29), éclampsie, HELLP syndrome, hématome rétroplacentaire, placenta prævia, rupture utérine, hémorragie sévère du post-partum (pertes sanguines ≥ 1000 mL) ou non (30), diabète gestationnel, cholestase gravidique, infections du post-partum) et les complications fœtales (retard de croissance intra-utérin inférieur au 10 ième percentile et inférieur au 3 ième percentile, macrosomie, mort fœtale in utero),
– Des caractéristiques de l’accouchement et du post-partum : le terme (SA) à l’accouchement, la présentation, le type de travail en 3 classes (déclenchement du travail, césarienne en urgence avant travail ou travail spontané), le mode d’accouchement en 4 classes (voie basse spontanée, voie basse avec extraction instrumentale, césarienne avant travail, césarienne en cours de travail), le poids de naissance, le coefficient d’Apgar à 5 minutes et le pH à la naissance.
Les informations ont été recueillies à partir de la base informatique médicale et administrative du centre hospitalier universitaire (CHU). Il ne nous a pas été possible d’obtenir la régularité du suivi anténatal à l’aide de notre base de données informatique.
Nous avons comparé dans un premier temps les femmes nées en France à celles nées à l’étranger concernant les caractéristiques préexistantes à la grossesse et ce pour l’année 2008, puis pour l’année 2014. Dans un second temps, pour les mêmes périodes d’étude, nous avons comparé le déroulement des grossesses et les caractéristiques de l’accouchement et de la délivrance au sein des deux souspopulations définies précédemment. Enfin, nous avons comparé les femmes nées à l’étranger entre 2008 et 2014 afin de voir si la modification du profil de migration était associée à une modification du type de complications maternelles et périnatales.
Un avis favorable auprès du comité de protection des personnes Nord-Ouest III a été obtenu le 28 septembre 2016 (Référence : A16-D43-VOL.29).
L’analyse statistique a été menée par l’unité de biostatistique et de recherche clinique du CHU. Le seuil de significativité a été fixé à 0,05. Les variables qualitatives ont été exprimées en pourcentage, les variables quantitatives par leur moyenne et leur écart-type. Les tests statistiques utilisés ont été l’analyse de la variance (ANOVA et test post-hoc de Bonferroni) pour les variables quantitatives après vérification de l’hypothèse d’égalité des variances (test de Levene), et le test du Chi² (ou le test exact de Fisher si nécessaire) pour les variables qualitatives. Les régressions logistiques multivariées ont été réalisées selon une procédure pas à pas descendante par rapport au mode d’accouchement et aux complications maternelles. Les analyses ont été réalisées avec le logiciel IBM®-SPSS® 22.0.

RESULTATS

Les caractéristiques des femmes ayant accouché en 2008 et en 2014 sont décrites respectivement dans les tableaux 1 et 2.
Plus spécifiquement en comparant les femmes nées en France à celles nées en Afrique sub-saharienne en 2008, on a remarqué que celles nées en Afrique subsaharienne étaient significativement plus « sans emploi » (p = 0,001), sans couverture sociale (p = 0,03), sous CMU (p = 0,01), sous AME (p < 0,001) donc probablement plus souvent en situation irrégulière. Elles avaient également un IMC plus élevé (p < 0,001), une parité plus élevée (p < 0,001) et avaient plus d’antécédent de myomes (p < 0,001) et de diabète préexistant (p = 0,03). Celles nées en Afrique du Nord étaient significativement plus âgées (p = 0,007), « sans emploi » (p < 0,001), sous AME (p < 0,001). Elles avaient une parité plus élevée (p = 0,002), plus d’antécédent de diabète gestationnel (p = 0,01) et étaient plus souvent multipares avec un utérus cicatriciel (p = 0,08) (Tableau 1).
En 2014, on a noté que les femmes nées en Afrique sub-saharienne étaient significativement plus « sans emploi » (p = 0,001), sous CMU – complémentaire (p < 0,001) et sous AME (p < 0,001) par rapport à celles nées en France. Elles avaient également un IMC plus élevé (p < 0,001), une parité plus élevée (p = 0,01), étaient moins souvent primipare (p = 0,02), avaient plus d’antécédent de myomes (p < 0,001) et d’antécédent personnel de pathologie hypertensive gravidique (p = 0,006). Celles nées en Afrique du Nord étaient significativement plus âgées (p = 0,005), « sans emploi » (p < 0,001), sans couverture sociale (p = 0,007), sous CMU – complémentaire (p = 0,001), sous AME (p < 0,001) et avaient une parité plus élevée (p = 0,004) (Tableau 2). Les femmes migrantes étaient significativement moins dépendantes au tabac que les femmes nées en France (p < 0,001) que ce soit en 2008 et en 2014 (Tableaux 1 et 2).

DISCUSSION

Synthèse des principaux résultats

Objectif principal : comparaison françaises et migrantes

Par rapport aux femmes nées en France, les femmes migrantes étaient plus précaires avec plus de patientes « sans emploi » et sans couverture sociale ou sous AME en 2008 et en 2014. Elles avaient également un IMC plus élevé, plus de myomes, une parité plus élevée, plus d’antécédent de diabète gestationnel en 2008, plus de diabète préexistant en 2008 et plus d’antécédent de pathologie hypertensivegravidique en 2014.
En 2008, nous avons retrouvé deux fois plus d’hémorragies sévères du postpartum dans le sous groupe des femmes nées en Afrique sub-saharienne ainsi qu’une augmentation significative du nombre de diabète gestationnel chez les femmes nées à l’étranger, notamment dans le sous-groupe des femmes nées en Afrique du Nord.
Nous avons observé une diminution significative du nombre de travails spontanés et de voies basses spontanées avec une augmentation significative des césariennes en urgence avant et en cours de travail chez les femmes nées à l’étranger pour les années 2008 et 2014, notamment chez celles nées en Afrique subsaharienne.
o Objectifs secondaires : évolution migrantes entre 2008 et 2014 :
En comparant les effectifs de femmes nées à l’étranger en 2008 et en 2014, nous avons constaté une augmentation de leur proportion qui passait de 9 à 12,8 %.
En six ans, une modification importante du profil de migration est survenue avec des femmes plus âgées d’une année en moyenne et plus de femmes nées en Afrique sub saharienne (+ 5 %) et en Europe (+ 3 %) contre une diminution de femmes nées en Afrique du Nord (- 3,5 %). La situation sociale de ces femmes s’est aggravée avec plus de femmes sous CMU – Complémentaire et sous AME, donc probablement plus en situation irrégulière. Leur santé s’est également dégradée avec une augmentation de l’IMC et des antécédents de pathologies hypertensives gravidique s.
Conjointement à l’augmentation significative de l’IMC, nous avons constaté une augmentation significative du nombre de diabètes gestationnels chez les femmes nées à l’étranger entre 2008 et 2014, alors que l’on notait une diminution significative des macrosomes. Nous avons retrouvé deux fois plus d’hémorragies sévères du postpartum, notamment dans le sous-groupe des femmes nées en Afrique sub-saharienne.
Sur le plan néonatal, les poids de naissance des nouveau-nés des femmes nées en Afrique sub-saharienne et en Afrique du Nord ont augmenté.
Nous avons observé une augmentation significative du nombre de voies basses spontanées avec moins d’extractions instrumentales.

Limites et biais

Validité interne

Cette étude est soumise à de multiples biais. Il s’agit d’une étude rétrospective avec le risque de biais d’information car les données sont recueillies à partir des bases informatiques médicale du service et administrative du CHU. Il est également possible qu’il y ait plus de données manquantes dans les dossiers des femmes nées à l’étranger par rapport à celles nées en France dû à la barrière linguistique et au suivi plus irrégulier pouvant engendrer une sous-identification des variables et des erreurs dans la saisie des données. Toutefois, le recueil est exhaustif car nous avons pris en compte l’ensemble des accouchements de 2008 et de 2014 ce qui exclut le risque de biais de sélection. Une autre limite est celle du délai entre les deux années sélectionnées. En six ans, il est possible qu’il y ait eu d’importants changements de pratiques, occasionnant de potentielles modifications dans le diagnostic et surtout la prise en charge de certaines pathologies.
Le faible nombre de patientes nées à l’étranger (8,9 % en 2008 et 12,8 % en 2014) peut engendrer un manque de puissance statistique avec une augmentation du risque β. On accroît ainsi la probabilité de ne pas détecter une différence à partir de l’échantillon alors qu’elle existerait dans la population. Cela pourrait expliquer l’absence de différence significative dans les taux de prééclampsie et pour la morbidité périnatale entre les patientes nées en France et celles nées en Afrique subsaharienne, pourtant rapportée dans la littérature (12, 17–18).
L’appariement sur les facteurs de confusion potentiels n’aurait pas été possible à réaliser car ces facteurs ne sont pas connus dans cette étude. De plus, l’hétérogénéité des groupes selon le pays de naissance aurait rendu cette procédure impossible.
Sur le plan statistique, on peut remettre en question les différences significatives de chaque test. En effet, plus le nombre de tests statistiques envisagés augmente (notion de multiplicité des tests statistiques), plus le risque est grand de trouver une différence significative à tort (augmentation du risque α) et l’interprétation causale sujette à caution (31). Toutefois, malgré la multiplicité des tests, on peut supposer que les résultats très significatifs (< 0,001) le sont en dépit de l’augmentation du risque α.

Validité externe

Nos résultats sont difficilement extrapolables à la population de France métropolitaine rendant difficile la comparaison aux études sur le même sujet. Nos taux de femmes nées à l’étranger et accouchant en 2008 et en 2014 étaient très inférieurs à celui du rapport de l’enquête nationale périnatale de 2016 (18,6 %), taux moyen en France, mais variant largement selon la maternité (6). De plus, les caractéristiques des femmes nées à l’étranger sont très hétérogènes avec des pays de naissance différents, des conditions de migration et une durée de résidence variables, des niveaux d’éducation variables, et plus ou moins de barrières linguistiques. Pour cette raison, il est difficile de comprendre les mécanismes des inégalités sociales de santé liées à la catégorie migrant.
Les définitions de ce statut migratoire diffèrent selon les études. La nationalité, le pays de naissance, la « race » ou l’ethnicité, ou la durée de résidence dans le pays étudié ont été considérés. Bien que la nationalité permette d’isoler un sous-groupe de femmes arrivées plus récemment et donc plus vulnérables, les études prennent plutôt en compte le pays de naissance car il reflète davantage le statut de migrante. La collaboration ROAM et Européristat recommande d’utiliser le pays de naissance pour définir un immigré (1). Dans tous les cas, les conclusions tirées sont en lien direct avec l’histoire de l’immigration propre à chaque pays, avec des résultats non généralisables à une autre région du monde.

Discussion des résultats

Comparaison françaises et migrantes

Concernant le diabète gestationnel, on peut s’interroger sur l’absence de différence significative entre les femmes nées en France et celles nées à l’étranger en 2014 contrairement à 2008. L’explication pourrait être l’augmentation significative du nombre de diabète gestationnel chez les patientes nées en France entre 2008 et 2014 (Annexe 1). Cette augmentation peut être liée à un meilleur dépistage du diabète gestationnel consécutif à la publication des recommandations pour la pratique clinique du collège national des gynécologues obstétriciens français (CNGOF) en 2010 (32) mais également à l’apparition d’une précarité sociale confirmé par l’augmentation significative du nombre de femmes sans couverture sociale entre 2008 et 2014.
Dans notre étude, l’augmentation significative des hémorragies du post-partum chez les femmes nées en Afrique sub-saharienne pourrait être secondaire à une prévalence significativement plus élevée de myomes, de déclenchements ou d’accouchements par césarienne avant travail ou en cours de travail. En 2017, à partir de quatre études françaises, Sauvegrain et al. ont constaté un risque augmenté d’hémorragie sévère du post-partum dans le même sous-groupe (OR brut=1,8 [1,4-2,4]) que l’accouchement se fasse par voie basse ou par césarienne. Ce sur-risque persistait après ajustement sur les caractéristiques préexistantes des patientes et du déroulement de la grossesse, et sur celles du travail et de l’accouchement (ORa=1,8[1,2-2,6]) (19).
Ce même travail a permis de mettre en évidence chez les femmes d’Afrique sub-saharienne un risque multiplié par trois de pathologies hypertensives (OR = 2,8, IC 95 % [2,1 3,8]) et par quatre de sepsis sévères (OR = 3,6, IC 95 % [1,5-8,4]). Le sur-risque de pathologies hypertensives gravidiques semblait atténué après ajustement sur les caractéristiques préexistantes des patientes et de la grossesse (ORa à 1,8 [1,1-2,9]). Le risque de sepsis sévère disparaissait après ajustement sur ces mêmes facteurs, notamment le suivi prénatal (19). Ces résultats évoquent le rôle d’un suivi prénatal inadéquat. La persistance du risque de complications hypertensives et hémorragiques sévères chez ces femmes pourrait s’expliquer par un mécanisme génétique ou par des soins différenciés ou sous-optimaux entrainant un diagnostic plus tardif et une évolution plus fréquente vers la sévérité (19).
Plusieurs études décrivent l’augmentation du taux de césarienne s en urgence avant travail, de césariennes avant travail et de césariennes en cours de travail chez les femmes nées en Afrique sub-saharienne par rapport à celles nées en France. En 2013, la méta-analyse de Merry et al. rapportait un taux de césariennes plus élevé chez les patientes nées en Afrique sub-saharienne par rapport aux non migrantes (OR=2,19 (IC 95% : 1,80–2,67)) (33). Les mêmes résultats sont observés dans l’étude de Saurel-Cubizolles et al. en 2012 (18). Les explications de cette augmentation restent limitées. Parmi les facteurs de risque sont cités la barrière linguistique, le statut socio-économique défavorable, la mauvaise santé maternelle, l’IMC élevé, la disproportion fœto-pelvienne et le suivi prénatal inadapté (33). Aucune étude examinant en particulier les déterminants des césariennes chez les migrantes n’a été réalisée.

Evolution entre 2008 et 2014

L’évolution de la situation sociale et des caractéristiques préexistantes à la grossesse chez les migrantes pourrait s’expliquer par l’établissement d’un camp d’accueil de migrants à Calais avec l’accroissement du flux migratoire entre 2008 et 2014.
L’augmentation du diabète gestationnel chez les migrantes peut s’expliquer par une meilleure prise en charge de ces femmes, consécutif à la publication des recommandations pour la pratique clinique du CNGOF en 2010 (32). Il peut également y avoir un lien avec la baisse significative du nombre de femmes « sans emploi » et avec l’augmentation significative de femmes cadres ou ayant une profession intellectuelle supérieure. L’amélioration de leur catégorie socio-professionnelle pourrait avoir un lien avec une meilleure compréhension de la langue française et favoriser une meilleure surveillance de la grossesse incluant le dépistage du diabète gestationnel.
L’évolution des poids de naissance pourrait être la conséquence d’une augmentation significative des antécédents de pathologies hypertensives gravidiques pouvant engendrer des retards de croissance intra-utérins vasculaires.

Perspectives

À ce jour, les arguments sont insuffisants pour expliquer les différences observées. Existe-t-il une prédisposition génétique chez le s femmes nées à l’étranger ? L’augmentation de la morbidité maternelle est-elle secondaire à une situation de précarité engendrant un suivi prénatal inadapté lui-même aggravé par le phénomène de discrimination ? Quels que soient les mécanismes, un accès optimisé aux soins est nécessaire pour toute femme migrante. Nous devons continuer à mieux adapter les services de santé à leurs besoins, notamment par la création de structures permettant la prise en charge de ces femmes en situation de précarité et de vulnérabilité psychologique et/ou sociale. Il est fondamental de sensibiliser les équipes afin de repérer ces situations à risque précocement pendant la grossesse voire enpréconceptionnel quand cela est possible.

CONCLUSION

Cette étude rétrospective a permis de constater une augmentation significative de la morbidité maternelle en 2008, ainsi qu’une modification du mode d’accouchement chez les femmes nées à l’étranger par rapport à celles nées en France notamment dans le sous-groupe des femmes nées en Afrique sub-saharienne et en Afrique du Nord. L’absence de différence significative en 2014 entre les deux groupes pourrait être secondaire à l’apparition d’une précarité sociale et d’une plus grande morbidité maternelle chez les femmes nées en France entre ces deux années.
Même s’il existe de nombreux biais et que l’interprétation est sujette à caution, il est important d’insister sur le développement de moyens pour offrir un accès aux soins adapté pour toutes les femmes migrantes. Toutefois, des études complémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre les différences significatives entre ces populations et mettre en place des interventions préventivesafin de réduire les différences de morbidités maternelle et périnatale.

Le rapport de stage ou le pfe est un document d’analyse, de synthèse et d’évaluation de votre apprentissage, c’est pour cela chatpfe.com propose le téléchargement des modèles complet de projet de fin d’étude, rapport de stage, mémoire, pfe, thèse, pour connaître la méthodologie à avoir et savoir comment construire les parties d’un projet de fin d’étude.