Soutenance mémoire
En ophtalmologie, l’anesthésie locale a rapidement pris le pas sur l’anesthésie générale. Sa banalisation concourt à la sécurité des patients, au maintien de leur autonomie et facilite l’évolution de cette chirurgie vers l’hospitalisation du jour. L’anesthésie péribulbaire a été proposée pour éviter les complications de l’anesthésie rétrobulbaire. Avec le developpement de la technique, ces complications ont aussi été décrites avec l’anesthésie péribulbaire, avec une incidence faible mais inacceptable vu leur gravité(2): atteinte du nerf optique(3) perforation du globe(4), occlusion de l’artère et de la veine centrale de la rétine(5), hématome rétrobulbaire(6). Les progrès récents de la chirurgie ophtalmologique en particulier de la cataracte, ont permis le developpement de techniques de l’anesthésie locale plus efficaces et moins invasives .
ANATOMIE
ORBITES
Les orbites sont deux cavités situées entre les os du crâne et ceux de la face, elles se trouvent de chaque côté de la racine du nez. Chacune des orbites a la forme d’une pyramide quadrangulaire à base antérieure et à sommet postérieur ou apex orbitaire. Elle présente quatre parois:
• La paroi supérieure ou toit, formée en avant par la portion horizontale du frontal, en arrière par la petite aile du sphénoïde.
• La paroi externe, formée en avant par le malaire et l’apophyse orbitaire externe du frontal, en arrière par la grande aile du sphénoïde.
• La paroi inférieure ou plancher, formée en dehors par le malaire, en dedans par l’apophyse pyramidale du maxillaire supérieur et en arrière par la face supérieure de l’apophyse orbitaire du palatin.
• La paroi interne, formée d’arrière en avant par le corps du sphénoïde, l’ethmoïde, l’unguis et l’apophyse orbitaire interne du frontal .
Le volume de l’orbite est 29,77ml en moyenne chez l’adulte . Le volume moyen du globe est de 6,5ml .Au niveau de l’orifice antérieur, la hauteur est de 35mm et la largeur de 40mm. La profondeur de l’orbite est en moyenne de 40mm . Le globe oculaire est situé à la partie tout antérieure de la cavité orbitaire dont il est separé par la capsule de Tenon et par les éléments vasculaires et nerveux . La partie postérieure de l’orbite comporte trois orifices qui permettent le passage des nerfs et des vaisseaux de l’ oeil et de ses annexes. Le nerf optique pénètre dans l’orbite par le trou optique . Dans la fente sphénoïdale ou fissure orbitaire supérieure passent les veines ophtalmiques, les branches du nerf ophtalmique et les nerfs oculomoteurs . Par la fente sphéno-maxillaire ou fissure orbitaire inférieure passe le nerf maxillaire supérieur . Le sommet de l’orbite répond à l’extrémité interne de la fente sphénoïdale où s’insère le tendon de Zinn .
BULBE OCULAIRE
L’ oeil est irrégulièrement sphérique, la paroi du globe oculaire est constituée par trois membranes concentriques, qui sont de dehors en dedans, la sclérotique qui se continue en avant par la cornée, le tractus uvéal (la choroïde, l’iris et le corps ciliaire) et la rétine . Le contenu du globe qui est un milieu transparent, comprend le cristallin placé en arrière de l’iris, l’humeur aqueuse remplissant l’espace situé en avant du cristallin jusqu’à la cornée et le vitré situé en arrière du cristallin jusqu’à la rétine(1). Le diamètre antéro-postérieur ou longueur axial allant du bord antérieur de la cornée au pôle postérieur du globe est en moyenne de 24mm chez l’adulte .
MUSCLES DE L’ORBITE
La cavité orbitaire contient sept muscles destinés à mouvoir le globe oculaire et la paupière supérieure. Ces muscles sont: le releveur de la paupière supérieure, le droit supérieur, le droit inférieur, le droit latéral, le droit médial, l’oblique supérieur et l’oblique inférieur . Ces muscles constituent un ensemble anatomique en forme de cône, à sommet postérieur et s’insèrent au fond de l’orbite sauf l’oblique inférieur . Les quatre muscles droits s’étendent du sommet de l’orbite à l’hémisphère antérieur du globe oculaire. Ils naissent du sommet de l’orbite d’un tendon commun: le tendon de Zinn qui s’insère sur le sphénoïde. Les bandelettes tendineuses des muscles droits circonscrivent deux orifices qui livrent le passage aux nerfs et aux vaisseaux. Par l’orifice interne passe le nerf optique et l’artère ophtalmique qui constituent l’axe du cône, le deuxième orifice est appelé anneau de Zinn dans lequel passent les nerfs: nasal, oculomoteur, abducens et la racine sympathique du ganglion ophtalmique . Une masse graisseuse remplit le cône musculaire .
CAPSULE DE TENON
La capsule de Tenon recouvre la portion scléroticale du globe de l’ oeil, elle est mince en arrière , appréciable en avant vers la cornée, elle fusionne avec la conjonctive et s’arrête autour de la circonférence de la cornée. La face interne de la capsule de Tenon est séparée de la sclérotique par un espace rempli de tissu celluleux lâche, appelé espace de Tenon ou espace sous ténonien. Cet espace est virtuel, mais il peut être décollé et injecté, notamment par des anesthésiques locaux. En arrière, la capsule de Tenon s’attache autour du canal optique . L’espace épiscléral est la limite antérieure de l’espace de Tenon. Cet espace épiscléral, entre la sclère et la capsule de Tenon, est finement cloisonné par les expansions aponévrotiques assez faibles le long des bords des tendons. Les cloisonnements sont toutefois faibles et l’espace épiscléral se prolonge en avant pratiquement jusqu’au limbe .
TECHNIQUES ANESTHÉSIQUES
ANESTHÉSIE PERIBULBAIRE
L’anesthésie péribulbaire est une anesthésie extracônique, cependant les nerfs à bloquer transitent en intracônique. L’anesthésie est alors réalisée par diffusion de l’anesthésie locale à l’ensemble du corps adipeux de l’orbite et nécessite un plus grand volume pour obtenir une efficacité . La technique standard utilise deux injections transcutanées afin de saturer l’ensemble des espaces de diffusion . La ponction inférieure est réalisée dans la région temporale, au tiers externe du bord supérieur du rebord orbitaire inférieur. Lors de la ponction cutanée dans le repli palpébral, l’aiguille est perpendiculaire à la paupière et au plan de l’équateur du globe oculaire, celui-ci étant en position neutre. Après perforation du septum orbitaire, son biseau dirigé vers le globe, conserve sa direction jusqu’à l’équateur du globe, elle est ensuite dirigée, d’environ 20 à 30° vers le haut et un peu en dedans. L’aiguille est enfoncée de 25 à 30mm, entre le cône musculaire et la paroi orbitaire. On demande au patient de regarder à droite et à gauche pour vérifier que l’aiguille n’est ni dans un muscle ni dans la sclère. Après un test d’aspiration, un volume anesthésique variant de 5 à 10ml est injecté lentement pour éviter la douleur liée à l’augmentation de la pression intra-orbitaire. Pendant l’injection, on vérifie par contact latéral de l’index contre le globe, que l’oeil reste mobile dans son orbite. L’augmentation du tonus oculaire et la diminution de la mobilité oculaire passive doivent faire arrêter l’injection. Le massage du globe pendant quelques secondes favorise la diffusion des anesthésiques locaux .
La deuxième injection est réalisée dans la région nasale supérieure à proximité immédiate de l’échancrure sus orbitaire, c’est à dire à la jonction du tiers interne et de deux tiers externes du rebord orbitaire supérieur. L’aiguille est enfoncée au niveau du pli palpébral avec un angle de 30° par rapport au plan horizontal et dirigé vers l’os frontal pour éviter tout contact avec la sclère. Après avoir dépassé l’équateur du globe, l’aiguille revient à une position perpendiculaire au plan frontal. A une profondeur de 25 à 30mm après avoir vérifié l’absence de ponction vasculaire par aspiration et répété le test de mobilité du globe, 3 à 6ml d’anesthésique locale sont injectés lentement .
La pression intra-oculaire augmente immédiatement après injection. Cette pression se normalise en quelque minutes avec ou sans compression oculaire(23). La compression est réalisée, soit avec un sac de mercure, soit avec un ballonnet gonflable, type ballonnet de Honan dont la pression de 30mm Hg est contrôlée par un manomètre.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: RAPPELS
I- ANATOMIE
A- ORBITES
B- BULBE OCULAIRE
C- MUSCLES DE L’ORBITE
D- CAPSULE DE TENON
II- TECHNIQUES ANESTHÉSIQUES
A- ANESTHÉSIE PERIBULBAIRE
B- ANESTHÉSIE EPISCLERALE
DEUXIÈME PARTIE: NOTRE TRAVAIL
I- PATIENTS ET MÉTHODES
II- RESULTATS
III- DISCUSSIONS ET COMMENTAIRES
CONCLUSION
