Soutenance mémoire
Physiologie de l’appareil digestif du nourrisson
L’absence de mastication va de pair avec la fluidité du régime du nourrisson. La digestion des protéines est assurée par l’acide chlorhydrique et la pepsine dont l’action est déjà bien développée chez le nouveau-né à terme. Seulement, les teneurs en sont faibles. De toute façon, la présence de trypsine dans la sécrétion pancréatique continue la dégradation des protéines dans l’intestin grêle où l’activité protéolytique est identique à celle de l’adulte. Pourtant, une alimentation trop riche en protéines surcharge les reins et va rompre l’équilibre acido-basique et entraîner une acidose métabolique. A part cela, les grosses molécules traversent la muqueuse intestinale comme antigènes, et la perméabilité des protéines non dégradées est d’autant plus forte que le nourrisson est plus jeune. De ce fait, le risque d’allergies est grand face à l’alimentation non adéquate. Cependant, le nourrisson est capable d’absorber des molécules protéiques intactes, telles que les anticorps. En ce qui concerne les lipides, l’action des lipases linguales commence leur digestion. Dans les premiers mois de la vie, les concentrations en sels biliaires et en lipase pancréatique sont très basses. Néanmoins, la richesse du lait de femme en acide gras non saturés assure à ce dernier la micellisation plus aisée. Une bonne digestion des graisses est accentuée par la présence d’une lipase dans le lait maternel. En outre, cette lipase du lait a une activité estérasique qui est indispensable à l’utilisation de la vitamine A. Le lait contient de l’amylase qui facilite sa propre digestion et celle des aliments de complément, en plus de la sécrétion amylasique pancréatique qui est encore immature jusqu’à 6 mois ou au mieux, en très faible quantité. Entre 2 à 6 mois, les dextrines sont attaquées par l’amylase salivaire et la légère sécrétion d’amylase pancréatique. Les oligosaccharides subissent dès cet âge l’action hydrolytique des glucoamylases, maltases et isomaltases des microvillosités intestinales. La lactase intestinale assure la dégradation du lactose ; de ce fait, ce dernier ne pose aucun problème en ce qui concerne sa digestion et son utilisation. Toutes ces caractéristiques font que les nourrissons, jusqu’à l’apparition des dents, sont plus aptes à digérer le lait maternel que tout autre aliment. Finalement, le développement fonctionnel cholique est encore incomplet dans les premiers mois. Par conséquent, le contenu iléal est rapidement propulsé dans les selles à cette période.
Eau
L’apport en eau doit compenser les pertes rénales, fécales et sensorielles et il est nécessaire à la croissance. La grande majorité des nouveau-nés ont un excès d’eau extracellulaire qui doit être éliminé pendant les premiers jours de vie, ce qui diminue les besoins initiaux. Ces derniers augmentent de 60 ml/kg à la naissance et à 150 ml/kg à la fin de la première semaine.
DISCUSSION
Avec 88 % d’eau, le lait maternel peut assouvir la soif du bébé même dans les régions chaudes [12][48]. Les concentrations moyennes en protéines du lait de femmes respectivement de 1,06±0,20 g/100ml et de 1,19±0,24 g/100ml à Miarinarivo et à Brickaville sont comparables aux valeurs références. Leur digestion ne pose aucun problème car les sécrétions d’HCl et de pepsine sont déjà bien développées chez le nouveau-né à terme [48]. Néanmoins, une concentration trop forte en protéines surcharge le rein comme dans le cas du lait de vache qui présente le triple de la teneur en protéines du lait de femme [18][21][48] En ce qui concerne le glucide, principalement le lactose, le lait humain en est plus riche par rapport au lait de vache, de concentration moyenne respectivement de 8,30±1,89 g/100ml et de 4,80 g/100ml [62]. En effet, le lactose constitue la principale source énergétique du lait maternel. L’activité de l’enzyme hydrolysant le lactose, la galactosidase, est à son plein développement à la naissance ; par conséquent, la digestion et l’utilisation du sucre du lait ne posent aucun problème au petit nourrisson [18][48]. Les concentrations en protéines et en glucides sont sensiblement égales avec des moyennes comparables aux références [62]. Ces résultats expliquent le fait que l’alimentation maternelle n’influence pas les teneurs du lait en protéines et en glucides [6][33]. La teneur en lipides du lait de femme est très variable dans les deux districts ; elle est faible pour 81 % de cas à Brickaville et pour 71 % de cas à Miarinarivo [62]. Cette faible teneur du lait maternel en lipides confirme le rapport de l’OMS concernant le lait maternel des pays en voie de développement [55]. Par ailleurs, la large variation de la teneur en lipide peut être due au régime alimentaire [36][64]. Toutefois, la quantité de lipides dans le lait varie au cours de la lactation, elle augmente avec la fréquence de la tétée. En effet, une mère malnourrie peut avoir un lait pauvre en lipide et que la qualité de graisse varie selon le régime alimentaire [4][6][31][33]. La teneur en matière grasse présente un impact sur l’apport du lait en vitamines liposolubles dont la vitamine A[15][31].Cette insuffisance lipidique peut expliquer le fait que le taux en vitamine A dans le lait maternel est très faible à Brickaville et à Miarinarivo. La digestion et l’absorption des lipides sont renforcées par l’action des lipases linguales et l’action d’une lipase du lait maternel qui présente une activité estérasique pour l’utilisation des vitamines A [15][18]. Comme la teneur en vitamine A du lait maternel est considérée comme un indicateur du statut en vitamine A d’une communauté [15], les résultats confirment que la carence en vitamine A est un problème de santé publique à Madagascar. A propos des éléments minéraux, la teneur en fer du lait maternel, 29,23±12,27µg/100ml pour Brickaville et 25,79±3,14 pour Miarinarivo se rapprochent de la valeur référence, 26µg/100ml. La preuve que l’anémie ferriprive est toujours un problème de santé publique à Madagascar. Toutefois, la biodisponibilité ferrique est meilleure chez le lait humain qui est de 50 % contre 10 % chez le lait de vache [18][22]. Cet effet est due à la présence de lactoferrine ou de transferrine qui chélate le fer ; ou la présence de protéine de réserve : la ferritine ou l’hémosidérine qui immobilise le fer [10][30]. Le lait des deux districts est particulièrement pauvre en calcium. Le taux en magnésium moyen est légèrement inférieur à la référence [62]. Le lait de femme des deux sites présente une quantité en zinc supérieure à la référence. Du point de vue énergétique, le lait des mères des deux sites apporte à peu près la même calorie. Le régime alimentaire la même méthode des mères enquêtées est très peu diversifié. Comparativement aux résultats obtenus au Mali, le SVA moyen est nettement moins élevé : 8,35 items pour Miarinarivo et 7,15 items pour Brickaville versus 14 items. Mais, ces scores sont sensiblement identiques à ceux de Burkina-Faso qui a un SVA moyen de 8,4 items [58]. Concernant le SDA, Burkina-Faso présente une moyenne de 5,1groupes alimentaires, ce qui est légèrement supérieur à ceux de Miarinarivo et de Brickaville qui sont respectivement de 4,48±0,81groupes alimentaires et 4,53±1,01groupes. En plus, les scores de Miarinarivo et de Brickaville se répartissent différemment de ceux de Burkinafaso. Le SVA varie de 2 à 22 items contre 5 à 12 items dans les deux districts. Et le SDA varie de 2 à 10 groupes versus 2 à 7 groupes d’aliments [58]. Dans notre étude, 10 % des mères souffrent d’une déficience chronique à Brickaville contre 28 % à Miarinarivo : c’est le triple. Ceci est expliqué par le fait que le régime alimentaire non diversifié prédispose la mère à une malnutrition [26].L’insuffisance d’apport protéique a une relation avec le déficience chronique : les aliments sources de protéine ne sont consommés que par 25 à 50 % des ménages [26]. Au vu des résultats relatifs à la qualité du lait, les mères présentent une multicarence en certains nutriments à savoir le fer, le calcium et la vitamine A. Concernant la malnutrition infantile, la malnutrition chronique modérée est de 13 % et la malnutrition chronique sévère est de 10 % à Miarinarivo. En plus, 7 % des enfants souffrent d’insuffisance pondérale modérée et 3 % souffrent une insuffisance pondérale sévère. A Brickaville, aucun bébé de l’échantillon n’est malnutri. En fait, ce sont des enfants qui fréquentent régulièrement le centre de santé de base. Autrement dit, les mères reçoivent des conseils par les personnels de santé. C’est l’une des raisons qui expliquent que nos résultats sont très différents de ceux obtenus par Razafindrazaka rapportant une prévalence de retard de croissance de 14 % dont 2 % de cas sévère chez les enfants de 0 à 6 mois dans la même région mais en milieu rural [63]. L’explication probable de la malnutrition de ces enfants est la non application de l’allaitement maternel exclusif. Seules, 29 % des femmes enquêtées de Miarinarivo pratiquent l’allaitement maternel exclusif contre 84 % à Brickaville. Par ailleurs, l’état nutritionnel maternel n’influence pas directement la qualité du lait [12]. Mais par contre, le régime alimentaire a un impact direct sur certains composants du lait, à savoir les lipides et la vitamine A. La non diversification du régime alimentaire maternel influe directement sur la concentration de certains nutriments du lait maternel [35][52][65]. Ainsi, l’AME protège les nourrissons jusqu’à 6 mois.
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Table des matières
Introduction
I- Rappels bibliographiques
I1-L’alimentation et la nutrition du nourrisson
I11-Définitions
I12-Physiologie de l’appareil digestif du nourrisson
I13-Physiologie de l’appareil excréteur du nourrisson
I2-Lait
I21-Colostrum
I22-Lait de transition
I23-Lait mature
I24-Besoins nutritionnels du nourrisson
I241-Eau
I242-Glucides
I243-Protéines
I244-Lipides
I245-Eléments minéraux
I2451-Sodium
I2452-Calcium et phosphore
I2453-Fer
I246-Vitamines
I25- Les avantages de l’allaitement maternel
I251-Pour l’enfant
I252-Autres avantages
I253-Dangers de l’alimentation artificielle
I26-Pratiques de l’allaitement maternel optimales du nourrisson
II- Matériels et méthodes
II1-Sites d’intervention
II11-Lieux
II12-Choix et description des sites
II2-Evaluation de l’état nutritionnel
II21-Méthode d’échantillonnage
II22-Population cible
II23-Enquête par questionnaire
II24- Déroulement de l’enquête
II25- Evaluation de l’état nutritionnel
II251- Mesure du poids
II252- Mesure de la taille
II253- Recueil de l’âge
II254- Indicateurs nutritionnels utilisés chez les enfants
II255- Indicateurs nutritionnels utilisés chez les femmes
II26- Exploitation des données
II3- Etude de la consommation alimentaire
II31-Définition
II32-Principe
II33-Modèle de consommation
II4- Détermination de la qualité du lait
II41- Prélèvement et conservation du lait maternel
II42- Détermination de la teneur en matière sèche
II421-Principe
II422-Méthode
II423-Mode de calcul de la teneur en matière sèche
II43- Détermination de la teneur en lipides
II431-Principe
II432-Méthode
II433-Mode de calcul de la teneur en lipides
II44-Détermination de la teneur en protéines totales
II441-Principe
II442-Méthode
II443-Mode de calcul de la teneur en protéines totales
II45-Dosage des éléments minéraux
II451-Détermination de la teneur en cendres brutes
II4511-Principe
II4512-Méthode
II4513-Mode de calcul de la teneur en cendres brutes
II452-Mise en solution des cendres
II4521- Principe
II4522- Méthode
II453-Dosage du calcium, magnésium, fer, zinc
II4531-Principe
II4532-Méthode
II4533Mode de calcul de la teneur en Ca, Mg, Fe, Zn
II454- Détermination de la teneur en phosphore
II4541-Principe
II4542-Méthode
II46-Détermination de la teneur en glucides totaux
II461-Principe
II462- Mode de calcul
II47-Détermination de la teneur en vitamine A
II471-Définition
II472- Principe
II473- Méthode
II4731- Préparation du standard
II4732- Préparation du standard interne
II4733- Extraction de la vitamine A de la solution standard
II4734- Extraction de la vitamine A de l’échantillon du lait
II4735- Courbe d’étalonnage
II474- Mode de calcul de la teneur en vitamine A
II48- Détermination de la valeur énergétique
II481- Principe
II482- Mode de calcul
II5- Analyses statistiques
III- Résultats
III1- Echantillonnage
III2- Caractéristiques des mères enquêtées
III3- Consommation alimentaire par rappel de 24h dans chaque district
III4- Etat nutritionnel
III41-Etat nutritionnel des mères
III42- Etat nutritionnel des bébés
III5- Caractéristiques nutritionnelles du lait maternel
III51- Teneur en matière sèche
III52- Composition du lait maternel en différents nutriments
III53- Teneur en éléments minéraux
III54- Teneur en vitamine A
III55- Valeur énergétique
III6- Statistiques
IV- Discussion
V- Conclusion et perspectives
Références bibliographiques
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