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INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
Indications
L’établissement d’un diagnostic correct reste une condition indispensable pour entreprendre le traitement endodontique qui répond à des indications précises.
Ces indications comprennent toutes les maladies de la pulpe dentaire, leurs complications et plus généralement tous les évènements pathologiques ou traumatiques qui peuvent affecter la racine dentaire.
Les indications majeures sont :
– l’inflammation pulpaire irréversible,
– l’inflammation de la région périapicale d’origine endodontique,
– la nécrose pulpaire,
– les résorptions internes et externes,
– la restauration prothétique,
– les échecs du traitement endodontique,
– les fractures coronaires ou corono-radiculaires compliquées avec atteinte pulpaire et les fractures radiculaires avec complication pulpaire, à condition que les deux fragments soient parfaitement alignés [25,61].
Contre-indications
Le traitement endodontique présente des contre-indications dans les situations suivantes :
d’ordre médical :
formelle : patient à haut risque d’endocardite infectieuse, quand la pulpe est nécrosée ;
relative : patient à haut risque d’endocardite infectieuse quand la dent est vivante et patient à risque moins élevé d’endocardite infectieuse ;
d’ordre local :
dent sans avenir fonctionnel, ne pouvant être restaurée de manière durable ;
dent avec un support parodontal insuffisant [75].
TEMPS OPERATOIRES
La réalisation de la cavité d’accès, la préparation canalaire et l’obturation canalaire sont les trois temps principaux du protocole opératoire lors du traitement endodontique.
Voie d’accès endodontique
La réalisation d’une cavité d’accès endodontique est une étape importante du traitement endodontique. L’objectif est d’assurer un accès libre aux canaux radiculaires. Sa réalisation nécessite des préalables et doit répondre à des critères précis.
Préalables
Radiographie préopératoire
Elle participe à l’élaboration du diagnostic ; son apport est déterminant devant certaines affections dont la découverte est souvent fortuite (résorptions interne et externe). Avant de débuter un traitement endodontique la radiographie préopératoire permet de prévoir les difficultés qui sont :
– les canaux coudés,
– les canaux supplémentaires,
– les canaux calcifiés [51,80,64] .
Anesthésie de la dent
C’est le blocage transitoire de la sensation douloureuse par infiltration de solution anesthésique. Elle s’impose pour les dents à pulpe vivante dont l’indication de la biopulpectomie a été bien posée [28].
Pose du champ opératoire
Ce champ opératoire permet d’isoler la dent à traiter. En endodontie la digue est la plus indiquée. Elle favorise les conditions d’asepsie et met la dent à l’abri de toute contamination salivaire. Elle prévient les accidents d’inhalation ou d’ingestion des instruments et produits utilisés mais aussi des déchets engendrés. Enfin, elle facilite le travail du praticien, en augmentant la visibilité et l’accessibilité et en favorisant l’ouverture constante de la cavité buccale [51].
Dépose des restaurations existantes
Ces restaurations peuvent être des amalgames, des composites ou des ciments au verre ionomères. Leur dépose est nécessaire pour une bonne visibilité de la cavité.
Critères d’une cavité d’accès correcte
D’une part, la cavité d’accès correcte doit permettre une vue entière du plancher et des entrées canalaire. Pour cela, le plafond pulpaire doit être éliminé en supprimant tout ressaut dentinaire ou amélaire.
D’autre part, la cavité d’accès correcte doit permettre l’accès des instruments à la région apicale sans interférence avec ses parois.
Ainsi, chaque dent doit répondre à des normes architecturales. La figure représentée par la troisième molaire mandibulaire illustre la projection de la cavité pulpaire au niveau de la face occlusale et la réalisation correcte qui tient compte de deux critères. Le résultat est la mise en évidence d’un canal supplémentaire dans l’axe mésio-vestibulaire et légèrement trapézoïdale [62].
Mise en œuvre
La cavité d’accès endodontique est un élément clef pour la réussite du traitement endodontique. La suite du traitement dépend de sa bonne réalisation qui doit être conduite selon trois objectifs :
• tous les tissus dentinaires et éventuellement les matériaux d’obturation composant le plafond pulpaire doivent être supprimés. La cavité doit néanmoins être réalisée à minima et ne pas être trop mutilante ;
• la cavité doit être à quatre parois afin d’assurer un réservoir constant de solution d’irrigation et une bonne assise du pansement provisoire entre les séances. La dent sera donc systématiquement reconstituée avant tout traitement ;
• les entrées canalaires doivent être visibles directement, et l’accès des instruments dans les canaux doit pouvoir se faire sans interférence dentinaire et/ou amélaire [51,68].
Préparation canalaire
Définition
La préparation canalaire comprend un ensemble d’actes opératoires au cours du traitement endodontique.
Elle comporte deux phases essentielles : le nettoyage et la mise en forme.
– Le nettoyage consiste à la résection du contenu du canal et des zones de dentine adjacentes,
– la mise en forme est l’élaboration, dans chaque canal, d’une forme adaptée qui permet de faciliter la mise en place d’une obturation tridimensionnelle. [41,59,73 ].
Objectifs
Les objectifs de la préparation canalaire consistent en l’élimination du contenu organo-minéral du système canalaire et la mise en forme du canal principal en respectant sa forme originelle et ses limites.
Pour atteindre les objectifs il faut :
– une élimination la plus parfaite possible du tissu organique pulpaire et des agents pathogènes notamment les bactéries ;
– l’élargissement homothétique du canal principal ;
– une conicité régulière du canal, de la chambre pulpaire au foramen, pour favoriser le nettoyage et permettre une obturation étanche ;
– le respect de la trajectoire canalaire et des structures apicales ;
– le respect de la position spatiale et du diamètre du foramen [32, 62].
Principes
Selon Laurichesse [46], il semble raisonnable, d’exiger d’une omni pratique de qualité, le respect des principes essentiels de la préparation canalaire qui sont :
– la suppression préalable des interférences coronaires et radiculaires restrictives pour ne pas dévier de la trajectoire canalaire originelle et prévenir les aberrations instrumentales ;
– la nécessité absolue de permettre le débridement et le parage, efficaces, qui conditionnent la désinfection de tout le système canalaire et se concrétisent par l’ampliation ;
– le respect des structures biologiques favorisant les mécanismes normaux des tissus de réparation du parodonte apical ;
– le respect des structures anatomiques apicales permettant d’établir avec précision les limites terminales de la préparation: c’est à dire la jonction cémento-dentinaire lorsqu’elle existe ou le foramen apical ;
– la possibilité d’un scellement du système canalaire dense, hermétique et stable, sans mise en forme artificielle ou exagérée du canal [62].
Moyens
La préparation du système canalaire nécessite une instrumentation pour atteindre les objectifs mécaniques et des solutions d’irrigation pour atteindre les objectifs physico-chimiques notamment la désinfection du canal.
Instrumentation
Elle peut être manuelle ou mécanique. Elle est utilisée pour élargir le diamètre des canaux en sectionnant la dentine pariétale [65,84].
Instrumentation manuelle
Elle est fabriquée avec de l’acier inoxydable selon la norme ISO (International Standard Organisation) et est caractérisée par une conicité apicale de 2% et des diamètres progressifs. Le numéro de l’instrument correspond à son diamètre en centième de millimètre (8%, 10%, 15%, 20%, 25%, 30%, 35%, 40%, 45%, 50%). Ces diamètres permettent la préparation de la plupart des canaux ; des diamètres plus importants sont utilisés pour les canaux très larges ou les dents immatures. A cause de leur rigidité, la préparation du canal par l’instrumentation en acier nécessite un nombre important d’instruments qui doivent être utilisés par ordre croissant sans sauter aucun numéro afin de prévenir les fausses routes et les fractures instrumentales. C’est sans doute la raison pour laquelle un code couleur a été instauré (norme ISO). On distingue trois types d’instruments manuels : les limes K (Kerr), les broches, et les racleurs ou limes H (Hoëdstrom).
• Les broches : Ce sont des instruments usinés à partir d’une ébauche carré ou triangulaire. La brosse coupe la dentine en travaillant par rotation, on introduit la broche jusqu’à sentir une résistance, on tourne 1/8 de tour et on retire en dévissant. Leur pas de vis est plus important que celui des limes.
• Les limes K : Avec des spires plus rapprochées, la lime K est utilisée dans un mouvement axial de va et vient jusqu’à la limite désirée. Elle travaille par traction.
• Les limes H : Elles présentent des spires en forme de harpon qui sont acérées et profondes, donc fragiles. De par leur forme, les limes H sont utilisées dans un mouvement axial de va et vient, jamais en rotation.
En 1988, Walia et coll. [87] ont proposé de fabriquer des instruments en Nickel-Titane (Ni-Ti) pour palier aux inconvénients des instruments manuels en acier. Les instruments en Ni-Ti sont caractérisés par une grande élasticité qui permet de négocier certaines courbures canalaires. Cependant, l’utilisation de l’instrumentation manuelle en Ni-Ti ne permet pas d’exploiter toutes ses potentialités. Plusieurs études ont montré que pour être efficace les instruments en Ni-Ti doivent être utilisés en rotation continue [11,15,21].
Instrumentation mécanisée
Les techniques mécanisées se sont développées à l’origine avec des instruments en acier, montés sur contre angle réducteur de vitesse. Cependant, toutes ont présenté des inconvénients liés à l’insuffisance de leur flexibilité. Actuellement ces techniques sont abandonnées et Parmi elles mécanisées certaines utilisaient le Giromatic ou le canal finder, d’autres des instruments diamantés soniques et ultrasoniques. Leur principal avantage c’est qu’elles ont participé à réduire la durée de la préparation canalaire.
En 1993, l’avènement des instruments en Ni-Ti, utilisés en technique mécanisée, (rotation continue) semble constituer un véritable tournant dans la préparation des canaux car depuis plus de dix ans, la technique mécanisée n’a cessé de se développer sans être remise en cause [48]. Elle donne de bons résultats avec un temps de travail réduit et en même temps évite la propulsion de débris au-delà de l’apex, ceux-ci restant coincés entre les spires des instruments.
Cependant, avec la pluralité des systèmes préconisés (Quantec, Profile, Héro 642, Protaper) qui permettent de gérer les coudures canalaires ; le praticien doit avoir des critères de sélection d’un système pour la maîtrise parfaitement [21.23.29.54.55].
Solutions d’irrigation
Elles sont utilisées conjointement avec l’instrumentation pour désagréger la matrice organique et stériliser le canal. Leur rôle est donc biologique [19, 50]
Hypochlorite de sodium
L’hypochlorite de sodium (NaOCI) est la solution la plus communément utilisée. Une solution à 2,5% est généralement recommandée. L’hypochlorite de sodium a des propriétés antiseptiques, neutralisantes et facilite la dissolution des débris organiques pulpaires.
Agents chélateurs
L’Ethylène Diamine Tétra Acétate (EDTA), l’hydroxyde de sodium et le bromure de cétyl-triméthylammonium, sont des agents chélateurs indiqués dans les cas de rétrécissement canalaire. Ils peuvent ramollir la dentine libérant la lumière canalaire s’ils sont laissés dans le canal entre deux séances ou s’ils sont utilisés plus longtemps pendant le nettoyage et la mise en forme canalaire.
Lubrifiants
La glyoxyde et la gelée chirurgicale peuvent être utiles pendant les premiers temps de la préparation pour éliminer les blocages dus au tissu mou. Ces agents ont des propriétés de lubrification et facilitent le mouvement des instruments dans le canal.
Mise en œuvre
Elle comprend la préparation initiale et la mise en forme.
Préparation initiale
Il s’agit de l’exploration du canal. Elle a lieu après la réalisation de la cavité d’accès. C’est un passage obligé, que la préparation soit manuelle ou mécanique. Elle doit s’effectuer sous une irrigation abondante et renouvelée d’hypochlorite de sodium.
La technique d’ampliation initiale s’effectue par une alternance instrumentale (lime K et lime H). Cette alternance a lieu jusqu’aux limes de diamètre 15 et se termine par la détermination de la longueur de travail.
La détermination de la longueur de travail peut s’effectuer par la méthode radiographique ou électronique :
• Méthode radiographique
Il est d’une importance extrême de s’assurer correctement du niveau où la préparation canalaire doit s’arrêter, qui est la jonction cémento-dentinaire. C’est la radio broche en place qui permet de calculer cette longueur par la formule suivante : LT= L+/- X -1
LT = longueur de travail (LT)
L = longueur de l’instrument en place en mm
X = distance en mm lu sur la radiographie entre la pointe de l’instrument et l’apex radiographique.
On augmente la mesure X à L si la limite apicale de l’instrument est en deçà de l’apex et on la retire si cette limite est au-delà de l’apex [44,79].
• Méthode électronique
Actuellement, il existe des appareils de détermination électronique de la longueur de préparation. Ces appareils (RootZX, Propex etc.) indiquent une certaine valeur de la résistance électronique entre l’instrument et une électrode placée dans la cavité buccale. Cette résistance varie en fonction de la position de la pointe par rapport à l’apex. Lorsque l’instrument progresse en direction apicale, la résistance chute en dessous de 7000 Oméga.
Cette chute est indiquée par l’appareil grâce à un signal qui peut être sonore ou lumineux [58].
Mise en forme canalaire
Elle peut s’effectuer soit manuellement, soit mécaniquement. Quelle que soit la technique, elle se fait sous une irrigation permanente d’hypochlorite de sodium [45].
Préparation manuelle
Elle nécessite l’utilisation d’un nombre élevé d’instruments pour respecter la trajectoire et éviter les fractures. Elle s’effectue par une alternance des instruments. Cette instrumentation permet difficilement de préparer les canaux efficacement et sans risque c’est pourquoi plusieurs techniques ont été décrites. Chacune prétend préparer le canal avec des risques contrôlés en respectant les objectifs.
Les techniques sont les suivantes :
– méthode standardisée avec Ingle,
– méthode sérielle de Schilder,
– méthode Step Back avec Mullaney,
– méthode des forces équilibrées,
– méthode corono-apicale de Morgan et Montgomery [84].
Préparation mécanisée
La technique mécanisée utilise des instruments en NiTi, les instruments en acier ou diamantés n’ont plus qu’un intérêt historique. C’est la rotation continue, la réciprocité et le self adjusting file (SAF) qui sont les techniques actuelles recommandées pour la préparation mécanisée. Elle sont basées sur l’utilisation des propriétés de haute élasticité du Ni-Ti et permettent ainsi de mieux négocier les courbures au niveau canalaire.
Les nouveaux profils instrumentaux permettent aussi un gain de temps important sur les étapes de nettoyage et de mise en forme du système canalaire [4 ,41,47].
Obturation canalaire
Définition
L’obturation canalaire est l’ultime étape du traitement endodontique, visant à isoler le système canalaire du milieu buccal et du parodonte. Elle doit permettre la cicatrisation apicale et latéro-radiculaire évitant toute récidive de pathologie [19,22,24,26].
Historique
Plusieurs techniques ont été expérimentées et évaluées avant que la gutta – percha, compactée dans le canal en adjonction d’un ciment de scellement neutre, ne s’impose pour devenir la base de toutes les techniques acceptables. Ainsi plus d’une dizaine de techniques sont à la disposition des praticiens. Cependant, parallèlement à l’affinement de ces techniques, la recherche s’oriente également vers des solutions alternatives à l’obturation canalaire classique. En effet, l’enjeu pour l’obturation canalaire est la conservation de la stérilité du système canalaire obtenu après la préparation.
Les orientations actuellement explorées privilégient deux pistes de recherche :
– la découverte de matériaux moins exigeant que la gutta–percha,
– la revascularisation du système canalaire préparé et stérilisé.
La technique de la condensation latérale à froid de la gutta – percha a été la première parmi les techniques de compactage utilisant ce matériau. Son évaluation au début des années soixante [53] a montré qu’elle était plus efficace que les autres techniques notamment la technique du monocône [42] même avec l’adjonction du produit médicamenteux [56]. Cependant avec l’évolution de la recherche en endodontie, il a été démontré que le compactage latéral comparé à d’autres techniques, était incapable de remplir les systèmes canalaires complexes [40, 61]. C’est Schilder [77] qui a révolutionné l’endodontie en explicitant les objectifs de la préparation canalaire et en décrivant une méthode d’obturation canalaire basée sur le compactage à chaud de la gutta-percha.
Les techniques ultérieures sont pour la plupart une combinaison de ces deux techniques.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : LE TRAITEMENT ENDODONTIQUE
I. DEFINITION ET OBJECTIF
1.1. Définition
1.2. Objectifs
II. HISTORIQUE
2.1.1. De la fin du 18 ème siècle au début du 19 ème siècle
2.1.2. Le milieu du 19 ème siècle
2.1.3. De la fin du 19 ème siècle au début du 20 ème
III. INDICATIONS ET CONTRE INDICATIONS
3.1. Indications
3.2. Contre-indications
IV. TEMPS OPERATOIRES
4.1 Voie d’accès endodontique
4.1.1. Préalables
4.1.2. Critères d’une cavité d’accès correcte
4.1.3. Mise en Œuvre
4.2. Préparation canalaire
4.2.1. Définition
4.2.2. Objectifs
4.2.3. Principes
4.2.4. Moyens
4.2.5 Mise en œuvre
V. Obturation canalaire
5.1. Définition
5.2. Historique
5.4. Objectifs
5.5. Moyens
5.5.1. Matériaux
5.5.2 Matériel
5.6. Mise en œuvre
5.6.1. Techniques classiques
5.6.2. Techniques actuelles
DEUXIEME PARTIE : ETUDE COMPARATIVE DE TROIS TECHNIQUES D’OBTURATION CANALAIRE : TECHNIQUE THERMAFIL, CONDENSATION VERTICALE A CHAUD ET CONDENSATION LATERALE A FROID
I- JUSTIFICATION
II. OBJECTIF
III. CADRE D’ETUDE
IV. MATERIEL ET METHODE
4.1. Collecte et Préparation des dents
4.2. Détermination de l’angle et du rayon de courbure
4.2.1. Angle de courbure
4.2.2. Rayon de courbure
4.3. Nettoyage et mise en forme
4.4. Obturation canalaire
4.4.1 Obturation canalaire par système Thermafil®
4.4.2 Compactage latéral à froid
4.4.3 Compactage vertical à chaud
4.5. Evaluation de l’obturation canalaire
4.6. Analyse statistique
4.7. Conflit d’intérêt
V. RESULTATS
5.1 LIMITES DE L’OBTURATION
5.1.1. Résultats Généraux
5.1.2. Résultats Spécifiques
5.2. DENSITE DE l’OBTURATION
5.2.1. Résultats Généraux
5.2.2. Résultats spécifiques
VI. DISCUSSION
6.1. Limites
6.2. Dents extraites
6.3. Systèmes de mise en forme
6.4. Limites de l’obturation
6.5. Densité de l’obturation
CONCLUSION
REFERENCES
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