Etude clinique des parodontites

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Facteurs généraux ou systémiques et environnementaux.

L’influence des maladies systémiques sur l’état parodontal a d’abord été démontrée par les études avec les patients diabétiques de type 1 et 2.31,36 Le diabète est un facteur de risque reconnu des maladies parodontales par les troubles circulatoires qui l’accompagnent et favorisant ou aggravant les maladies parodontales.
La parodontite est classée au 6ème rang des complications du diabète par l’Association Américaine pour le diabète.38 On peut également citer les hémopathies qui ont une manifestation parodontale.
Le facteur environnemental (aussi qualifié de comportemental) majeur reconnu est le tabagisme qui a fait l’objet d’études longitudinales. Il est fortement associé à la parodontite et en augmente le risque d’apparition. L’impact du tabac par ses composants (nicotine et cotinine) sur la vascularisation a été largement démontré, de même que sur la sévérité de l’atteinte parodontale.70,71.

Facteurs constitutionnels

Il existe un certain nombre de déficiences immunitaires modifiant la susceptibilité de l’hôte à l’origine de destructions parodontales graves.13 Ils peuvent être congénitaux (exemple : trisomie 21) ou acquis (exemple : sida). L’infection par le VIH peut être associée à l’apparition et au développement de maladies parodontales qui en constituent souvent une des premières manifestations buccales.
L’âge, le sexe et le facteur racial sont souvent évoqués comme influençant l’évolution des maladies parodontales.

Pathogénie

Selon Madinier58 il existe une liste de germes pathogènes spécifiques des parodontites notamment Aggregatibacter actinomycetemcomitans (anciennement Actinobacillus actinomycetemcomitans) dans les formes agressives de parodontites. Les bactéries des complexes « rouge » et « orange » de Socransky 80 semblent être les plus liées à une destruction sévère du parodonte (figure2). Le complexe « rouge » formé par l’association de Porphyromonas gingivalis, Tannerella forsythia et Treponema denticola a été associé à la présence de poches parodontales et au saignement gingival qui est un signe d’activité de la maladie parodontale.

Ces parodontites se caractérisent par un approfondissement du sillon gingivo-dentaire par rupture de l’attache épithéliale avec émission de pus dans les formes agressives ou chroniques, et une mobilité dentaire. Elles évoluent à travers un cycle qui s’il arrive à son terme, aboutit à la destruction de tout ou partie de l’organe infecté avec pour conséquence principale, une modification fonctionnelle.78 Il apparaît que la seule présence des bactéries à la surface des dents et des muqueuses représente la condition nécessaire mais non suffisante pour déclencher la destruction des tissus parodontaux.
Figure 2 : Complexes microbiens de la pathogénie des parodontites selon Socransky et Haffajee.80
Selon Glickman32 les altérations tissulaires parodontales peuvent être modifiées par le trauma occlusal. Ainsi, pour une dent sans trauma, le processus pathogénique est l’alvéolyse horizontale et la poche supra-osseuse. Dans le cas d’une dent soumise à un trauma, le processus pathogénique aboutira à l’alvéolyse angulaire et une poche intra-osseuse.

Le rôle exact de la réponse immunitaire dans la pathogenèse des parodontopathies n’est pas encore clairement défini. Cependant il est admis que ce sont les antigènes et toxines bactériens dans les poches et les tissus de soutien qui induisent la destruction parodontale.
Plusieurs facteurs de risque identifiés comme modulant le mécanisme pathogénique de la maladie parodontale ont été décrits par Page et Kornman.66 Ce mécanisme distingue deux acteurs (bactéries et immunité de l’hôte) et un substrat (tissu conjonctif et métabolisme osseux) dont les interactions vont résulter en l’initiation et la progression de la pathologie parodontale (figure 3).

Perte d’attache clinique et poche parodontale.

La perte d’attache peut se définir comme une migration en direction apicale de l’épithélium de jonction en présence d’inflammation et sous induction bactérienne aboutissant à la formation d’une poche parodontale.85 C’est l’un des principaux symptômes des phases d’activité de la maladie parodontale. La matrice extracellulaire et le collagène sont dissouts. La parodontite progresse rarement de manière constante comme cela a été démontré par Goodson et par Socransky.33,80 La perte d’attache s’effectue par phases durant lesquelles les bactéries à Gram négatif anaérobies et douées de mobilité augmentent dans la poche entrainant une invasion microbienne directe du tissu à court terme. Celui-ci réagit par des mécanismes de défense aigus avec la formation de micro-nécroses ou d’abcès purulents.

Les premières poches sans perte d’attache se forment déjà avec la gingivite sous forme de poches gingivales ou pseudo-poches. Les critères de la vraie poche parodontale sont la perte d’attache, la prolifération en profondeur de l’épithélium jonctionnel et sa transformation en épithélium de poche.63 Le type de poche est évalué par la mesure de la profondeur, l’examen clinique et l’étude des radiographies. Suivant le rapport avec l’os alvéolaire on distingue deux formes66 :
– les poches supra-osseuses avec perte osseuse horizontale dans lesquelles le fond de la poche est coronaire au sommet de la crête osseuse,
– les poches intra-osseuses avec perte osseuse verticale ou oblique où la limite inférieure de la poche est apicale au sommet de la crête osseuse.

Diagnostic des parodontites

Rappel de la classification des maladies parodontales

Plusieurs investigateurs et auteurs ont proposé des classifications des parodontopathies mais c’est celle d’Armitage7 publiée en 1999 qui est consensuelle et actuellement reconnue (figure 4).

Moyens diagnostiques

Evaluation de la perte d’attache

Le niveau d’attache clinique est la distance de la jonction amélo-cémentaire (JAC) au fond du sulcus ; lorsque la JAC n’est pas visible, un niveau d’attache relatif peut être considéré comme référence (limite cervicale d’une restauration). Sa quantification fournit une évaluation relativement objective de la perte de support parodontal, notamment dans les suivis longitudinaux de sites. En effet les mesures de perte d’attache et de profondeur au sondage font partie des critères utilisés pour déterminer la sévérité de l’atteinte parodontale. Cependant, le sondage parodontal présente de nombreuses sources d’erreurs qui le rendent imprécis. La profondeur de la pénétration de la sonde augmente avec la force d’insertion et l’état inflammatoire des tissus.

La sonde pénètre, même avec la force faible recommandée toujours plus loin que le fond du sillon gingivo-dentaire ou de la poche. En présence d’une parodontite, la sonde pénètre à travers l’épithélium de poche et à travers le tissu conjonctif infiltré riche en vaisseaux (saignement) jusqu’aux premières fibres collagènes intactes qui s’insèrent dans le cément radiculaire. L’erreur de mesure entre la véritable profondeur de poche histologique et la mesure clinique (profondeur de sondage) peut atteindre 2 mm en cas d’atteinte sévère du parodonte. Il existe ainsi différents types de sondes utilisées pour mesurer cette valeur et tenter de réduire ces erreurs.

Moyens de sondage parodontal

Pour apprécier la distance séparant le rebord de la gencive marginale des premières cellules de l’épithélium de jonction, il est important d’utiliser des forces de sondage n’excédant pas 50 grammes.41 Une multitude d’instruments est ainsi proposée et en les manipulant de manière appropriée, la plupart atteignent leur objectif. Cette évaluation peut se faire soit avec une sonde manuelle graduée, soit à l’aide d’une sonde à pression constante avec contrôle visuel des valeurs de sondage, soit avec une sonde électronique à pression contrôlée avec enregistrement informatique des données.

La sonde parodontale manuelle graduée de Williams est la plus utilisée en pratique courante et permet de mesurer la profondeur de poche à partir de la marge gingivale ainsi que la présence d’os dans l’espace interradiculaire (figure 5). Son principal inconvénient est l’application d’une force trop importante par le praticien (il a été démontré que le sondage classique variait entre 200 et 300 grammes) entrainant donc de fausses mesures surtout dans les cas de suivi post-thérapeutique ou d’études de sites de sondage. Beaucoup d’autres types de sondes parodontales sont disponibles actuellement sur le marché avec des graduations différentes.
Les sondes à pression contrôlée sont utilisées afin de rendre la force de sondage constante d’un moment à l’autre. Elles sont munies d’un ressort pouvant être calibrée pour une force variant de 25 à 75 grammes. Récemment, un système de sonde à pression contrôlée émettant un signal sonore lorsque la pression est excessive a été proposé aux praticiens (Audio-probe®). Cette propriété de constance offre l’avantage de la reproductibilité des mesures. L’inconvénient de ce type de sonde reste le manque de proprioception source d’erreurs surtout dans les zones proximales des faces distales des molaires maxillaires.

Les sondes électroniques reliées à l’ordinateur avec enregistrement informatique des données ont vu le jour dans les 20 dernières années avec la sonde Florida® et la sonde Toronto® qui peuvent enregistrer les niveaux d’attache relatifs en utilisant comme référence les surfaces occlusales ou les bords libres des incisives ou encore l’Interprobe® mesurant uniquement les profondeurs de sondage.11,21,25 Néanmoins, elles présentent deux inconvénients majeurs (en dehors du coût très élevé): la réduction de la sensation tactile de l’opérateur et du confort du patient.

Intérêt clinique du sondage

En épidémiologie, le sondage parodontal permet de mesurer la profondeur des poches, la sévérité des récessions parodontales et des pertes d’attache.
Lors de l’examen clinique des patients atteints de parodontite, la mesure de la profondeur des poches ou profondeur de sondage et de la perte d’attache jouent un rôle important dans le diagnostic et le suivi.

Cependant, le sondage des lésions infectées peut s’avérer dangereux et risque de contaminer des lésions non infectées car il a été démontré que les bactéries peuvent adhérer à la sonde parodontale.5,16,56 Les poches parodontales peuvent atteindre plus de 10 mm de profondeur lorsque les pertes d’attache sont sévères sur des racines longues et que les récessions gingivales sont peu importantes rendant ainsi le sondage difficile et imprécis. Il n’en reste pas moins que le clinicien doit apprécier, même s’il ne le mesure pas au millimètre près, la profondeur des lésions pour décider de la prescription ou non d’un antibiotique en association au traitement parodontal local. La radiographie est alors utile dans cette estimation de la profondeur des poches.
Le sondage permet également d’évaluer les améliorations après traitement bien que son usage ne donne pas ou que peu d’indication lorsque les modifications sont peu importantes ou évoluent lentement.

Examens paracliniques

La bactériologie, les tests génétiques (sondes ADN) ou immunologiques et la biologie moléculaire sont autant de moyens permettant de préciser le diagnostic des maladies parodontales. Ceux-ci ont pour but d’identifier les souches microbiennes présentes dans les poches ou dans le biofilm (culture, identification du matériel génétique), les produits issus de leur métabolisme ou qui proviennent de la réponse de l’hôte. Ces analyses de laboratoire donnent ainsi des renseignements importants en particulier sur la composition du fluide gingival, la teneur en immunoglobulines et en protéines sériques, le nombre de polynucléaires, le taux des collagénases et de leurs inhibiteurs, celui des prostaglandines PGE2 et de la β-glucuronidase qui peuvent renseigner sur la sévérité de la maladie.
Un bilan radiographique permet d’évaluer les pertes osseuses alvéolaires.

Diagnostic positif

Parodontite chronique

C’est la forme la plus fréquente des parodontites et peut débuter à n’importe quel âge, mais elle est le plus souvent diagnostiquée chez l’adulte (figure 6). Elle est habituellement associée à la présence des dépôts mous. Sur le plan clinique, elle est caractérisée par :
– une réaction inflammatoire des tissus de soutien du parodonte liée à la présence de plaque,
– une perte d’attache,
– la formation de poche parodontale inférieure ou égale à 5 mm de profondeur,
– des gingivorragies provoquées,
– une apparition de mobilités dentaires.
Sur le plan radiologique, une alvéolyse horizontale et des septa décapités peuvent être observées.
La parodontite est dite localisée lorsque moins de 30% des sites sont atteints, et généralisée lorsque plus de 30% des sites le sont. Sa sévérité est fonction de l’importance de la perte d’attache mesurée à l’aide d’une sonde parodontale graduée : légère (1 à 2 mm), modérée (3 à 4 mm), et sévère (≥ 5mm).

Parodontite agressive

Elle constitue une forme très destructrice des maladies parodontales survenant chez l’enfant, l’adolescent ou l’adulte jeune et pouvant aboutir à la perte prématurée des dents (figure 7). Elles regroupent les anciennes appellations de parodontites précoces, pré-pubertaires, juvéniles, à progression rapide et réfractaires. Sur le plan clinique, elle est caractérisée par :
– une inflammation d’intensité variable,
– une perte d’attache,
– des profondeurs de poche supérieures à 5 mm,
– des mobilités dentaires accrues.
Une des caractéristiques des formes localisées (anciennes parodontites juvéniles localisées) est l’atteinte préférentielle des incisives et des premières molaires permanentes, ce contrairement aux parodontites chroniques qui affectent de façon aléatoire les dents. Les raisons de ce siège électif demeurent encore inconnues. La quantité de plaque est faible et l’inflammation discrète contrastant avec la sévérité des lésions parodontales. Sur le plan radiologique, on note une alvéolyse angulaire, un élargissement de l’espace desmodontal et une absence de lamina dura. Dans les formes localisées, les atteintes sont souvent bilatérales symétriques à l’analyse radiographique donnant des lésions « en miroir ».

La parodontite est dite localisée lorsque moins de 30% des sites sont atteints, et généralisée lorsque plus de 30% des sites le sont.
Les destructions sont le plus souvent disproportionnées par rapport à l’importance des dépôts sur les surfaces dentaires et sont associées à la virulence bactérienne notamment celle d’Aggregatibacter actinomycetemcomitans.

Examen radiographique

La radiologie permet d’évaluer les pertes de substance osseuse et la forme de ces pertes.

Radiographies panoramiques

Les images obtenues par les radiographies panoramiques sont moins précises que celles provenant de clichés intrabuccaux. Les clichés panoramiques permettent éventuellement de visualiser des pathologies asymptomatiques. Les sites molaires et prémolaires mandibulaires sont les mieux visualisés par cette technique. Le praticien doit compléter, si nécessaire, le cliché panoramique par des clichés périapicaux..

Radiographies intra-orales

Radiographies rétro-alvéolaires

Une étude menée par Pepelassi et al.68 compare les mesures radiographiques rétroalvéolaires et panoramiques aux mesures chirurgicales sur 5072 surfaces proximales. La radiographie rétro-alvéolaire est plus efficace et plus précise (quel que soit le site dentaire examiné ou le degré de la destruction osseuse) que la radiographie panoramique pour la détection des destructions osseuses, notamment pour les petites destructions. La destruction osseuse est sous-estimée par la radiographie panoramique dans les parodontites débutantes, relativement précise dans les parodontites modérées et surestimée dans les parodontites sévères.

Radiographies rétrocoronaires

Une étude de Khocht et al.42, réalisée sur 881 sites a observé que les mesures de niveau d’attache sur les radiographies rétrocoronaires étaient significativement corrélées avec les mesures cliniques d’évaluation parodontale. Les techniques rapides de dépistage parodontal (Periodontal Screening and Recording, PSR) montrent une corrélation significative avec les techniques d’examens classiques par sondage et évaluation du niveau d’attache parodontale.

Imageries numériques

Les premières études comparant les performances des premiers systèmes de radiographie intra-orale numérisés (Radiovisiographie, RVG) et les radiographies conventionnelles dans les cas de perte osseuse de la crête marginale ont conclu à une moindre qualité pour les RVG. Borg et al.14 ont comparé in vitro la mesure de la perte osseuse au niveau de la furcation de 17 molaires mandibulaires (os lingual intact mais avec perte osseuse) obtenue avec des radiographies conventionnelles et des systèmes de radiographie intra-orale numérisés. Des radiographies conventionnelles prises avec des repères en plomb au niveau de la limite apicale de l’os lingual et à la jonction émail-cément ont permis d’établir la « vraie » distance radiographique entre la jonction émail-cément et le niveau de l’os lingual. Le repère en plomb à la jonction émail-cément est mis en place pour tous les clichés, afin de permettre la mesure de la perte osseuse. Les résultats ont montré une sous-estimation de la perte osseuse de 0,8 à 1,4 mm pour les secondes molaires et de 0,4 à 0,7 mm pour les premières molaires, mais inférieure à celles décrites jusqu’alors avec les radiographies conventionnelles.

Néanmoins la radiographie numérisée associée à la méthode de soustraction a amélioré la sensibilité et la spécificité des radiographies intra-orales pour la détection des petits changements osseux en parodontologie. Le concept consiste à soustraire toutes les structures osseuses inchangées entre deux clichés digitalisés pris à des moments différents. Les zones présentant un gain osseux sont représentées en gris plus sombre que le fond et les zones de perte osseuse apparaissent plus claires que le fond. Une étude multicentrique de Jeffcoat et al.41 sur trois sites a porté sur 17 sujets et 34 paires de radiographies. La sensibilité et la spécificité de la radiographie pour détecter un changement osseux de 1 mm étaient respectivement de 87 et 100%. A condition de bien standardiser la technique de prise des radiographies, cette technique destinée à évaluer les changements osseux peut être utilisée de façon fiable dans les études multicentriques.

Tomographie volumique à faisceaux conique

La tomographie volumique numérisée par faisceau conique également connue sous le nom de technique du cone beam, attire une attention particulière dans le domaine dentaire au cours de ces derniers mois.
Ces appareils se distinguent des scanners médicaux traditionnels par l’émission d’un faisceau de rayons X ouvert et conique effectuant une seule rotation pour faire l’acquisition numérisée des structures maxillaires qui sont par la suite traitées par des algorithmes de reconstruction volumique qui permettent d’acquérir des coupes dans les divers plans de l’espace.
Ces derniers-nés de l’imagerie tomographique numérisée, économe en doses d’irradiation trouvent de multiples applications dans l’évaluation des structures dento-maxillaires et faciales et dans une multitude d’applications dans plusieurs domaines de la pratique dentaire.

Table des matières

Introduction
Première partie : Etude clinique des parodontites
1. Rappels anatomiques et physiopathologiques
1.1. Définition.
1.2. Eléments constitutifs du parodonte
1.2.1. Gencive
1.2.2. Attache épithélio-conjonctive
1.2.2.1. Définition.
1.2.2.2. Eléments structurels
1.2.3. Desmodonte
1.2.4. Cément
1.2.5. Os alvéolaire.
1.3. Etiopathogénie des maladies parodontales
1.3.1. Définition
1.3.2. Facteurs étiologiques.
1.3.2.1. Facteurs locaux
1.3.2.2. Facteurs généraux ou systémiques et environnementaux.
1.3.2.3. Facteurs constitutionnels
1.3.3. Pathogénie
1.3.4. Perte d’attache clinique et poche parodontale
2. Diagnostic des parodontites
2.1. Rappel de la classification des maladies parodontales.
2.2. Moyens diagnostiques
2.2.1. Evaluation de la perte d’attache.
2.2.1.1. Moyens de sondage parodontal
2.2.1.2. Intérêt clinique du sondage
2.2.2. Examens paracliniques
2.3. Diagnostic positif
2.3.1 Parodontite chronique
2.3.2. Parodontite agressive
2.4. Examen radiographique
2.4.1. Radiographies panoramiques
2.4.2. Radiographies intra-orales
2.4.2.1. Radiographies rétro-alvéolaires
2.4.2.2. Radiographies rétrocoronaires
2.4.2.3. Imageries numériques
2.4.3.Tomographie volumique à faisceaux conique
2.5. Caractéristiques microbiologiques
3. Risque parodontal
3.1. Définitions
3.1.1. Facteur de risque
3.1.2. Indicateur de risque
3.1.3. Marqueur de maladie
3.2. Paramètres cliniques
3.2.1. Indice de plaque
3.2.2. Saignement au sondage.
3.2.3. Profondeur des poches
3.2.4. Pertes dentaires
3.2.5. Facteurs systémiques et génétiques.
3.2.5.1. Diabète
3.2.5.2. Ostéoporose/Ostéopénie.
3.2.5.3. Infection au VIH
3.2.5.4. Facteurs génétiques
3.2.6. Perte osseuse
3.2.7. Tabagisme
3.2.8. Indice de masse corporelle
3.2.9. Stress
3.3. Diagramme fonctionnel du risque : spiderweb
Deuxième partie : Etude des caractéristiques prédictives de la parodontite chez des malades consultés dans le service de parodontologie
1. Justification de l’étude
2. Objectif
3. Matériel et méthode
3.1. Type d’étude
3.2. Echantillonnage
3.3. Critères de sélection
3.4. Cadre et durée de l’étude
3.5. Matériel
3.6. Méthode
3.7. Contraintes liées à l’étude
3.8. Analyse statistique
4. Résultats
4.1. Caractéristiques sociodémographiques
4.1.1. Diagramme de flux
4.1.2. Sexe
4.1.3. Age
4.2. Données comparatives cliniques
4.2.1. Habitudes d’hygiène
4.2.2. Pertes dentaires et mobilité
4.2.3. Perte d’attache
4.2.4. Perte osseuse
4.2.5. Facteurs systémiques
4.2.6. Facteurs de risque
4.3. Analyse multivariée
5. Commentaire
5.1. Limites de l’étude
5.2. Caractéristiques sociodémographiques et cliniques
5.2.1. Données sociodémographiques
5.2.2. Données cliniques
5.2.2.1. Habitudes d’hygiène
5.2.2.2. Pertes dentaires et mobilité
5.2.2.3. Perte osseuse
5.2.2.4. Facteurs systémiques ou génétiques
5.2.2.5. Facteurs de risque
5.3. Profil clinique des parodontites et modèle prédictif de la maladie
Conclusion
Références

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