Etude clinique des onychomycoses

Histologie

   La matrice et le lit de l’ongle ont en commun l’absence de couche granuleuse, sauf au cours des processus pathologiques. En revanche, la structure histologique de l’hyponychium est identique à celle de l’épithélium cutané. C’est ainsi qu’il existe des cellules de Langerhans dans l’appareil unguéal ; en revanche les mélanocytes sont rares et quiescents dans les conditions habituelles. Lors d’une avulsion unguéale, l’épiderme du lit reste adhérent à la partie inférieure de la tablette et met à nu les papilles dermiques ordonnées en sillons longitudinaux et parallèles qui dessinent une tôle ondulée en coupe transversale. À l’opposé, la base de l’ongle est peu adhérente à l’épiderme de la matrice sauf aux angles postéro-latéraux, reliés à l’articulation voisine par des attaches fibreuses. Le repli sus-unguéal ne se distingue histologiquement de la peau que par l’absence de papilles dermiques et de poils. Les capillaires dont l’orientation est parallèle à la surface se présentent en plusieurs rangées de boucles régulières ou légèrement sinueuses, la plus distale étant la plus intéressante pour l’examen capillaroscopie.

Biologie 

   La matrice unguéale manifeste une activité permanente (contrairement à celle du cheveu). Toutefois, il existe des variations, en fonction de l’extrémité : aux mains le remplacement d’un ongle demande 4 à 5 mois ; au gros orteil, 10 à 18 mois. La main dominante et les doigts les plus longs ont la croissance la plus rapide. Un ralentissement s’observe chez le vieillard, au cours de l’immobilisation (attelle), du froid, avec certaines médications (cytotoxiques), lors de certaines affections (syndrome xanthonychique). À l’opposé ciclosporine, lévodopa, itraconazole, etc. accélèrent la croissance unguéale, certaines dermatoses également : psoriasis, pityriasisrubra pilaire et érythrodermie ichtyosiforme bulleuse. La mesure de la pousse unguéale possèdenon seulement une valeur diagnostique comme dans certaines formes discrètes du syndromex anthonychique, mais encore pronostique puisqu’elle permet de juger de l’efficacité du traitement.

Culture 

   La culture est un complément indispensable de l’examen direct. En effet, l’isolement en culture du champignon responsable et son identification (qui ne peut être réalisée par le seul examen direct) sont importants, puisque le traitement peut être différent en fonction de l’espèce isolée. En raison de la présence fréquente de nombreuses bactéries et de champignons saprophytes ou commensaux au niveau de la peau ou des phanères, il est indispensable d’utiliser un milieu de culture sélectif. Ainsi, le milieu de référence pour les dermatophytes est le milieu de Sabouraud, additionné d’antibiotique(s) (chloramphénicol ± gentamicine) et de 0,5 à 1g/L de cycloheximide (Actidione®). Cette dernière molécule inhibe en effet la croissance de la plupart des moisissures ainsi que de certaines espèces de Candida telles que C. parapsilosis et C. famata et favorise donc l’isolement des seuls dermatophytes. Compte tenu de la possibilité d’une moisissure ou d’un pseudo dermatophyte potentiellement pathogène pour l’ongle, il conviendra d’utiliser toujours un milieu sans Actidione®. Les cultures sont incubées habituellement à 20-25 °C. Une durée d’incubation de 4 semaines minimum doit être respectée avant de rendre des résultats négatifs. Les cultures sont observées en général deux fois par semaine, soit le champignon est immédiatement identifié, soit il est nécessaire pour obtenir un pigment caractéristique ou des fructifications abondantes après un repiquage sur milieu spécifique selon les situations. Pour les dermatophytes Les cultures doivent être examinées au minimum deux fois par semaine. L’identification se fait habituellement directement sur le milieu d’isolement de Sabouraud et repose sur un certain nombre de paramètres : vitesse de croissance, évolution de la morphologie des colonies, aspects macroscopiques et microscopiques, production d’un pigment, etc. En cas de présence des critères culturaux macroscopiques ou microscopiques atypiques, le biologiste doit avoir recours à des techniques complémentaires et à des repiquages sur des  milieux spécifiques, dits « d’identification » qui favorisent la conidiogenèse (formation des spores) et/ou la production d’un pigment caractéristique. De nombreux milieux ont été mis au point : Le milieu de Borelli (milieu au lactrimel), le milieu à l’urée indole (gélose à l’urée de Christensen) et le milieu au Bromocrésol pourpre. Pour identifier certaines espèces de Candida, l’étude des caractères biochimiques peut être associée, tels que l’assimilation et la fermentation de certains sucres API.

Pseudodermatophytes :

  Ces moisissures présentent des similitudes avec les dermatophytes dans leur mode d’attaque de l’ongle, leur kératinophilie et les aspects cliniques résultant de leur infection. Parmi ces pathogènes, deux genres sont susceptibles de causer des onychomycoses : Scytalidium sp. (Scytalidium hyalinum et Neoscytalidium dimidiatum) et Onychocola canadensis. Contrairement aux autres moisissures cosmopolites, ces pseudodermatophytes ont une répartition géographique assez spécifique dans les zones tropicales ou subtropicales. Neoscytalidium dimidiatum (Figure 26) et Scytalidium hyalinum sont responsables d’onychomycoses des pieds et des mains avec une prédominance des atteintes des pieds. Ces champignons sont aussi impliqués dans d’autres pathologies telles que des lésions souscutanées, des intertrigos, hyperkératoses palmo-plantaires [15] et des atteintes plus rares telles que des infections disséminées chez les patients immunodéprimés [16]. En cas d’onychomycose, d’autres lésions possibles doivent être recherchées.

Fréquence des onychomycoses :

   Les onychomycoses sont les affections de l’ongle les plus communes et les plus répandues, dans les études publiées, les taux de prévalence oscillent entre 2 et 18% selon les populations examinées [8]. Elles englobent schématiquement les onyxis à dermatophytes (prédominent aux pieds), à levures (prédominent aux mains) et à moisissures. Les onychomycoses sont la principale étiologie des onychopathies, 18 à 50% selon les études [61,62], l’atteinte unguéale représente aussi la principale localisation des mycoses superficielles : 30% à 40% de l’ensemble des dermatophyties [63], la fréquence des onychomycoses varie dans la population générale, selon qu’ ‘elle est suspectée cliniquement ou confirmée par l’examen mycologique. Les taux de prévalence basés sur l’aspect clinique uniquement oscillent entre 1,6 et 26,3% des cas selon le recrutement (enquête dans la population générale ou consultant en dermatologie). Lorsqu’un examen mycologique est pratiqué, les taux oscillent entre 9 et 67% [8]. En réalité, il est difficile de se faire une idée exacte sur la fréquence des onychomycoses, compte tenu de l’hétérogénéité des populations étudiées. Dans notre étude, l’onychomycose était confirmée dans 76,92% des cas. Ce chiffre élevé observé dans notre étude par rapport à des autres études (Tableau XV) peut être expliqué, parl’absence d’informations suffisantes sur l’importance de l’hygiène des pieds, l’utilisation de douches communes qui favorisent la contamination fongique d’une part et d’autre part , par l’augmentation de la fréquence des facteurs favorisants des onychomycoses surtout les atteintes mycosiques superficielles associées puisque 54% de nos patients avaient au moins une atteinte mycosique superficielle associée. Au Maroc, la fréquence réelle des onychomycoses est certainement sous-estimée du fait du coût élevée de leur prise en charge entrainant une restriction à la prescription de l’examen mycologique, d’où un défaut de confirmation de l’étiologie de ces atteintes unguéales [1].

Répartition mondiale des pseudodermatophytes :

– Onychocola canadensis : Des cas sporadiques d’onychomycoses à Onychocola canadensis ont été rapportés sur le continent nord-américain, au Canada , en Europe dans les pays suivants : France, Royaume-Uni, Italie, Belgique, Espagne, République Tchèque [68] et en Océanie: Nouvelle Zélande [69]. Jusqu’à maintenant, ce pathogène n’a été retrouvé qu’en pays tempérés, mais selon certains auteurs [70], la distribution géographique des cas rapportés pourrait être influencé par celle des laboratoires ayant les moyens techniques et humains d’identifier ce pathogène.
– Scytalidiumsp :Scytalidium sp. est une moisissure mise en évidence dans les cas d’onychomycoses sur les continents américains (Figure 28): Martinique [71], Colombie [72], Brésil [73] ; sur le continent asiatique : Inde [74], Thaïlande [75], Singapour [22] ; en Afrique : Gabon [77] et en Europe : France [78]. Les espèces de Scytalidium étant isolées des plantes et arbres en milieu tropical ou subtropical , certains cas rapportés dans des pays tempérés, tels que les Etats-Unis, le Canada, l’Angleterre et la France, seraient dû à l’immigration et au tourisme en zone d’endémie. C’est notamment le cas à Paris, en France [78], où sur 236 cas d’infections à Scytalidium répertoriées, 113 patients provenaient des Antilles, 98 patients de l’Afrique subsaharienne, 10 patients des îles de l’Océan Indien (Maurice, Réunion, Comores), 6 patients de la Guyane Française, 3 patients d’Afrique du Nord et 3 patients d’Asie. Chez 3 résidents français, des voyages en zones tropicales ou subtropicales ont été rapportés.

Onychodystrophie totale

  Onychodystrophie totale secondaire représente la forme culminante de toutes les formes cliniques d’onychomycoses. L’ongle s’effrite et finit par disparaitre, laissant un lit parsemé de débris de kératine anormale. Contrairement à la forme secondaire d’onychodystrophie totale la variété primaire se rencontre seulement chez les patients atteints de candidose cutanéo-muqueuse chronique ou au cours d’autres déficits immunitaires. L’envahissement candidosique s’effectue rapidement sur tous les tissus de l’appareil unguéal, leur épaississement entraine un gonflement de la phalange distale qui rend une forme plus bulbeuse qu’hippocratique et la tablette est fortement épaissie, opaque, jaune brun. Des zones hypérkeratosiques, secondaires à l’envahissement candidosique de la peau se développent, adjacentes ou non à la tablette unguéale. Une candidose unguéale isolée a été décrite avec un déficit en ICAM-1[4]. L’onychodystrophie totale était dans 39% des cas de nos patients, ce taux qui est relativement élevé et ne peut être que la conséquence du retard de consultation et une durée d’évolution qui dépasse souvent plusieurs années. Ce résultat est proche de celui trouvé par Akammar S [40], par contre l’onychodystrophie totale était la forme la plus fréquente trouvé par Sbay A (52%) [55] (Tableau XX).

Table des matières

INTRODUCTION
RAPPEL SUR L’APPAREIL UNGUEAL
PATIENTS ET METHODES
I. Type de l’étude
II. Population de l’étude
III. Recueil des données
IV. Etapes de l’examen mycologique au sein du service de parasitologie-mycologie médicale à l’hôpital militaire Avicenne, Mar
V. Analyse des résultats
RESULTATS
I. Données épidémiologiques
1. Répartition des cas selon les années
2. Sexe
3. Age
4. Facteurs favorisants
II. Données cliniques
1. Analyse sémiologique des lésions
2. Lésions dermatologiques associées
III. Données mycologiques
1. Analyse générale des résultats mycologiques
2. Examen direct
3. Culture
IV. Données thérapeutiques
1. Traitement prescrit
2. Molécules utilisées
V. Données évolutives
1. Délai de contrôle
2. Evolution clinique
DISCUSSION
I. Définition des onychomycoses
II. Physiopathologie -Facteurs favorisants
III. Epidémiologie
IV. Etude clinique des onychomycoses
1. Formes clinique des onychomycoses
2. Localisation des atteintes
V. Diagnostic différentiel
VII. Modalités thérapeutiques
1. Principe du traitement
2. Moyens thérapeutiques
2.1 Médicaments systémiques
2.2 Médicaments topiques
2.3 Autres traitements
3. Conseils hygiéno-diététiques
4. Indications
VIII. Evolution et pronostic
IX. Complications des onychomycoses
X. Prévention
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet