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PHARMACOCINETIQUE (1,2,3) :
Notre étude porte sur un cas d’intoxication aigu à la chloroquine par voie orale (ingestion). En effet, nous développons essentiellement la pharmacocinétique et pharmacodynamie de la chloroquine prise par voie orale.
Absorption :
L’absorption de la chloroquine a lieu dans le duodénum et les premières anses grêles. Elle est rapide et intense avec une biodisponibilité proche de 90%. Les concentrations maximales sont obtenues entre le 1er et 6ème heures suivant l’ingestion. La prise de nourriture facilite l’absorption de la chloroquine augmentant ainsi sa biodisponibilité.
Liaison protéique et distribution :
La chloroquine serait fixé pour 50% aux protéines plasmatiques (albumine, alpha1- acide glycoprotéine, gamma- globulines).
La chloroquine est largement distribuée dans l’organisme : sang, foie , estomac , reins , poumons , rates , cœur , muscles , cerveau , peau , tissu oculaire , salive . La chloroquine est excrétée dans le lait maternel (2,2 à 4,2 % de la dose administrée) et traverse la barrière placentaire.
Demi-vie :
La demi-vie d’élimination présente de grandes variations allant de 6 heures à 30jours selon les auteurs.
Métabolisme :
Le métabolite actif principal est la desethyl chloroquine dont la concentration maximale est environ 30% de celle de la chloroquine.
L’action antimalarique de la chloroquine réside sur le fait que la chloroquine est transportée activement par le plasmodium dans ses lysosomes où elle s’accumule ; le pH intra lysosomiale s’élève ce qui inhibe la possibilité de digestion de l’hémoglobine par le parasite qui meurt. La chloroquinoresistance apparaît quand le plasmodium acquiert un mécanisme de transport membranaire qui lui permet de pomper la chloroquine vers l’extérieur.
Elimination :
L’élimination se fait principalement par voie rénale ; 50 à 60% de la dose administrée sont excrétées dans les urines dont environ 70% sous forme inchangée, 25% sous forme de desethyl chloroquine et 5% sous forme d’autres métabolites. A noter que cette élimination urinaire est très lente.
PHARMACODYNAMIE (2,3) :
Les principaux effets de la chloroquine, responsables de la gravité de l’intoxication aiguë, sont des effets cardiovasculaires.
Action sur le cœur :
La chloroquine à forte dose est un agent inotrope négatif : une diminution de 15 à 30% de la contractilité myocardique a été retrouvée sur le muscle papillaire du cobaye, de 15% chez le rat. Cet effet inotrope négatif est en partie dû à une action sur le système de recaptage de calcium en particulier le réticulum sarcoplasmique ;
La chloroquine à forte dose se comporte comme un anti-arythmique (de la classe Ia de Vaughan –Williams) en raison de sa structure chimique proche des quinidiniques dont elle partage l’action stabilisante de membrane.
Ces propriétés dites quinidines-like sont responsables de l’effet stabilisant de membrane à l’origine des signes electrocardiographiques caractéristiques de l’intoxication aigue à la chloroquine.
Action sur les vaisseaux sanguins :
Le support éléctrophysiologique des effets cardiovasculaire de la chloroquine est une réduction de la perméabilité cellulaire aux cations par blocage des canaux sodiques et potassiques. Le blocage du flux calcique de la fibre musculaire lisse vasculaire est responsable d’une vasodilatation artérielle.
Au cours de l’intoxication aiguë à la chloroquine, les effets cardiaques et vasculaires sont responsables d’un collapsus précoce qui précède et favorise les troubles du rythme cardiaque. Ce qui fait surtout la gravité de l’intoxication aiguë à la chloroquine est la survenue d’un arrêt cardiocirculatoire de façon précoce et brutale
Action sur le système neurosensoriel :
La chloroquine exercerait une action directe sur le système nerveux central (céphalées, agitation, trouble de la conscience, crises comitiales).
Par ailleurs, les intoxication aiguë par la chloroquine sont à l’origine d’une symptomatologie cochleovestibulaire et oculaire (baisse de l’acuité visuelle, modification du champ visuel, acouphènes, vertiges.
Les mécanismes d’actions exactes de la chloroquine sur le système neurosensoriel sont actuellement mal documentés.
Certains auteurs avancent l’hypothèse d’une toxicité neurologique de la chloroquine sur le système nerveux central, d’autres admettent la conséquence d’une ischémie par bas débit cérébral ou l’expression de l’effet stabilisant de membrane.
Relation dose – effet :
Le taux thérapeutique est compris entre 1 et 6 mol / l de chloroquinémie mesurée sur sang total. On considère que la chloroquinémie mesurée sur sang total s’élève de 5 mol / l par gramme de chloroquine ingérée.
Il existe une relation assez étroite entre la chloroquinémie et la gravité de l’intoxication :
– les troubles cardiaques et quelques anomalies électrocardiographiques apparaissent constamment au delà de 12 mol / l de chloroquinémie,
– une chloroquinémie supérieure à 25 mol / l est considérée comme spontanément létale.
ETUDE CLINIQUE DE L’INTOXICATION AIGUE A LA CHLOROQUINE :
Signes cardiovasculaires :
Signes hémodynamiques :
L’abaissement de la tension artérielle est constant dans les intoxications graves, il est lié aux actions inotropes négatives et vasodilatatrice artérielle de la chloroquine. Cette hypotension pouvant aller jusqu’au collapsus précède l’apparition des troubles du rythme cardiaque.
Signes électrocardiographiques :
Au cours de l’intoxication aiguë à la chloroquine, les anomalies du tracé de base ont une importante valeur d’alarme car elles précèdent toujours les manifestations hémodynamiques précoces et les troubles du rythme.
Les signes électrocardiographiques débutent par l’aplatissement de l’onde T avec apparition d’une onde U responsable d’un allongement de l’espace QT. Ces troubles de la repolarisation sont suivis par un élargissement du complexe QRS témoignant d’un bloc intraventriculaire. Cet élargissement du complexe QRS est corrélé avec la gravité de l’intoxication ; il peut être harmonieux (respectant la morphologie de QRS) ou prendre l’aspect d’un bloc de branches.
Les conductions auriculoventriculaire et intranodale sont généralement respectées, tout au plus note-t-on un bloc auriculoventriculaire de premier degré, très rarement un bloc auriculoventriculaire de haut degré.
Les troubles du rythme cardiaque au cours dune intoxication aigue à la chloroquine se présentent par ordre de fréquence sous 3 types de tracés :
• Un trouble du rythme rapide à QRS larges pour lequel existe parfois un problème de diagnostic différentiel entre :
Une tachycardie supraventriculaire avec élargissement de QRS, dans ce cas la fréquence cardiaque est inférieure 150 battements par minute et la lecture attentive de l’électrocardiogramme peut permettre d’individualiser les ondes P, avec absence de phénomène de capture ;
Une tachycardie ventriculaire : dans ce cas, la fréquence cardiaque est supérieure à 150 battements par minute et les ondes P ne sont pas visibles ;
Une torsade de pointes favorisée par les bradycardies.
• Une fibrillation ventriculaire
• Une bradycardie irrégulière à QRS très large qui précède l’asystolie.
Les signes neurosensoriels (2,3,4,5,6,8,9,10) :
Les signes neurosensoriels sont volontiers précoces et précéderaient même les signes cardiovasculaires. Ils peuvent traduire :
– une toxicité neurologique directe,
– une expression de l’effet stabilisant de membrane,
– une ischémie par bas débit cérébral secondaire à l’inefficacité circulatoire.
Les troubles de la conscience surviennent dans 10% des cas (obnubilation, agitation, coma). Les céphalées sont présentes dans la majorité des cas. La fréquence des crises comitiales est estimée entre 4 et 11,5%. Les signes visuels et auditifs sont quasi constants s’ils sont recherchés de manière systématique. La symptomatologie oculaire se traduit par un flou visuel, diplopie, diminution du champ visuel ou même une cécité transitoire.
La symptomatologie cochleovestibulaire se manifeste par des acouphènes, vertiges, hypoacousie.
Les signes digestifs (2,3,5) :
Les vomissements sont fréquents (30% des cas). Lorsqu’ils sont précoces (moins d’une heure après l’ingestion), ils peuvent diminuer de façon importante la quantité de chloroquine réellement absorbée. Plus tardif, ils exposent au risque de pneumopathie d’inhalation. Une origine centrale est probable, mais par analogie avec la quinine, la participation d’un effet gastroirritant direct ne peut être exclue. Une diarrhée est parfois notée.
Les signes respiratoires (2,3,6) :
Une hypoxie sans hypercapnie est souvent retrouvée (PaO2 = 50 à 70 mmHg à l’air ambiant) sans que son mécanisme soit évident. L’effet vasodilatateur de la chloroquine pourrait majorer le shunt intrapulmonaire. Les pneumopathies d’inhalation peuvent être souvent évitées chez les patients ayant bénéficiés une intubation trachéale précoce. Les formes graves d’intoxication s’accompagnent d’un œdème aigu pulmonaire type lésionnel pouvant être aggravé par une défaillance cardiaque insuffisamment corrigée ou par un remplissage vasculaire trop abondant.
Les signes métaboliques (2,3,8,9,10,11,12) :
L’hypokaliémie : l’intoxication aigue par la chloroquine s’accompagne d’une hypokaliémie pouvant aller jusqu’à 0,8 mmol/l et entraîner par une tétraparesie. Le mécanisme de cette hypokaliémie est un transfert intracellulaire de potassium (et non pas une déplétion potassique). Elle peut se normaliser rapidement en 24 heures, ce qui doit rendre très prudent les apports potassiques (au risques de voir secondairement des accidents hyperkaliémiques d’autant qu’il coexiste souvent dans ces formes graves une insuffisance rénale oligoanuriques),
Autres désordres métaboliques : en dehors de toute hypotension, une élévation de la modérée et transitoire de la créatininémie ainsi qu’une acidose métabolique de type lactique sont fréquemment constatées.
Evaluation de la gravité et facteurs pronostiques (2,3) :
Le facteur essentiel qui conditionne le pronostic est la rapidité de la prise en charge de l’intoxiqué. De l’évaluation initiale de la gravité va dépendre l’attitude thérapeutique. Trois paramètres essentiels permettent cette évaluation essentielle :
• Dose supposée ingérée (DSI),
• Baisse de la pression artérielle systolique (PAS),
• Elargissement de QRS auquel il faut ajouter l’existence de troubles du rythme.
Sur ces simples éléments, une appréciation immédiate peut être effectuée par le médecin.
Cette évaluation doit être répétée régulièrement pour adapter les thérapeutiques à une éventuelle aggravation de l’état initial.
PRISE EN CHARGE DE L’INTOXICATION AIGUE A LA CHLOROQUINE (2,3,13,14,15,16,17) :
Comme toute intoxication aigue, la prise en charge de l’intoxication aigue à la chloroquine associe 4 principes thérapeutiques dont les effets sont complémentaires :
Traitement symptomatique
Traitement évacuateur (décontamination digestive) Traitement antidotique
Traitement épurateur
Traitement symptomatique (2,3,15,16,17) :
Il a pour but de corriger une défaillance vitale, de rétablir et de conserver l’homéostasie. Le tableau clinique initial d’une intoxication mortelle peut être marquée d’emblée par un arrêt cardiaque, ou être faussement rassurant lorsqu’il se limite à quelques signes d’imprégnation neurologique respiratoire ou électrocardiographique.
Un patient qui est cliniquement bien portant peut présenter une détresse cardiorespiratoire dans les minutes qui suivent. Toute sous-estimation de l’intoxication entraîne un retard thérapeutique engageant le pronostic vital. Ainsi, la prise en charge d’une intoxication grave doit être débutée en phase pré hospitalière par l’équipe du service mobile d’urgence (SMUR). La gravité potentielle de l’intoxication est évaluée et le traitement débuté dès ce stade. Si le malade ne présente aucun trouble cardiovasculaire, il faut passer immédiatement aux autres volets du traitement de l’intoxication à la chloroquine.
Le traitement symptomatique d’une intoxication aigue grave à la chloroquine (avec DSI 4g ou PAS < 100 mmHg ou dQRS > 0.10 s ou trouble du rythme cardiaque) associe :
• Voie veineuse (de préférence double voie veineuse) avec prélèvement sanguin en vue du dosage de la chloroquinémie et d’analyse biologique.
• Oxygénothérapie au masque (avec oxygène pur) ou à la sonde nasale pour le malade conscient ; intubation trachéale avec ventilation assistée pour le patient comateux (Glasgow < 8)
• Le traitement d’un malade présentant une PAS < 100 mmHg débute par une correction d’une éventuelle hypovolémie. Le remplissage vasculaire sera limité à 500 à1000 ml de colloïde en raison de l’action inotrope négative de la chloroquine et du risque d’œdème aigu pulmonaire.
L’adrénaline par ses effets et est le traitement symptomatique de choix de la baisse de l’inotropisme, de la vasodilatation artérielle et de la bradycardie de l’intoxication à la chloroquine. Elle possède en plus un effet spécifique sur l’élargissement des QRS et sur les arythmies induites par les quinidiniques.
Le protocole recommandé étant de 0.25 g / Kg / min en intraveineuse à la seringue électrique. La ventilation assistée ou ventilation mécanique : chez un patient comateux, l’intubation précoce et dans de bonne condition protège les voies aériennes de l’inhalation du contenu gastrique. L’intérêt de la ventilation assistée est évident en cas d’arrêt cardiorespiratoire ou de syndrome de détresse respiratoire aigu.
Le traitement des troubles du rythme et de la conduction est fonction des anomalies observées à l’électrocardiogramme.
Les sels de sodium hypertonique (lactate de sodium molaire ou bicarbonate de sodium molaire : 8,4 %) ont un intérêt considérable en cas d’élargissement de QRS 0.16 s, en cas de collapsus réfractaire à l’adrénaline ou en cas de doute diagnostique sur un trouble du rythme rapide à complexe large. La modalité d’administration est de 250 ml en bolus. Si les QRS ne sont pas affinées, et selon la fréquence cardiaque, il faut envisager l’existence d’une tachycardie ventriculaire ou bloc de branche préexistant.
Le choc électrique externe est indiqué en cas de tachycardie ventriculaire ou de fibrillation ventriculaire. L’entraînement électrosystolique est rarement efficace en raison du siège distal ou intraventriculaire du bloc ; mais il peut être utile dans le traitement préventif des torsades de pointes.
A noter que tous les antiarhytmiques peuvent être utilisés : la xylocaïne en cas de tachycardie ventriculaire, l’isoprenaline en cas de bloc auriculoventriculaire.
Traitement évacuateur (décontamination digestive) :
La décontamination digestive a pour but de diminuer l’absorption des toxiques. Elle diminue la gravité potentielle de l’intoxication mais n’a pas d’effet sur la gravité présente.
L’absorption digestive de la chloroquine peut être diminuée de deux façons :
Méthode d’évacuation gastrique (13,14,18) :
Le lavage gastrique garde son intérêt d’autant qu’il est effectué très tôt. Toutefois, il ne doit être réalisé qu’après la maîtrise de l’hémodynamique : chez un patient symptomatique non intubé, le lavage gastrique expose au risque d’inhalation et d’arrêt cardiaque. Certains auteurs avancent que le lavage gastrique ne doit concevoir que chez les patients ayant déjà bénéficiés un traitement associant : Adrénaline – Diazépam – Ventilation assisté.
Les vomissements provoqués (par sirop d’Ipéca, Apomorphine)
L’administration orale d’un adsorbant :
Le charbon activé adsorbe la chloroquine. Cette méthode de décontamination digestive, peu agressive, est facilement acceptée par un malade conscient. Il peut être administré par l’intermédiaire du tube de Faucher après le lavage gastrique
Traitement « antidotique »: le DIAZEPAM (2,3,19,20,21,22,23,24,25,26) :
Il a pour but de limiter l’action du toxique sur les organes cibles. En dehors de ses propriétés anticonvulsivantes, le diazépam constitue une thérapeutique intéressante au cours de l’intoxication aigue à la chloroquine. Son mécanisme d’action reste à définir.
Données expérimentales :
Au cours de l’intoxication expérimentale à la chloroquine chez le rat, le diazépam augmente la dose létale 50 (DL 50) de façon dose – dépendante et réduit la fréquence des convulsions.
Dans un modèle d’intoxication par la chloroquine chez le porc, le diazépam (2mg / Kg) :
– améliore la pression artérielle et la fréquence cardiaque,
– affine le QRS,
– augmente la diurèse et l’élimination urinaire de la chloroquine.
Ces études montrent que le diazépam a des effets protecteurs cardiovasculaires dans l’intoxication à la chloroquine, sans être un antagoniste de la chloroquine au sens pharmacologique du terme.
Données cliniques :
Alors qu’il existe des arguments expérimentaux convaincants en faveur de l’efficacité du diazépam, les résultats cliniques sont discordants. D’une part, des cas cliniques rapportés de façon isolées attribuent un bénéfice thérapeutique au diazépam. D’autre part, certains auteurs ne trouvent pas de différence significative de mortalité entre les patients traités par diazépam et ceux qui n’en ont pas reçu, et ceci quelle que soit l’intensité de la symptomatologie.
En somme, malgré le mécanisme d’action qui n’est pas élucidé, la plupart des auteurs s’accordent que le diazépam tient une grande place dans la prise en charge de l’intoxication aigue à la chloroquine.
Le protocole d’administration du diazépam au cours de l’intoxication aigue à la chloroquine varie suivant les auteurs :
– soit, 1/3 à 1/2 mg / Kg en intraveineuse directe (dose de charge) suivie de 1 mg / Kg par jour pendant les 48 premières heures (dose d’entretien),
– soit, 2 mg / Kg en 20 min à la seringue électrique puis 2 à 4 mg / Kg par jour
Traitement épurateur :
Si le traitement évacuateur diminue l’absorption des toxiques, le traitement épurateur en augmente l’élimination.
La diurèse osmotique neutre permet d’accélérer l’élimination de la chloroquine par voie rénale. Pour ce faire, il faut passer 100 ml / Kg par jour de liquide dont :
– sérum glucosé isotonique : 2/3 du volume total
– mannitol à 10% : 1/3 du volume total
Ces liquides sont à passer alternativement (500 ml par 500 ml).
L’hémodialyse (épuration extra rénale) et l’exsanguino-transfusion n’ont pas d’indication en urgence.
EVOLUTION (2,3) :
L’évolution à court terme dune intoxication aigue à la chloroquine est fonction de la dose supposée ingérée et de l’existence ou non de facteurs pronostiques.
En ce qui concerne la prise en charge initiale, la mise en route précoce de traitement associant Diazépam – Adrénaline – Ventilation mécanique a permis d’améliorer considérablement la prise en charge de cette intoxication. Cette prise en charge précoce permet dans la majorité des cas d’obtenir une récupération ad integrum des fonctions initialement défaillantes. Tout retard thérapeutique engage le pronostique de l’intoxication aigue à la chloroquine.
NOTRE TRAVAIL PROPREMENT DIT
MATERIELS ET METHODE :
Notre étude porte sur un cas d’intoxication aigue grave à la chloroquine diagnostiquée et traitée au service de réanimation médicale et toxicologie clinique Centre Hospitalier Universitaire – Joseph Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha d’Antananarivo.
Cette étude se concentre sur :
– l’étude des signes cliniques présentés,
– l’analyse du tracé électrocardiographique enregistré,
– les moyens thérapeutiques utilisés et les résultats obtenus.
NOTRE OBSERVATION A PROPOS D’UN CAS :
Madame R. âgée de 28 ans a été admise (accompagnée par un membre de sa famille) en Service de Réanimation médicale et de Toxicologie clinique du Centre Hospitalier Universitaire – Joseph Ravoahangy Andrianavalona Ampefiloha dans un état d’obnubilation le 10 Mai 2003 à 17 heures 45 minutes. L’accompagnateur a signalé que la patiente aurait ingéré des comprimés de chloroquine et ceci dans un but suicidaire.
A l’admission, la patiente est obnubilée (Glasgow à 11 ; Y = 2, V = 4, M = 5). La tension artérielle est de PAS = 90 mmHg et PAD = 60 mmHg ; la fréquence cardiaque est de 76 /min, fréquence respiratoire à 16 /min et la température est de 37° 1.
Devant ce tableau clinique associant état d’obnubilation avec menace de détresse cardiocirculatoire et notion d’ingestion de chloroquine à but suicidaire, une intoxication à la chloroquine a été suspectée.
L’équipe soignante s’est scindée en deux de telle sorte que :
– la première équipe s’est chargée d’assurer la correction de la défaillance hémodynamique menaçante (mise en place d’une voie veineuse périphérique par laquelle on a passé du SSI, oxygénation au masque par oxygène pur),
– l’autre équipe a simultanément essayé d’obtenir auprès de l’accompagnateur (membre de la famille) des précisions sur les circonstances de l’intoxication (nature et présentation du toxique, dose supposée ingérée, heure de prise du toxique, manifestation clinique, geste de désintoxication) ; les antécédents pathologiques de la patiente ont été demandés rapidement.
Malgré la tentative de correction du désordre hémodynamique, l’état neurologique et cardiocirculatoire de la patiente se dégrade. A 17 heures 55 minutes, la conscience devenait de plus en plus altérée (Glasgow à 7 ; Y = 1, V = 3, M = 3), PAS = 90 mmHg, PAD = 50 mmHg, FC = 76 / min et FR = 14 / min.
En même temps, un paramètre fort intéressant a été découvert lors de l’examen somatique de la patiente : des plaquettes de comprimés de chloroquine vidées de leur contenu (5 plaquettes de 10 comprimés dosés à 100 mg) ont été retrouvées dans la poche de la patiente.
On n’a noté aucune lésion traumatique externe. La patiente ne présente pas de signes manifestes de pathologie infectieuse. Le poids été évalué à 60 Kg pour une taille avoisinant les 160 cm.
A part la notion d’ingestion de chloroquine dans un but suicidaire, l’interrogatoire mené auprès de l’accompagnateur n’a permis d’avoir d’autres éléments pouvant aider à la recherche étiologique.
En somme, il s’agissait d’une patiente de 28 ans admise en Service de Réanimation avec un état d’obnubilation suite à une notion d’ingestion de chloroquine dans un but suicidaire, et dont l’état de conscience et hémodynamique s’aggrave davantage. La découverte des plaquettes de chloroquine vidées de leur contenu affirmait la réalité de l’intoxication et donne une idée sur la dose supposée ingérée par la patiente.
Le diagnostic d’intoxication aigue grave à la chloroquine avait alors été fortement suspecté.
Aucun prélèvement sanguin en vue d’un examen toxicologique n’a été fait.
Devant cette « intoxication aigue grave à la chloroquine », la préoccupation était de corriger la détresse cardiovasculaire patente, d’autant plus que les paramètres neurologiques et hémodynamiques s’aggravent.
Après avoir passé une dose de charge de diazépam (à raison de 1/3 mg / Kg soit 20 mg) en intraveineuse directe, une intubation orotrachéale a été réalisée suivie d’une ventilation manuelle. Une deuxième voie veineuse a été posée par laquelle on a passé du SGI.
A 18 heures 05 minutes, la patiente se trouve brutalement dans un état d’arrêt cardiorespiratoire avec collapsus cardiovasculaire (tension artérielle imprenable, absence de respiration spontanée).
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : RAPPELS THEORIQUES ET GENERALITES
I. DEFINITION ET UTILISATION
II. STRUCTURE CHIMIQUE ET PRESENTATION PHARMACEUTIQUE
III. PHARMACOCINETIQUE
3.1 Absorption
3.2 Liaison protéique et distribution
3.3 Demi-vie
3.4 Métabolisme
3.5 Elimination
IV. PHARMACODYNAMIE
4.1 Action sur le coeur
4.2 Action sur les vaisseaux sanguins
4.3 Action sur le système neurosensoriel
4.4 Relation dose-effet
V. ETUDE CLINIQUE DE L’INTOXICATION AIGUE A LA CHLOROQUINE
5.1 Signes cardiovasculaires
5.1.1 Signes hémodynamiques
5.1.2 Signes éléctrocardiographiques
5.2 Les signes neurosensoriels
5.3 Les signes digestifs
5.4 Les signes respiratoires
5.5 Les signes métaboliques
5.6 Evaluation de la gravité et facteurs pronostiques
VI. PRISE EN CHARGE
6.1 Traitement symptomatique
6.2 Traitement évacuateur (décontamination digestive)
6.3 Traitement « antidotique » : le DIAZEPAM
6.3.1 Données expérimentales
6.3.2 Données cliniques
6.4 Traitement épurateur
VII. EVOLUTION
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL PROPREMENT DIT
I. MATERIELS ET METHODE
II. NOTRE OBSERVATION A PROPOS D’UN CAS
III. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
3.1 Démarche diagnostique et prise en charge initiale
3.2 Aspect clinique et électrocardiographie
3.3 Evaluation de la gravité et facteur pronostique
3.3.1 Facteurs cliniques
3.3.2 Facteur analytique et biologique
3.4 Commentaires et discussions thérapeutiques
3.5 Evolution
IV. SUGGESTIONS ET PROPOSITIONS
CONCLUSION
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