ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUES DES CARCINOMES DU NASOPHARYNX

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Epidémiologie analytique

L’épidémiologie analytique des carcinomes nasopharyngés suggère l’interaction de plusieurs facteurs de risques, allant du régime alimentaire, au tabac, aux agents viraux et à la susceptibilité génétique.
La consommation de poisson salé (style chinois) a été impliquée dans les études de la culture tanka, qui a l’incidence la plus élevée de NPC [35].
Les facteurs viraux sont surtout représentés par EBV [8, 37], et par le HPV, de plus en plus incriminé en particulier dans des zones non endémiques [22]. Il est rapporté dans plusieurs études une relation, bien entendu inconstante entre le HPV et les variantes histologiques différenciées de NPC, de même une relation cette fois quasi-constante entre le Virus Epstein Barr et l’entité histologique peu différencié et indifférenciée de NPC, connu sous le nom de « UCNT »[22]. III. Les signes cliniques [6] Ils sont d’ordre rhinologique, otologique, et neurologique.

Signes rhinologiques

Ils peuvent imiter une banale infection ORL : obstruction nasale gênant la respiration nasale de façon progressivement permanente avec nasonnement par rhinolalie fermée, favorisant des phénomènes de rétention puis de suppuration. D’où une rhinorrhée plus ou moins sale, parfois muco-sanglante, par ulcération superficielle de la tumeur; cela pouvant même entraîner des épistaxis, antérieure et ou postérieure.

Signes otologiques

C’est le 2ème mode de découverte. Ces signes réalisent surtout une otite sero-muqueuse unilatérale, avec sensation de plénitude d’oreille, hypo-acousie en particulier transmissionnelle, acouphènes, parfois douleur, évoluant par accès, dont le caractère nocturne doit être systématiquement recherché. Ces signes témoignent de l’obstruction de la trompe d’Eustache.

Signes neurologiques

Ils sont notés, si invasion de la base du crâne et des nerfs crâniens. Parfois à type de céphalées banales, ou de céphalées plus tenaces et invalidantes. Par ordre de fréquence des circonstances de découverte, on décrit :
 la diplopie par parésie du muscle droit externe (atteinte du VI),
 les algies faciales, plus ou moins localisées par atteinte du V ou de ses branches,
 le trismus, par parésie des muscles masticateurs (ptérygoïdiens et masséter), par atteinte de la branche motrice du V ou par extension aux muscles ptérygoïdiens,
 une névralgie du IX,
 une paralysie faciale.
Une dermatomyosite est observée chez 1% des sujets porteurs de NPC [46].
L’incidence des métastases à distance est plus élevée pour les carcinomes du nasopharynx que pour les autres carcinomes épidermoïdes des VADS. Elle est fortement corrélée à l’envahissement ganglionnaire (60). Les sites les plus fréquemment envahis sont les os (70 %), la moelle osseuse et le foie (30 %), les poumons, les ganglions extrarégionaux (médiastin, rétro-péritoine). Les rares études autopsiques réalisées à titre systématique révèlent un taux de disséminations métastatiques de l’ordre de 50 à 80 %.

ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUE DES CARCINOMES NASOPHARYNGES.

Les carcinomes du nasopharynx sont des proliférations cellulaires malignes primitives développées aux dépens des structures épithéliales du nasopharynx, pouvant envahir les organes de voisinage, disséminer à distance, au niveau des ganglions régionaux, en particulier cervicaux, mais aussi récidiver même après traitement.

Classifications des carcinomes du nasopharynx

Les carcinomes du nasopharynx s’intègrent dans une classification globale de l’OMS 2005 des tumeurs du nasopharynx (Tableau I). Il s’agit là d’une classification histologique. Les carcinomes du nasopharynx (NPC) pris isolement disposent également d’une classification histologique particulière, découlant de cette classification histologique globale de l’OMS des tumeurs du nasopharynx.
Il existe par ailleurs pour les carcinomes nasopharyngés, une classification TNM, ayant essentiellement un but pronostique.

Aspects macroscopiques généraux des carcinomes du nasopharynx [6].

La tumeur peut apparaître sous la forme d’un renflement lisse de la muqueuse, ou sous la forme d’un petit nodule avec ou sans ulcération superficielle, parfois bourgeonnante. Elle peut aussi se présenter sous la forme d’une masse, franchement infiltrant. Il peut arriver qu’aucune lésion visible ne soit notée.
Le site d’origine le plus fréquent est la face latérale du nasopharynx, en particulier au niveau de la fossette de Rosenmüller, suivie de la paroi postéro-supérieure du nasopharynx.

Aspects microscopiques des carcinomes du nasopharynx.

Il s’agit par définition des tumeurs malignes développées aux dépens des structures épithéliales du nasopharynx.

Type de description : les Carcinomes épidermoïdes du nasopharynx [6].

Les carcinomes épidermoïdes du nasopharynx, connus sous l’acronyme anglo-saxons « NPC »(nasopharyngeal carcinomas), constituent le groupe histologique le plus fréquent des tumeurs malignes primitives du nasopharynx. Ils représentent en effet 90% des cas de ces tumeurs dans les zones à risque faible et la presque totalité dans les zones reconnues à risque élevé. Il diffère des autres carcinomes épidermoïdes de la tête et du cou dans l’épidémiologie, l’histologie, l’histoire naturelle et la réponse au traitement. Ces carcinomes, en fonction de leur degré de différenciation, étaient classés tenant compte de la classification de L’OMS 2003 en trois sous types, à savoir : le carcinome de type I, le carcinome de type II et le carcinome de type III.
Depuis 2005, des modifications ont été apportées sur cette classification et l’on considère surtout 2 principaux types que sont : les carcinomes épidermoïdes kératinisant (correspondant du type I de l’OMS 2003), et les carcinomes épidermoïdes non kératinisant (correspondant aux type II et III de l’OMS 2003)
De ce second groupe, c’est-à-dire des carcinomes épidermoïdes non kératinisant, on distingue d’une part les carcinomes non kératinisant différencié, et d’autre part les carcinomes non kératinisant indifférencié (UCNT).
Une 3ecatégorie a été ajoutée outre les carcinomes kératinisant et non kératinisant, c’est celle des carcinomes à cellules basales ou basaloïdes.

Carcinome épidermoïde non Kératinisant.

 Histopathologie
La tumeur comprend des massifs solides irréguliers, des îlots, des massifs dyscohésifs et des travées de cellules carcinomateuses intimement mêlées à un nombre variable de lymphocytes et des plasmocytes. Il existe un sous-classement, en type différencié et indifférencié. Les sous-types sont facultatifs, car leur distinction n’a aucune signification clinique ou pronostique, et différentes zones ou biopsies de la même tumeur, prises à différents intervalles de temps, chez le même patient, peuvent présenter des caractéristiques de l’un ou de l’autre sous-type. Lorsque les deux sous-types sont vus dans un spécimen, la tumeur peut être classée selon le sous-type prédominant, ou comme carcinome non-kératinisant avec les caractéristiques des deux sous-types.
Le sous-type différencié, montre une stratification cellulaire ou un caractère pavimenteux, souvent avec une croissance plexiforme, réminiscente du carcinome à cellules transitionnelle de la vessie (Figure 4 a).
Le stroma est rarement desmoplasique. Les zones de nécrose coagulative sont parfois présentes. La densité des lymphocytes et des plasmocytes est très variable. A l’extrême, les lymphocytes ne sont pas ou ne sont que peu notés entre les ilots cellulaires de la tumeur. Ce qui ne représente que le tissu lymphoïde normal de la muqueuse nasopharyngée. A l’autre extrême, les lymphocytes et les plasmocytes sont en grand nombre, et s’infiltrent entre les ilots tumoraux, les séparant en minuscules grappes ou cellules uniques et contribuant à obscurcir la nature épithéliale de la tumeur. Le terme « carcinome lympho-épithélial » peut être appliqué pour de tels cas.
Dans les sites métastatiques, la densité lymphocytaire au sein de la tumeur peut ou non être maintenue.
Il existe un certain nombre de variantes caractéristiques, inconstantes. Les cellules tumorales peuvent par exemple former de petites broches. Dans certains cas on peut avoir un aspect pagétoïde. Des globules amyloïdes peuvent également être observé en intracellulaire, et sont donc habituellement plus petites qu’une cellule tumorale. Dans la peu commune variante papillaire, il existe des papillaires comprenant des cellules tumorales stratifiées aux noyaux irréguliers, morphologiquement pas différentes des cellules tumorales des variantes habituelles de carcinome non kératinisant.
Le sous-type indifférencié (UCNT) est plus commun, et caractérise par des nappes syncytiales de grandes cellules tumorales avec bordures cellulaires indistinctes, rondes à ovales, aux noyaux vésiculaires, avec des nucléoles centraux et proéminents. Les cellules apparaissent souvent bondées ou même se chevauchant. Parfois, le noyau peut être riche en chromatine plutôt que vésiculaire. Le cytoplasme est peu abondant, amphophile ou éosinophile (Figure 4 b).

Carcinome épidermoïde basaloïde

C’est une entité histologique insérée par l’OMS beaucoup plus tard dans la classification histologique des carcinomes du nasopharynx, notamment à partir de 2005. En effet, plusieurs cas de carcinome épidermoide basaloïdes, morphologiquement identique à la même tumeur couramment rencontrée dans d’autres sites de tête et de cou, ont été rapportés et se produisent comme des tumeurs primitives de nasopharynx [5, 7].

Autres formes anatomo-cliniques des carcinomes nasopharyngés primitifs.

A la lumière de la classification de l’OMS, il s’agit essentiellement de l’adénocarcinome papillaire nasopharyngé et des carcinomes de type glande salivaire.
o L’adénocarcinome papillaire nasopharyngé [49]
C’est un type histologique extrêmement rare au niveau du nasopharynx, impliquant la tranche d’âge comprise entre 11 à 64 ans, l’âge moyen étant d’environ 37 ans. Il intéresse les deux sexes et se localise souvent au niveau du toit, de la paroi latérale et de la paroi postérieure du nasopharynx. C’est une tumeur à faible potentiel de malignité, caractérisée par une croissance exophytique, comprenant histologiquement des frondes papillaires et les structures glandulaires.
o Les carcinomes de type glande salivaire.
Ils sont très rares dans le nasopharynx [45].Les hommes sont près de trois fois plus fréquemment concernés que les femmes [23]. La tranche d’âge est de 15 à 74 ans, avec un âge médian de 50 ans.
Les types les plus fréquents sont, par ordre de fréquence : le carcinome adénoïde kystique, le carcinome muco-épidermoïde et l’adénocarcinome sans aucune autre indication.

Matériel d’étude et paramètres étudiés

Archives des comptes rendus d’ACP

Cette étude s’est basée sur des comptes-rendus anatomopathologiques des cas de carcinomes du nasopharynx, quel qu’en soit la variante histologique ; comptes rendus issus des différents laboratoires dakarois d’ACP sus cités.
Une fiche de renseignements standardisée a été confectionnée pour le recueil des données.
Les paramètres suivants y ont été reportés (voir annexe) : l’année du diagnostic, l’identification du patient (n° dossier anatomopathologique, nom et prénoms, âge, race), la nature du prélèvement (biopsie ou pièce opératoire), l’organe prélevé, le siège du prélèvement le cas échéant, le type de fixateur utilisé, les caractéristiques macroscopiques et microscopiques de la tumeur.

Les blocs et les lames d’archives

Grâce aux numéros d’enregistrement des laboratoires d’ACP, les blocs ont été ressortis et recoupés, en particulier pour les types histologiques peu différenciés et indifférenciés. Lorsque ces blocs n’étaient pas disponibles, ce sont les lames d’archives qui avaient été recherchés. Ces deux matériels ont servi à la relecture au microscope optique et aux études complémentaires (immunohistochimie, hybridation in situ).

Méthodologie

Nous avons procédé à l’analyse descriptive des aspects épidémiologiques des cas répertoriés. Les items suivant : l’âge, le sexe ont été essentiellement recherchés pour cette analyse.
Nous avons également analysé les aspects morphologiques des carcinomes du nasopharynx au microscope optique, en particulier les variantes histologiques, selon la classification histologique des tumeurs du nasopharynx selon l’OMS de 2005.
Pour les cas nécessitant une relecture, les blocs ont été désinclus par la fonte de la paraffine ancienne dans un moule. Les prélèvements ont alors été récupérés puis réinclus dans une paraffine neuve, pour être ensuite refroidis sur plaque froide, aboutissant ainsi à l’obtention de nouveaux blocs de paraffine. Ces nouveaux blocs de paraffine ont été dégrossis, puis coupés au microtome en rubans (épaisseur du ruban= 3 micromètres). Les rubans ont été par la suite étalés, colorés, montés entre lame et lamelle puis relus au microscope optique ; Certains blocs n’avaient pas été retrouvés. Pour ces cas nous nous sommes reportés aux lames disponibles dans les archives.
Dans notre série, nous nous sommes intéressés à l’aspect immunohistochimique pour les cas des sous-types histologiques indifférenciés ou peu différenciés (UCNT).
Cette étude immunohistochimique a été effectuée grâce à l’appui du laboratoire d’ACP du CHU d’Amiens, en Picardie(France). Nous avons ainsi testé systématiquement pour tous les cas d’UCNT, la pan-cytokératine (AE1/AE3). La Protéine de membrane latente EBV-1 (LMP1) n’a pas été testée.
La technique d’immunohistochimie a été faite selon les étapes suivantes : le bloc de paraffine devrait être recoupé au microtome, le fragment au centre de la lame (lame de type superfrost). La fixation du prélèvement a été réalisée en plaçant les lames dans un premier temps à l’intérieur d’une étuve à 60°C pendant 24h, puis les lames sont restées au frais, et sont placées dans un second temps dans une étuve à 60°C. Le déparaffinage devrait être soigné. Nous l’avons réalisé grâce à trois bains successifs de xylène pendant 5 minutes, puis nous avons procédé à la réhydratation progressive par 2 bains d’alcool pendant 5 minutes (alcool absolu puis alcool à 95°C) puis dans de l’eau distillée pendant 5minutes. Le reste de la technique s’est déroulé à l’abri de la lumière. Le démasquage antigénique était fonction de l’anticorps à tester. Si ce dernier était recommandé, il s’est réalisé en milieu humide divers selon le type d’anticorps à tester (étuve, ou bain-marie, ou micro-onde).
Nous avons par ailleurs réalisé pour certains cas d’UCNT, une recherche de la participation d’EBV dans le processus cancéreux, par hybridation in situ, avec la sonde EBER. Cette présence ou non d’EBV pour ces cas, en hybridation in situ a été évaluée à travers un score de positivité EBER allant de 0 à 3. Ce score n’est cependant pas universel. Il a été proposé et utilisé pour des besoins didactiques, et ne concerne donc que le laboratoire d’ACP du CHU d’AMIENS, où les études en hybridation in situ de nos cas ont été effectuées. Ainsi, ce score se décline comme suit :
– Score coté 0 : marquage nucléaire cellulaire nul ;
– Score coté 1 : marquage nucléaire des cellules< à 10% du volume tumoral ;
– Score coté 2 : marquage nucléaire des cellules compris entre 10% et 50% du volume tumoral ;
– Score coté 3 : marquage nucléaire des cellules > à 50% du volume tumoral.
Les données recueillies ont été exploitées et analysées par les logiciels Excel 2010.

Critères de non inclusion

Les cas non inclus ont été ceux pour lesquels plusieurs hypothèses ont été proposées, ceux pour lesquels les comptes rendus histologiques n’ont pu être retrouvés malgré la mention du dit diagnostic dans le registre, et ceux posant des problèmes d’artéfacts (liés à la fixation, l’inclusion etc…). Au total 10 cas n’ont pas été inclus, dont 09 estampillés lymphome sur base histologique et un ayant plusieurs hypothèses diagnostiques proposées sur le compte rendu.

Critères d’exclusion

Les cas estampillés « UCNT » ou tout autre tumeur indifférenciée nécessitant des techniques complémentaires, pour lesquels ni les blocs, ni les lames n’ont été retrouvés. De même ceux considérés comme UCNT et qui se sont révélés ne pas être des UCNT après immunohistochimie. Au total 02 cas ont été exclus, d’abord estampillés UCNT, puis s’étant révélés après immunohistochimie respectivement un lymphome et un rhabdomyosarcome alvéolaire.

Aspects épidémiologiques

Fréquence

Nous avons colligé du 1er janvier 2007 au 31 décembre 2016, 140 biopsies du cavum, dont 91 cas de cancer nasopharyngé en général et 81 cas de carcinome.
Les carcinomes nasopharyngés ont donc constitué dans notre étude 89% des cancers du nasopharynx et 57,85% des biopsies du nasopharynx.
Par ailleurs la figure 7 présente la fréquence par année des cas de carcinomes du nasopharynx dans notre série. Une augmentation de la fréquence annuelle à été observée à partir de 2013, et elle était la plus élevée en 2014, avec 19 cas.

type de prélèvement.

Pour tous nos cas, le diagnostic s’est fait sur des prélèvements biopsiques.
Il s’est agi d’une biopsie ganglionnaire pour 2 cas, d’une biopsie à la fois du cavum et d’un ganglion pour 11 cas, d’une biopsie uniquement du cavum pour 68 cas.
Le nombre de fragments de biopsie reçu au laboratoire pour les cas où une biopsie du cavum avait été effectuée, était précisé pour 79 cas. Il était compris entre 1 et 7, et était de 3 fragments en moyenne.

Aspects macroscopiques.

Au niveau du cavum, le siège de la tumeur était précisé pour 27 cas, soit 33,33%. Dans 63% des cas (n=17), la tumeur était localisée au niveau des parois latérales du cavum, et plus particulièrement au niveau de la paroi latérale gauche avec 51,85% (n=14).
La taille macroscopique de la tumeur n’était rapportée sur aucun compte rendu.
L’aspect ulcéro-bourgeonnant était macroscopiquement retrouvé pour tous les cas.

Aspects microscopiques.

Répartition selon le type histologique.

Deux principaux types histologiques ont été observés. Il s’agissait d’un carcinome épidermoide Pour 80 cas, soit 98, 76% (Tableau N° III).

Facteurs de mauvais pronostiques

Invasion tumorale.
Tous les cas recensés ont été des carcinomes invasif, mais pour un cas il y’avait en plus du caractère invasif, une composante in situ.
Emboles vasculaires
La présence ou l’absence d’embole vasculaire n’avait pas été mentionnée sur tous les comptes rendus.
Extension ganglionnaire
La stadification pTNM n’était pas effectué dans notre série, compte tenu du fait qu’il s’agissait essentiellement de prélèvement biopsique. Cependant, les adénopathies satellites étaient notées sur les comptes rendus pour 33 cas, soit 40,74 %. Ces adénopathies étaient cervicales dans 94% des cas et bilatérales dans 81,81% des cas.
Pour 13 cas, ces adénopathies étaient biopsiées, soit isolement ou avec le cavum. Dans 84,61% des cas (n=11), il y avait un envahissement ganglionnaire.

Aspects immunohistochimique.

L’immunohistochimie a été effectuée pour les cas de carcinomes peu différenciés ou indifférenciés. Nous n’avons pu tester que 13 cas, avec la pan-cytokératine (AE1/AE3). Tous nos cas testés ont montré un marquage cytoplasmique intense et diffus des cellules tumorales avec la pan-cytokératine AE2/AE3 (Figure 15).

Table des matières

PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I.RAPPELS
I.1.Anatomie
I.1.1. Anatomie descriptive
I.1.2. Vascularisation
I.1.3. Innervation
I.2.Histologique
I-3-Histoire naturelle des cancers du nasopharynx
II.EPIDEMIOLOGIE
II.1.Épidémiologie descriptive
II.1.1.Fréquence
II.1.2.Age et sexe
II.2.Epidémiologie analytique
IV-ETUDE ANATOMOPATHOLOGIQUES DES CARCINOMES DU NASOPHARYNX
IV.1.Classifications des carcinomes nasopharyngés
IV.1.1. Classification histologique de l’OMS 2005
IV.1.2.Classification pTNM, UICC 2009
IV.2. Aspect macroscopique généraux des carcinomes du nasopharynx
IV.3. Aspects microscopiques des carcinomes du nasopharynx
IV.3.1. Type de description : les Carcinomes épidermoïdes du nasopharynx
IV.3.1.1. Carcinome épidermoïde non Kératinisant
IV.3.1.2. Carcinome épidermoïde kératinisant
IV.3.1.3. Carcinome épidermoïde basaloïde
IV.3.2.Autres formes anatomo-cliniques des carcinomes nasopharyngés primitifs
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
I. Objectifs du travail
I.1- Objectif général
I.2- Objectifs spécifiques
II. Matériels et Méthodes
III. Résultats
III.1. Aspects épidémiologiques
III.2.Aspects anatomo-pathologiques
IV. Discussion
IV.1. Aspects épidémiologiques
IV.2.Aspects anatomo-pathologiques
CONCLUSION ETRECOMMANDATIONS
REFERENCES

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