Etude anatomique de la crosse de la veine grande saphene

La veine grande saphène est la plus importante des veines superficielles du membre pelvien. Elle fait suite à la veine marginale médiale au niveau de la malléole médiale. Elle parcourt de bas en haut la face médiale de la jambe, du genou, puis de la cuisse. Elle décrit une courbe à concavité inférieure réalisant sa crosse au niveau du trigone fémoral avant de se jeter sur la face antéro-médiale de la veine fémorale. Au niveau de cette crosse, la veine grande saphène reçoit de nombreux affluents drainant la paroi abdominale antérieure et les organes génitaux externes ; par ailleurs, elle reçoit parfois un canal collatéral (5, 18, 28). Ces affluents présentent des variations anatomiques de par leur nombre, mais aussi par leur mode d’abouchement (5, 18, 28). Son diamètre moyen est de 4 mm environ à son origine, et de 7 mm à sa terminaison. La veine grande saphène présente une série de valvules dont le nombre varie de 4 à 20. Ces valvules jouent un rôle dans le mécanisme anti-reflux en soutenant la colonne sanguine pendant son ascension vers la veine fémorale. Lorsque ces valvules sont incompétentes, il se produit une incontinence valvulaire entraînant ainsi un reflux sanguin, source de varices. La prise en charge de ces varices est essentiellement chirurgicale et se fait par crossectomie (20) avec résection des branches afférentes pour éliminer les éventuelles causes de reflux par le réseau collatéral. La crossectomie peut-être complétée par le stripping, la sclérothérapie ou la cryochirurgie (21, 8, 30). Etant l’acte essentiel de la chirurgie des varices, la crossectomie doit être correctement exécutée car elle a ses pièges et ses difficultés liées surtout aux nombreuses variations anatomiques(22).

Ainsi, la technique chirurgicale doit être adéquate afin de limiter les risques de récidives qui ne sont pas négligeables, 3 à 5 % (8). Ces récidives sont souvent liées à la méconnaissance des nombreuses collatérales de la veine grande saphène qui, laissées en place, entretiennent l’insuffisance veineuse (16, 28). Parfois, les récidives sont dues à une mauvaise technique chirurgicale(2, 8, 9, 20) ou tout simplement, à une évolution de la maladie variqueuse (2, 30). Certains auteurs ont tenté de classer la distribution anatomique des affluents de la crosse de la veine grande saphène afin d’aider le chirurgien à prévoir la fréquence de chacun de ses différents types d’affluence lors de la cure chirurgicale de varices (5, 16, 18, 28). D’autres, comme Vin (30), ont étudié les sources de récidives variqueuses après une cure chirurgicale dans le territoire de la veine grande saphène. Notre travail, à partir de la dissection de 40 régions inguino-fémorales de cadavres frais a pour objectifs :
– de situer la crosse et la jonction fémoro-saphène,
– d’étudier les variations anatomiques relatives au mode d’abouchement des affluents de la crosse de la veine grande saphène,
– de préciser des repères anatomiques palpables pour son exploration et son abord chirurgical,
– d’étudier les rapports de la crosse avec l’artère pudendale externe.

ANATOMIE DESCRIPTIVE

Origine

La veine grande saphène fait suite à la veine marginale médiale en avant de la malléole médiale, collée au périoste.

Trajet
La veine grande saphène monte verticalement sur la face médiale de la jambe, un peu en arrière du bord médial du tibia. Elle contourne en arrière le plateau tibial médial et le condyle médial du fémur. Ensuite, elle se dirige en haut, en avant, et en dehors vers la région inguino-fémorale médiale selon un trajet parallèle au muscle sartorius. Au niveau du trigone fémoral, elle décrit une courbe à concavité inférieure réalisant ainsi une crosse orientée en arrière et un peu en dehors, puis, traverse le fascia criblé par le hiatus saphène pour gagner la gouttière des vaisseaux fémoraux.

Terminaison

Elle se jette dans la veine fémorale à sa face ventro-médiale, à deux travers de doigt au-dessous du ligament inguinal.

Branches collatérales de la crosse 

La crosse de la veine grande saphène reçoit les collatérales suivantes :
– la veine épigastrique superficielle venant de la région ombilicale ;
– la veine circonflexe iliaque superficielle qui vient de la paroi abdominale latérale et descend parallèlement au ligament inguinal ;
– les veines pudendales externes et la veine dorsale du clitoris ou de la verge qui drainent la région du pubis et les organes génitaux externes ;
– parfois, il existe un tronc collatéral pouvant être une veine saphène antérieure ou une veine saphène postérieure.

Valvules
La veine grande saphène présente une série de valvules dont le nombre varie de 4 à 20, la dernière paire est ostiale et elle est constante. Le nombre de valvules diminue avec l’âge.

RAPPORTS DE LA CROSSE DE LA VEINE GRANDE SAPHENE 

La crosse de la veine grande saphène est située dans le tissu cellulaire souscutané du trigone fémoral. Ce trigone représente un triangle à base supérieure qui regarde en haut, en avant et en dedans.
Il est limité par :
– en haut le ligament inguinal qui forme la base du triangle ;
– en bas le croisement entre le muscle sartorius et le muscle long adducteur qui constitue le sommet du triangle ;
– en dehors le muscle sartorius qui représente la berge latérale du triangle ;
– en dedans le muscle long adducteur qui est la berge médiale du triangle.

Dans le tissu cellulaire sous-cutané du trigone fémoral 
La crosse reçoit ses affluents et répond :

→ Aux éléments artériels, branches collatérales de la fémorale commune, satellites des veines qui sont :
– l’artère épigastrique superficielle qui se porte en haut et en dedans jusqu’à l’ombilic où elle se ramifie ;
– l’artère circonflexe iliaque superficielle qui se dirige en haut et en dehorsvers l’épine iliaque ventro-crâniale ;
– l’artère pudendale externe supérieure qui passe au-dessus de la crosse pour se terminer dans la région pubienne et dans les organes génitaux externes ;
– l’artère pudendale externe inférieure qui reste longtemps sousaponévrotique avantde passer au-dessous de la crosse pour rejoindre lesorganes génitaux externes.

→ Aux éléments nerveux représentés par la branche fémorale du nerf génitofémoralen dehors.

→ Aux nœuds lymphatiques, répartis en quatre quadrants selon l’axe de la crosse et qui sont constitués de quatre groupes :
– un groupe supéro-externe allongé parallèlement au ligament inguinal et disposé autour des vaisseaux circonflexes ;
– un groupe supéro-interne disposé autour des vaisseaux épigastriques et pudendaux externes supérieurs ;
– un groupe inféro-externe où les nœuds lymphatiques sont arrondis ;
– un groupe inféro-interne avec des nœuds lymphatiques allongés verticalement.

Il existe un inconstant nœud lymphatique présaphène situé en avant de la crosse.

En superficie
la crosse répond au plan de couverture cutanée constitué par :
– la peau fine, molle et garnie de poils en dedans. Elle est fixée à l’anneau fémoral par le ligament suspenseur du pli de l’aine ;
– le panicule adipeux.

En profondeur
la crosse répond :
→ au plan musculo-aponévrotique constitué par :

• en avant : les muscles sartorius et long adducteur, reliés par le feuillet superficiel du fascia fémoral. Ce fascia engaine le muscle sartorius. Il est épais en dehors, mince et perforé par de multiples orifices en dedans déterminant ainsi le fascia criblé. Le plus grand des orifices est le hiatus saphène qui livre passage à la crosse. Le hiatus saphène est limité par le bord falciforme avec ses cornes supérieure et inférieure. Ce feuillet superficiel constitue, par ailleurs, le couvercle du trigone fémoral.

• en arrière : le muscle psoas et le muscle pectiné, recouverts par le feuillet postérieur du fascia fémoral constituant ainsi le plancher du trigone.

Ces différents éléments musculo-aponévrotiques délimitent le canal fémoral qui s’ouvre en haut à l’anneau fémoral et en bas à l’anneau du troisième adducteur.

→ Les éléments vasculo-nerveux profonds vont être étudiés dans l’anneau fémoral et dans le trigone fémoral :

• Dans l’anneau fémoral ( figure 4):
L’anneau fémoral est un orifice ostéo-fibreux limité par :
– en avant et en haut : le ligament inguinal tendu de l’épine iliaque ventrocrâniale à l’épine du pubis ;
– en arrière et en bas : l’éminence ilio-pectinée et la surface pectinéale, lepectiné et son aponévrose, le ligament pectiné ;
– en dehors : l’arcade ilio-pectinée qui sépare l’anneau fémoral du muscle psoas-iliaque et le nerf fémoral ;
– en dedans : le ligament lacunaire tendu du ligament inguinal à la ligne pectinée.

L’anneau fémoral est essentiellement occupé par la gaine des vaisseaux fémoraux qui est divisée en 3 loges par 2 cloisons sagittales :
– l’artère est dans la loge externe ;
– la veine dans la loge moyenne ;
– la loge interne, fermée par le septum fémoral, est occupée par les vaisseaux lymphatiques et quelquefois par le ganglion de Cloquet.

En dehors de la gaine artérielle, se trouvent :
– le rameau fémoral du nerf génito-fémoral ;
– le nerf du pectiné ;
– l’inconstant nerf obturateur accessoire ;
– quelques nœuds lymphatiques pré-vasculaires.

• Dans le trigone fémoral proprement dit : les éléments vasculo-nerveux profonds sont :
– l’artère fémorale qui est accompagnée par le nerf de Schwalbe et le sympatique péri-artériel. Elle donne les branches collatérales à destinée tégumentaire et l’artère fémorale profonde ;.
– la veine fémorale recevant la veine grande saphène et la veine fémorale profonde ;
– les nœuds lymphatiques profonds situés en dedans de la veine fémorale ;
– le nerf fémoral donnant ses branches terminales : le nerf cutané dorsal médial, le nerf cutané dorsal intermédiaire, le nerf du quadriceps, le nerf saphène.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPEL ANATOMIQUE
1 ANATOMIE DESCRIPTIVE
1-1 Origine
1-2 Trajet
1-3 Terminaison
1-4 Branches collatérales
1-5 Valvules
2 RAPPORTS
2-1 Dans le tissu cellulaire sous-cutané du trigone fémoral
2-2 En superficie
2-3 En profondeur
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
1- MATERIEL
2- METHODES
2-1 Voie d’abord
2-2 Exposition
2-3 Etude de la crosse
3- RESULTATS
3-1 Topographie de la crosse
3-2 Projection de la crosse de la veine grande saphène
3-3 Jonction fémoro-saphène
3-4 Affluents de la crosse de la veine grande saphène
3-4 Affluents de la crosse de la veine grande saphène
3-5 Collatérales de la veine grande saphène
3-6 Rapports avec l’artère pudendale externe
4- COMMENTAIRES
TROISIEME PARTIE : CONCLUSION
QUATRIEME PARTIE : REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
CONCLUSION

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