Etude analytique des atteintes du segment anterieur par contusion oculaire au chua -hjra

Les contusions du globe sont le plus fréquemment retrouvées dans les traumatismes oculaires. Elles peuvent entraîner des lésions intéressant les divers constituants du globe et ses annexes. Il s’agit d’un choc sur l’œil sans qu’il y ait de plaie (1). Le service d’ophtalmologie du centre Hospitalo-Universitaire d’Antananarivo, Hôpital Joseph Ravoahangy Andrianavalona a été choisi comme cadre de notre étude pour analyser 42 cas de contusions du segment antérieur hospitalisés durant les années 2005 et 2006.

RAPPEL ANATOMIQUE 

Pour bien comprendre les mécanismes et paramètres intervenant dans la contusion du globe oculaire il est nécessaire de préciser certains rappels .

Les annexes du globe oculaire 
Ils sont constitués par les paupières, la conjonctive, l’appareil lacrymal et les muscles oculomoteurs. Ils participent à la protection du globe oculaire.

Les paupières
Ce sont deux voiles musculo-membraneux mobiles qui recouvrent et protègent la partie antérieure du globe oculaire (12). Les bords libres s’accolent pendant la fermeture et dégagent la cornée au cours de l’ouverture.

La conjonctive
C’est une muqueuse mince, lisse, brillante, transparente et à double feuillet Elle tapisse successivement la face profonde des paupières, les culs de sac oculopalpébral, et une partie de la sclère pour venir enfin s’insérer au niveau du limbe.

L’appareil lacrymal
Il comprend les grandes lacrymales (principales et accessoires) destinées à sécréter les larmes et les voies lacrymales qui constituent un système d’évacuation des trop plein de larmes vers les fosses nasales.

Les muscles oculo-moteurs
Ce sont les muscles qui concourent à l’orientation simultanée des deux globes oculaires pour une parfaite vision binoculaire. Ils sont au nombre de six : quatre muscles droits et deux muscles obliques. Ils forment une sorte de pyramide creuse dont le globe oculaire forme la base.

Le segment antérieur de l’œil

– La cornée :
C’est une calotte de sphère transparente, enchâssée dans l’ouverture antérieure de la sclère. Elle fait saillie en avant.
– Son épaisseur est de 0.5mm au centre, 1 mm en périphérie.
– Son diamètre moyen est de 11mm à 12mm.
La cornée est avasculaire. Elle est richement innervée par les nerfs ciliaires. La zone d’union entre la sclère et la cornée est le limbe scléro-cornéen.

– L’iris :
C’est un diaphragme circulaire situé dans un plan frontal, perforé en son centre par un orifice appelé pupille. Sa racine se continue en arrière avec le corps ciliaire et est séparée de la cornée en avant par l’angle irido-cornéen. Il contient un muscle sphinctérien qui rétrécit la pupille (myosis) ; un muscle dilatateur radiaire qui dilate la pupille (mydriase). Il est vascularisé par les artères ciliaires longues postérieures et les ciliaires antérieures. Les veines rejoignent les veines ciliaires et choroïdiennes. L’innervation dépend des nerfs ciliaires courts et longs.

– L’humeur aqueuse, la chambre antérieure et la chambre postérieure.
L’humeur aqueuse est un liquide incolore, limpide secrété par les procès ciliaires et évacué au niveau du canal de Schlemm pour gagner les veines épisclérales et enfin la circulation générale. La chambre antérieure sépare l’iris de la cornée, la chambre postérieure sépare l’iris du cristallin et de la zonule.

– Le cristallin :
C’est une lentille transparente, biconvexe, avasculaire, placée, dans un plan frontal entre l’iris et le corps vitré. Son diamètre est d’environ 10mm, son épaisseur 5mm au repos. Il pèse 25 cg environ. Le cristallin est maintenu en place par la zonule .

– Le corps ciliaire :
Il fait partie avec l’iris, de l’uvée antérieure. C’est une formation annulaire située entre la choroïde en arrière et l’iris en avant.

Le segment postérieur de l’œil

La sclérotique ou sclère :
C’est la tunique périphérique, inextensible, opaque, épaisse, résistante qui est un véritable soutien et une protection pour l’œil. Elle constitue l’enveloppe externe du globe oculaire et elle est formée de tissu conjonctif. La sclère représente les 5/6ème postérieurs d’une sphère creuse.

La choroïde
Elle correspond à l’uvée postérieure. C’est la tunique intermédiaire située entre la sclère en dehors et la rétine en dedans.

La rétine :
C’est la tunique profonde, nerveuse sensorielle de l’œil. Elle est formée de deux parties séparées par l’ora serrata : une partie antérieure, la rétine cilio-rétinienne et une partie postérieure ou rétine optique. Elle présente deux régions intéressantes :
– la papille optique qui correspond à l’origine du nerf optique.
– La macula centrée par la fovéa, située en dehors de la papille, exactement au pôle postérieur de l’oeil.

Le corps vitré :
Il est formé par une substance visqueuse, transparente et remplit la cavité oculaire en arrière du cristallin. Il représente en volume les deux tiers du globe oculaire.

MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE

Les contusions du globe peuvent entraîner des lésions diverses dûes :
-soit à l’effet direct du traumatisme au site d’impact
-soit à l’effet des forces transmises
Le coup produit des lésions directement en regard de la zone contuse. Un objet qui percute l’œil entraîne la compression et une déformation complexe du globe qui dépend de l’énergie cinétique de l‘objet et du site d’impact. Elle se développe en quatre temps :

– Dans un 1er temps un raccourcissement de l’axe antéropostérieur du globe, un agrandissement du diamètre transversal ; ceci provoque le recul des éléments antérieurs formant les différents diaphragme qui peut être plus ou moins important et entraîner des ruptures au niveau des insertions de l’iris, du corps ciliaire et du vitré. La pression intraoculaire est très élevée si aucune plaie n’est associée.
– Dans un 2eme temps cette force contusive antéropostérieure ayant rencontré la résistance très solide de la sclère postérieure, revient d’arrière en avant, repoussant la masse vitréenne et le diaphragme irido cristallinien c’est le contrecoup, puis le globe tant à récupérer sa forme initiale avec un allongement antéropostérieur et une diminution du diamètre équatorial.
– Dans un 3eme temps, le mouvement se prolonge, l’axe antéropostérieur du globe est supérieur à la normale alors que le diamètre équatorial est diminué.
– Dans un 4eme temps les parois du globe oscillent autour de leur position de départ. Lorsque l’énergie se propage le long des parois, il existe une augmentation des tensions dans les zones de discontinuité et aux points d’attachement aux parois. Ainsi la base du vitré, la pénétration des Artères ciliaires postérieures et la papille sont des zones de tensions particulières expliquant les tensions de la base du vitré et les ruptures choroïdiennes péri papillaires.

FORMES CLINIQUES DES CONTUSIONS DU SEGMENT ANTERIEUR DE L’ŒIL

Selon les circonstances de survenue du traumatisme, la nature de l’agent traumatisant et l’intensité de la contusion, le globe oculaire peut présenter des lésions différentes et variées tant par leur topographie que la gravité et leurs formes anatomiques (12) Il comporte différents éléments dont plusieurs sont en général associés.

Contusion conjonctivale :
-L’hémorragie sous conjonctivale :
Elle peut être localisée, traduisant soit un traumatisme minime soit une plaie dont l’orifice peut être masquée, il faut savoir déplier les bords d’une éventuelle plaie qui nous oriente vers une plaie sous jacente et la possibilité d’un corps étranger intraoculaire. Dans les formes diffuses, voire une hémorragie sous conjonctivale totale, il y a impossibilité pour les paupières de la recouvrir exposant aux risques infectieux traumatiques ultérieurs. La plaie sclérale sera suspectée devant un chémosis plus localisé avec parfois présence de l’uvée ou de vitré sous la conjonctive. Le plus souvent l’hémorragie sous conjonctivale se résorbera entre 15 et 30jours .

-Beaucoup plus rarement, on peut noter un oedeme conjonctival ou un emphysème conjonctival ce dernier traduira une fracture des sinus périorbitaire ethmoïdien ou maxillaire.

Contusion cornéenne

Se rencontre au cours d’une contusion sévère.
-Oedème cornéen post contusif :
Il peut être lié à une hypertonie oculaire, il sera sous épithélial et diffus ; l’œdème de cornée par hypotonie prolongée est rare avec plis descemetiques associés.
-L’hématocornée :
C’est l’imprégnation du stroma cornéen par les produits de dégradation des hématies.C’est l’hypertonie prolongée en raison d’un hyphéma massif qui va être responsable de la pénétration intra cornéenne des hematies par rupture de l’endothélioDescemet. Elle apparaît à la lampe à fente comme une opacité rouge sombre voire brune.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
A – RAPPEL ANATOMIQUE
1. Les annexes du globe
2. Le globe oculaire
B- MECANISME PHYSIOPATHOLOGIQUE DE LA CONTUSION OCULAIRE
C- FORMES CLINIQUES DES CONTUSIONS DU SEGMENT ANTERIEUR DE
L’ŒIL
1. Contusion conjonctivale
2. Contusion cornéenne
3. Iris et contusions fermées
4. Contusions du corps ciliaires
5. Hyphéma
6. Glaucome post contusif
7. Cristallin et contusions oculaires
DEUXIEME PARTIE
A – Cadre de l’étude
B –Intérêts de l’étude
C – Objectifs
D – Matériels et Méthodes
E – Observations
F- Résultats
TROISIEME PARTIE
COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1. Epidémiologie
2. L’examen clinique et lésions anatomiques
3. Le traitement, le résultat fonctionnel et suivi
SUGGESTIONS
CONCLUSION

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