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ANATOMIE PATHOLOGIQUE DU FIBROME UTERIN
Etude macroscopique
Le FU est une tumeur bénigne du muscle lisse, arrondie, dure, élastique, limitée par une pseudocapsule qui permet le clivage entre le muscle utérin et le fibrome lors des myomectomies. Le fibrome est rarement seul, son volume varie de celui de la tête d’un enfant à un grain de mil.
Le siège du FU est variable. Le siège le plus fréquent est le corps utérin (96%). Si l’on envisage la situation par rapport à la paroi utérine, le fibrome peut être sous-séreux (ou souspéritonéal), interstitiel, ou sous-muqueux. Le plus souvent, il a une base d’implantation large et peut être pédiculé, réalisant alors un polype fibreux del’utérus qui peut éventuellement être accouché par le col.
Situation dans la paroi utérine
Il est important de bien les situer, car endépendront la symptomatologie et les choix thérapeutiques. Leur situation topographique et anatomique par rapport aux couches fonctionnelles de l’utérus nous permet de les différencier.
Fibrome interstitiel ou intra-mural
C’est le plus fréquent. Il prolifère dans la portion centrale du myomètre, il est symétrique et sphérique et a tendance à faire protrusion dans la cavité utérine et devenir sous-muqueux. Il peut atteindre un volume très important.
Fibrome sous-séreux ou sous-péritonéal
Il peut atteindre des proportionsénormes sans produire de symptôme ou se révéler par une compression des organes pelviens voire une complication mécanique. La base d’implantationpeut être large, c’est le fibrome sous-séreux sessile. Le fibrome sous séreux pédiculé est rattaché à l’utérus par un pédicule plus ou moins long, il peut se tordre autour de cet axe. Son diagnostic clinique est difficile car le pédicule est rarement perçu (Figure 6).
Fibrome sous-muqueux
Il est le plus symptomatique; il est souvent associé à des anomalies de l’endomètre sousjacent et produit des saignements anormaux (ménorragies). Il fait saillie en direction de la cavité utérine. Sa base d’implantation est très large ou pédiculée (Figure 6).
Fibrome intra-cavitaire pédiculé
Pédiculé, il se développe à l’intérieur de la cavité utérine. Son développement est gêné par la paroi utérine, et peut se faire en direction du col utérin, dans lequel il peut être accouché (Figure 6).
Formes Topographiques
Il existe quatre types : cervical, isthmique, corporéal, ou fundique. Dans plus de 96% des cas, le fibrome est corporéal. Il peut siéger au niveau de l’isthme utérin et se développer latéralement, refoulant uretère, mais il peut aussi se développer au niveau du col utérin, le plus souvent dans la portion sus-vaginale (Figure 6).
Evolution
La croissance progressive est l’évolution naturelle du fibrome ; celle-ci peut s’accélérer danscertaines circonstances (grossesse, prise d’œstrogènes, période pré ménopausique). Le fibrome reste longtemps en situation pelvienne.Il peut franchir la margelle du petit bassin, devenir abdomino-pelvien puis franchement abdominal et, dans ce dernier cas, si le fibrome est pédiculé, il pourra se tordre. Sa croissance aboutit parfois à la compression des organes voisins.
Il peut également se développer latéralement dans le ligament large pouvant comprimer ainsi les éléments qui le traversent.
Modifications de structure
Elles s’observent fréquemment dans le fibrome mal vascularisé surtout pendant la grossesse.
Transformation œdémateuse
Elle résulte d’une obstruction veineuse partielle, qui dissocie les fibres musculaires.
Dégénérescence hyaline
Mode de transformation le plus habituel, elle évolue vers la liquéfaction et la transformation en cavité liquidienne ; le tissu conjonctif normal est remplacé par du matériel hyalin acellulaire qui est acidophile aux colorants usuels.
Nécrobiose aseptique
Elle est liée à des troubles de vascularisation particulièrement pendant la grossesse. Le fibrome prend alors une teinte violet hortensia et se ramollit. Sur le plan histologique, les fibres musculaires sont dissociées par l’œdème et les phénomènes hémorragiques.
Dégénérescence infectieuse
Le fibrome utérin est limité au myome pédiculé sous-muqueux dans la cavité utérine. Lanécrose qui résulte de la compression de la tumeur ou de la torsion d’un pédicule devient un excellent site pour l’invasion bactérienne. La tumeur prend alors une couleur noire qui se démarque du tissu normal.
Dégénérescence graisseuse
Elle est caractérisée par une surface homogène sans le tourbillon typique du tissu conjonctif qui a été remplacé par des lobules graisseux. Sa couleur est jaune pâle. Elle peut être suivie de nécrobiose ou de calcification.
Dégénérescence avec calcification
Ordinairement stade terminal après nécrobiose ou dégénérescence graisseuse, les carbonateset les phosphates de calcium se déposent dansles noyaux centraux du fibromyome et entre les fibres musculaires qui ont perdu leur intégrité. La calcification peut êtrecentrale ou dispersée, et être palpable comme une masse dure ou encore être vue à l’échographie ou aux rayon X.
Dégénérescence sarcomateuse
Extrêmement rare, elle n’a plus l’aspect caractéristique en tourbillon mais acquiert l’apparence d’un tissu friable, fragile, avec des hémorragies.
Lésions d’environnement
L’hyperplasie de l’endomètre est retrouvée de façon presque constante car elle relève du même déséquilibre physiologique. Elle est parfois responsable des troubles hémorragiques rencontrés en cas de fibrome interstitiel.
Etude microscopique
Le fibrome utérin est constitué d’un lacis de fibres musculaires lisses entrelacées avec des brins de tissus conjonctifs qui sont très visibles.
Les fibromyomes utérins plus petits sont plus musculaires,contiennent moins de tissus conjonctifs et sont plus vascularisés.
Les fibromyomes utérins plus matures contiennent surtout du tissu conjonctif fibreux avec du collagène et des fibres élastiques à la périphérie.
Les éléments fusocellulaires des fibres musculaires lisses ont un cytoplasme peu abondant dans lequel les myofibrilles sontdifficiles à mettre en évidence ; il n’existe que de rares mitoses toujours normales.
Cette prolifération est soutenue par quelques trames de fibres collagènes. Elle se détache du muscle utérin avoisinant, dont elle est séparée par unepetite zone d’œdème.
ETIOPATHOGENIE DU FIBROME UTERIN
Les FU ne sont pas différents des fibromyomes qui peuvent provenir destructures contenant des cellules musculaires lisses telles que les trompes de Fallope, le vagin, les ligaments ronds, les ligaments utéro-sacrés, la vulve, le sein, l’estomac, et l’intestin. Cependant, la grande majorité des fibromyomes se rencontrent dans l’utérus.
Théorie hormonale
Les circonstances d’apparition et l’âge de survenue des FU évoquent l’existence d’un facteur hormonal favorisant la croissance des fibromes. Cependant, il ne peut être considéré comme le facteur initiateur principal. Les facteurs hormonaux qui peuvent être impliqués dans la croissance et le développement des FU sont l’augmentation des œstrogènes et ou de l’hormone de croissance couplée ou non à une diminution de la progestérone.
L’hyperœstrogènie peut seule avoir une influence ou être secondaire à la vascularisation accrue par la stimulation œstrogènique plus grande. Pareille croissance a été observée lorsque les œstrogènes non opposés à la progestérone sont utilisés. Une telle croissance n’a jamais été observée lorsque les œstrogènes et la progestérone furent administrés à doses faibles et combinés dans les contraceptifs oraux.
Œstrogènes
Les modifications cycliques de l’endomètre et du myomètre sont bien connues. les œstrogènes stimulent la synthèse protéique dans le myomètre et, pendant la grossesse, favorisent l’accroissement du taux d’actomyosine,d’hyperplasie cellulaire et d’étirement des fibres musculaires.
Des études expérimentales ont démontré le rôledes hormones œstrogèniques dans l’apparition de la léiomyomatose péritonéale disséminée.Cependant, cette tumeur induite par lesœstrogènes, diffère histologiquement du fibromyome utérin décritchez la femme. De plus, les études hormonales chez la femme ont toujours montré l’absence d’hyperoestrogénie au cours des dosages plasmatiques.
Examen général
Il comporte l’examen des muqueuses, la prise de la température, du pouls, de la tension artérielle. L’examen complet des différents appareils est indispensable pour préciser les risques d’une éventuelle intervention chirurgicale. On tiendra compte particulièrement d’une obésité, ainsi que de l’état cardiaque et circulatoire. On recherchera l’existence d’une éventuelle maladie endocrinienne associée. On doit préciser également les antécédents de la patiente.
EXAMENS COMPLEMENTAIRES DANS LE FIBROME UTERIN
Examens complémentaires à visée diagnostique
Echographie pelvienne ou abdomino-pelvienne
L’échographie est l’examen diagnostique de référence des FU. Elledoit être réalisée par voie transabdominale et transvaginale,cette dernière ayant une meilleure pertinence diagnostique.
Elle confirme le diagnostic de fibrome utérin, en précise le siège, le nombre, le volume, et le caractère calcifié ou non. Elle reste un moyen desurveillance précieux. Dans tous les cas, son interprétation doit tenir compte des données del’examen clinique etdes autres examenscomplémentaires.
La majorité des piéges échographiques peuvent être évités en respectant certaines conditions techniques : utilisation des deux sondes, abdominale et vaginale. La sonde abdominale est indispensable pour l’étude des fibromes à développement abdominal ; la sonde endo-vaginale permet le repérage de l’endomètre et l’analyse des informations adjacentes, ainsi que l’étude des utérus rétroversés. Pour la mise en évidence des formations endo-cavitaires, l’examen doit, si possible être réalisé en phase proliférative. En effet, à cette périodedu cycle, l’endomètre est hypochogéne créant le contraste. Le respect de ces conditions limite les difficultés liées entre autres à l’obésité et aux cicatrices abdominales.
Fibromes sous-séreux
S’ils sont pédiculés avec un pédicule fin non visible, ils peuvent être ignorés ou confondus avec une tumeur annexielle (fibrothécome ovarien). A l’inverse plusieurs structures pelviennes doivent être différenciées des fibromes par une analyse fine : reins pelviens, corne utérine rudimentaire…
Fibromes intertitiels
Les petits fibromes interstitiels peuvent être difficiles à visualiser du fait de leur échogénicité proche de celle du myomètre, et de l’absence de modification des contours utérins.
L’adénomyose, fréquemment associée, peut donner des images myométriales hypoéchogénes pouvant faire porter à tort le diagnostic d’utérus fibromateux.
Fibromes sous-muqueux
Ils sont parfois confondus avec un polype muqueux ou une hyperplasie polypoïde localisée. Le diagnostic est facilement corrigé par l’hystéroscopie.
Fibromes compliqués
¾ La rare transformation kystique du fibrome peut en imposer pour une tumeur annexielle. Il s’agit dans ce cas de mettre en évidence une continuité myométriale.
¾ L’aspect très hétérogène retrouvé dans la transformation oedémateuse et la nécrobiose des tumeurs peuvent, lorsque ceux-ci sont endéveloppement latéral, en imposer pour une tumeur ovarienne suspecte.
¾ Enfin, il n’existe pas de critère échographique permettant de distinguer un gros fibrome hétérogène, d’un sarcome.
Fibromes et grossesse
Les fibromes postérieurs ne sont visibles qu’au premier trimestre, il existe aussi un épaississement myométrial en regard de l’insertion placentaire qui nedoit pas être prispour un myome.
Utérus cicatriciels
Ils peuvent réaliser un piège diagnostique enraison des images hyperéchogénes punctiformes ou linéaires parfois suivies de cônes d’ombres qui peuvent évoquer à tort un fibrome.
La cartographie Doppler n’améliore pas la pertinence diagnostique de l’examen échographique, mais il faut savoir qu’il est modifié par l’augmentation du volume utérin.
EVOLUTION DU FIBROME UTERIN
Environ un tiers des fibromes reste bien toléré [7], et permet ainsi à la femme d’arriver sans ennui à la ménopause. Chez ces dernières, le fibrome subit comme l’utérus, une involution et peut alors rester muet définitivement. Ailleurs, l’évolution du fibrome est émaillée de diverses complications [6]
Les hémorragies
Elles revêtent souvent plusieurs aspects : une hyperménorrhée, une polyménorrhée, desmétrorragies, ou une association de ces troubles. Symptômes habituels du fibrome, elles peuvent devenir une complication sévère, entraînant une anémie hypochrome parfois très importante.
Les infections
Elles sont rares et surviennent en cas de fibromes sous-muqueux et surtout de fibrome intracavitaire accouché par le col. L’infection se traduit par des coliques expulsives, desmétrorragies, des leucorrhées malodorantes, une élimination de débris sphacéliques, ou encore par l’existence d’un syndrome infectieux. L’examen au spéculum met en évidence une masse noirâtre hémorragique friable appendue à un pédicule intra-cervical.
Le volume du fibrome
Le fibrome peut être volumineux réalisant une masse déformant l’abdomen, dépassantl’ombilic. Habituellement régulière, arrondie, elle reste parfaitement limitée en haut et latéralement, plongeant derrière la symphyse pubienne en bas.
Les compressions lentes sont plus fréquentes.
Elles sont le fait de fibromes à développementpelvien. La compression urétérale est mise en évidence par l’UIV qui donne des renseignements sur l’uretère, le bassinet et le rein qui peut être muet, ou présenter une dilatation urétéropyélocalicielle. Les cystalgies et la pollakiurie sont dues à un refoulement de la vessie et de l’uretère par un fibrome à développement antérieur, ou par le col utérin basculé enavant du fait de la rétroversion d’un myome postérieur. Les troubles rectaux (pesanteurs anales, faux besoins) sontliés aux fibromes postérieurs qui refoulent l’utérus et surtout lecol contre la symphyse pubienne. Ces fibromes peuvent s’enclaver dans le cul-de-sac de Douglas donnant des douleurs vives ou provoquant une rétention aiguë d’urines. Les compressionsvasculaires s’observent surtout dans les fibromes géants de même que l’œdème des membres inférieurs par compression des veines iliaques. Les hémorragies intrapéritonéales, rares, sont liées à la rupture d’une grosse veine superficielle de la tumeur. Elles réalisent les aspects d’une hémorragie interne intra péritonéale.
Les modifications de structure
La nécrobiose aseptique
C’est le sphacèle brutal de la tumeur par ischémie secondaire à l’oblitération de l’artère unique terminale qui irrigue le fibrome.
Dans la forme aiguë, trois signes affirment le diagnostic :
¾ la fièvre à 38°- 39°c avecun faciès sub-ictérique,
¾ les douleurs pelviennes parfois paroxystiques accompagnant des pertes noirâtres, et
¾ l’augmentation du volume du fibrome qui se ramollit.
A l’échographie, nous avons une image en cible ou en cocarde avec une zone centrale de nécrose.
Le traitement endoscopique
Les progrès des instruments en hystéroscopie, laparoscopie et laser ont permis de réaliser des résections de septums intra-utérins, des adhésiolyses et des myomectomies. Pour accomplir ces chirurgies, il a fallu des avancées technologiques et aussi des traitements médicamenteux permettant un prétraitement adéquat des fibromyomes utérins avec une réduction de 30 à 70% de leur volume.
Résection hystéroscopique
Cette technique doit être réservée aux fibromyomes utérins sous-muqueux, simple ou multiples dont plus de la moitié du volume total est endo-cavitaire, et aux myomes pédiculés.
Cette solution doit aussi être réservée aux femmes qui désirent conserver leur capacité de reproduction, à celles qui présentent des hémorragies secondaires à leur fibromyome sousmuqueux, et aux obèses. La résection endoscopique n’est pas exempte de complications, liées au saignement, ou à l’absorption intra péritonéale.
Cœlioscopie opératoire
La résection cœlioscopique est pratiquée, spécialement pour la résection des fibromes pédiculés, ou sous-séreux symptomatiques, ou s’accompagnant d’infertilité, et ou d’endométriose. Les difficultés d’extraireles fibromyomes utérins volumineux par laparoscopie ne sont cependant pas à dédaigner.
Les indications
L’abstention thérapeutique
Elle doit être envisagée chez une femme en période de préménopause, en l’absence de troubles fonctionnels, si le fibrome n’est pas inclusdans le ligament large et s’il est de petit volume. Une surveillance clinique semestrielle et échographiqueannuelle s’impose.
Le traitement médical
Il s’adresse aux myomes entraînant des hémorragies, des douleurs, ou une surinfection. Egalement il est utilisé dans le cadre du traitement pré-opératoirede certains myomes.
Le traitement chirurgical
Le choix de la voie d’abord
Il dépend du volume, de la topographie du fibrome, de l’état du col et du périnée, et de la volonté de la malade et du chirurgien. La voie abdominale s’impose en cas de gros utérus polymyomateux, de vagin étroit, ou de fibrome inclus dans le ligament large. La voie vaginale reste de mise en cas de prolapsus associé, d’utérus modérément augmenté de volume, de fibrome accouché par le col sur-infecté et en l’absence d’atrésie vaginale, d’adhérence pelvienne, ou de pathologie annexielle.
SAISIE ET ANALYSES DES DONNEES
Les données ont été saisies et analysées à l’aidedu logiciel « Epi info version 6 ». L’examen de corrélation et les risques significatifs qui existaient entre les variables lors de l’analyse ont été effectués en utilisant des tests d’adéquation et de comparaison.
Les tests statistiques de signification utilisés pour les comparaisons sont basés sur le test de Khi deux et dont les coefficientsdépendent tous du Khi deux.
Les tests sont significatifs pourle test de corrélation ou le test du Khi deux dès que laprobabilité associée est inférieure 5%.On a utilisé hypothèse nulle si αest inférieure à 0,05.Si l ‘hypothèse nulle est rejetée, on passe à l’analyse de la relation. Dansle cas contraire la relation est simplement supprimée de l’étude.
LIMITES DE L’ETUDE
Les limites de cette étude sont essentiellement de deux ordre : l’absence de certaines informations dans les archives, et la non disponibilité de tous les résultats anatomopatologiques du fait du caractère indigent des malades.
AUTRES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
En dehors de l’échographie, d’autres examens complémentaires étaient demandés pour connaître l’état de la cavité utérine, l’existence ou non de pathologie associée, ou le retentissement du fibrome utérin.
EXAMEN ANATOMO-PATHOLOGIQUE
L’examen anatomo-pathologique des pièces opératoires a été demandé chez quelques malades surtout chez celles ayant présenté des fibromes endo cavitaires. Mais en raison du contexte économique de notre population d’étude, seul 7 résultats avaient été rapportés.
Les rares résultats obtenus avaient confirmé le diagnostic de léiomyome à l’exception d’un seul qui avait parlé d’adénomyose utérine. L’examen avait aussi confirmé la présence de pathologies gynécologiques associées dans 2 cas : un kyste de l’ovaire; et une hyperplasie de l’endomètre.
DISCUSSION
Fréquence générale
Les fibromes utérins représentaient 2,8% de l’ensemble des interventions chirurgicales, et 37,25% des affections gynécologiques opérées à la maternité du centre de santé de Roi Baudouin (Tableau I). Ces dernières représentaient 7,49% des pathologies opérées.
Nos taux sont inférieurs à ceux rencontrés dans le service de chirurgie adultes de l’hôpital Aristide le Dantec où une étude réalisée en 1998, avait montré que les fibromes utérins représentaient 8,82% des affections opérées et58,8% des affections gynécologiques opérées [5]. Ce taux de 2,8% ne reflète pas l’évolution de la prise en charge chirurgicale des fibromes utérins au CSRB ; en effet, la proportion des fibromes utérins opérés en 2004 a été multipliée par six en 2007, avec des valeurs respectives de 1,2% et 7,57%.
En ce qui concerne les affections gynécologiques, nous pouvionsconstater que le service a recruté un nombre de plus en plus important de cas. La fréquence des interventions pour fibrome utérin par rapport aux autres interventions gynécologiques avait nettement augmenté durant la période de notre étude, avec un taux qui était passé de 27,3% à 39,3% entre 2004 et 2007.
Cette augmentation de la fréquence des fibromesutérins, et des affections gynécologiques en général, s’expliquait entre autres par l’augmentation du personnel qualifié (Gynécologues, Sages-Femmes), due à la suspension des activités chirurgicales du service de gynécologieobstétrique de l’hôpital Aristide LeDantec et le transfert d’une partie de son personnel. Il s’y ajoute une amélioration des moyensde diagnostic et de prise encharge des patientes au seindu service.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES
1. ANATOMIE DE L’UTERUS
2. ANATOMIE PATHOLOGIQUE DE FIBROME UTERIN
3- ETIOPATHOGENIE DU FIBROME UTERIN
4. ASPECTS CLINIQUES DU FIBROME UTERIN
5. EXAMENS COMPLEMENTAIRES DANS LE FIBROME UTERIN
6. EVOLUTION DU FIFROME UTERIN
7. TRAITEMENT DU FIBRIME UTERIN
DEUXIEME PARTIE
1. OBJECTIFS
2. CADRE D’ETUDE
3. METHODOLOGIE
4. RESULTATS
5. DISCUSSION
CONCLUSION
REFERENCES
ANNEXES
