ETIOPATHOGENIE DU DIVERTICULE DE MECKEL COMPLIQUE

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Rapports avec l’anse porteuse

Il s’implante normalement sur le bord anti-mésentérique de l’intestin à partir duquel il se dresse perpendiculairement à son axe. Parfois l’existence d’un pédicule vasculaire aberrant, nait directement du mésentère, peut recourber la pointe du DM pour le coucher sur la face latérale du grêle. A l’extrême, le DM a une base d’implantation qui n’est pas strictement antimésentérique et dans ces cas, il adhère par une de ses faces à l’anse intestinale [14, 29, 30].

Contenu

Entérolithes (calculs radio-opaques)

Ils résultent de la stagnation de secrétions muqueuses à l’intérieur du DM du fait d’un mauvais drainage. Ceci favorise la précipitation de calcium et d’autres minéraux. L’inflammation est un facteur favorisant la formation d’entérolithe, de même que l’étroitesse du col diverticulaire. Ces entérolithes sont rarement retrouvés, certains auteurs expliquent cela par le fait que le diverticule de Meckel a souvent une base large et que sa musculature est douée de péristaltisme favorisant le drainage de son contenu. De plus les entérolithes ont tendance de se former en pH alcalin, alors que le diverticule de Meckel est souvent siège d’hétérotopies gastriques (60-85% selon les auteurs) dont les secrétions tendent à rendre le pH local acide [14, 20,28].

Phytobésoards

C’est l’accumulation d’aliments dans le diverticule, ils favorisent l’inflammation et donc les complications.

Rétention d’autres corps étrangers

Ils sont exceptionnels et ne représentent en fait que 0.6% dans la pathologie du diverticule. Pouvant être responsable de perforation du diverticule.
Ils sont divers et variés : pièces de monnaie, épine de pin, os de poulet, arête de poisson, vers intestinaux : ascaris, Taenia saginata [5, 28].

Histologie

Le D.M est constitué par quatre tuniques de l’intestin grêle : une muqueuse, une sous muqueuse, une musculeuse et une séreuse. Des hétérotopies de muqueuse sont souvent rencontrées principalement gastriques (60-85%) mais aussi pancréatiques (2% à 16%) selon les auteurs [28]. les autres types d’hétérotopies duodénales, coliques et biliaires sont plus rares.
Les métaplasies restent rares voir exceptionnelles chez l’enfant [28, 29].

Vascularisation

La vascularisation du diverticule du DM est issue d’une branche terminale de l’artère mésentérique supérieure : l’artère vitelline droite, elle-même résidu d’origine embryologique, qui atteint le diverticule par l’intermédiaire d’un méso plus ou moins graisseux (figure2).

ETIOPATHOGENIE DU DIVERTICULE DE MECKEL COMPLIQUE [2, 31, 33, 38, 39]

L’origine du DM est l’involution incomplète du COM, il peut demeurer latent ou se manifester par des complications dont les mécanismes sont multiples. Ainsi nous pouvons avoir :
La Diverticulite : survient suite à une obstruction ou à un rétrécissement du collet diverticulaire par un entérolithe, un corps étranger, un stercolithe une inflammation ou en cas de néoplasie. Ces éléments transforment le DM en un vase clos d’où pullulation microbienne avec accumulation des sécrétions muqueuses. Ce qui va entrainer une augmentation de la pression intra diverticulaire. Dans ces conditions surviennent des érosions muqueuses qui ouvrent la porte à l’infection, pouvant évoluer vers la gangrène, et la perforation diverticulaire.
Le Meckel inversé survient quand le diverticule de Meckel se retourner dans la lumière grêle et provoque une obstruction et il peut devenir le point de départ d’une invagination iléo-iléale ou iléo-colique.
Le Volvulus du DM est la rotation du DM au tour de son axe pouvant être responsable d’une occlusion intestinale voir une nécrose du diverticule et son anse porteuse. Il est souvent favorisé par la présence d’une bride fibreuse congénitale reliant le sommet du diverticule à la face postérieur de l’ombilic.
Le diverticule peut être comblé par du liquide et/ou de l’air, des entérolithes ou du matériel fécaloïde pouvant être également le point de départ d’une obstruction du grêle.
La présence de muqueuse hétérotopique Hélicobacter pilori de la muqueuse avec la possibilité d’une infection à gastrique sont incriminées dans l’hémorragie, l’ulcération et la perforation diverticulaire.
La hernie du diverticule de Meckel (hernie de Littré) s’étend à toutes les hernies externes avec diverticule de Meckel. Il s’agit de : hernie inguinale, hernie crurale ou hernie ombilicale.
La hernie de Littré peut s’étrangler et donner un tableau d’occlusion.
Les volumineuses tumeurs diverticulaires sont dans de rare cas responsables d’obstruction du grêle et être à l’occasion d’occlusion intestinale.

EPIDEMIOLOGIE [10, 19, 31, 33,38,]

Le DM s’observe chez 2-3 % de la population. On ne note pas de prédilection de genre dans le groupe asymptomatique, alors qu’on note une prédominance masculine pour les formes compliquées avec un sex- ratio : 3/1 et 8/1.Le taux de complication du diverticule de Meckel au cours d’une vie est de l’ordre de 4%. Le risque de développer une complication décroît avec l’âge et presque nul au-delà de 60ans. Les symptômes sont fréquents chez les enfants : 60% des diverticules de Meckel symptomatiques le sont avant l’âge de 10 ans avec un âge de prédilection dans les 2 premières années de vie.
Par ailleurs il faut signaler que la prévalence du diverticule de Meckel est plus élevée chez les patients atteints de la maladie de Crohn.

DAGNOSTIC DU DIVERTICULE DE MECKEL [5, 14, 15, 16, 18, 29, 33, 35, 38]

DIAGNOSTIC POSITIF

Circonstances de découverte

Le DM peut être découvert lors d’une laparotomie ou d’une laparoscopie pour une autre pathologie voir au cours d’une radiographie comme la TDM.

Symptomatiques

Le DM peut être découvert lors d’une complication devant un abdomen chirurgical.

Tableau d’abdomen aigu chirurgical

Il s’agit surtout de complications mécaniques et infectieuses du DM ; et le diagnostic est souvent porté en peropératoire.
 Invagination intestinale aigue
Elle est responsable d’un syndrome sub occlusif chronique (invagination du DM sur lui-même : Meckel inversé), soit celui d’une occlusion de grêle, où les signes classiques de l’invagination ne seront pas évidents : crise douloureuse moins typique que dans l’invagination habituelle, rectorragies plus tardives, vomissements bilieux, arrêt des matières et des gaz, distension abdominale. Dans d’autre cas le tableau réalisé sera celui d’une invagination classique.
 Occlusion intestinale (voir étiopathogénie)
Le tableau est fait de douleurs abdominales, vomissements alimentaires voir bilieux et d’arrêt des matières et de gaz.
Le volvulus du DM, la Hernie de Littré, la diverticulite, les corps étrangers et les Tumeurs diverticulaires peuvent être responsables d’obstruction du grêle et être à l’origine d’occlusion intestinale.
 La meckelite ou diverticulite
La symptomatologie clinique est faite de douleurs para ombilicales droites (évoluant depuis quelques jours), de vomissement alimentaires, parfois bilieux, et de fièvre associée à une défense localisée en para ombilical droit (parfois en fosse iliaque droite) simulent une appendicite.
 Péritonite
Le tableau clinique sera celui d’une perforation en péritoine libre réalisant souvent un tableau de péritonite aigue généralisée, soit une perforation couverte réalisant le tableau d’une occlusion fébrile. Parfois la perforation se fait dans un organe voisin entraînant une fistule diverticulo-iléale, diverticulo-colique ou diverticulo-vésicale.

Tableau d’abdomen chronique

 Hémorragie digestive
Il peut s’agir d’une émission massive de sang rouge par l’anus responsable d’un tableau aigu, parfois dramatique, et conduisant à la laparotomie en urgence après une réanimation. Il peut s’agir aussi d’un saignement occulte qui est responsable d’une anémie chronique accompagnée de douleurs abdominales récurrentes inexpliquée.
L’hémorragie est habituellement due à un ulcère retrouvé au niveau de l’hétérotopie muqueuse du diverticule.
 Tumeurs sur diverticule de Meckel
La tumeur la plus fréquente est le carcinoïde. Ces tumeurs sont révélées par des douleurs abdominales chroniques, des hémorragies digestives basses, et une altération de l’état général.

Interrogatoire

En cas de DM symptomatique le principal motif de consultation est la douleur abdominale. Elle est en général localisée en para-ombilicale droite (parfois en FID) évoluant depuis quelques jours, accompagnée de vomissement alimentaire puis bilieux, et parfois d’arrêt de matière et de gaz. Les antécédents de DM connu, d’écoulement ombilical, d’hémorragie digestive, de consanguinité, de prématurité, et surtout d’intervention chirurgicale doivent être recherchés.

Examen clinique

Signes généraux

En cas de DM non compliqué : l’état général du patient est conservé.
En cas de complication, l’état général du patient est conservé au début, puis apparaissent de façon progressive les signes de déshydratation un syndrome infectieux (38,5°-40°C), un pouls rapide et faible parfois un syndrome anémique.

Signes Physiques

Les signes physiques retrouvés à l’examen de l’abdomen sont fonction de l’étendu des lésions (simple diverticulite, perforation diverticulaire, iléus paralytique, hémorragie digestive basse) et peuvent mimer une appendicite, une péritonite, une occlusion une hémorragie digestive basse.
En général on retrouve une sensibilité ou au moins une défense de la fosse iliaque droite (pas toujours évident) ou para ombilical droit. Il faut souvent rechercher le cri de l’ombilic, une contracture généralisée et au toucher rectal un cris du douglas, une masse (un boudin d’invagination) ou une rectorragie.

Examens complémentaires

Radiologie et imagerie

 Echographie
L’échographie n’a d’intérêt que lorsqu’il y’a des complications de DM telles que l’invagination intestinale ou la péritonite. L’échographie peut mettre en évidence au niveau de la région péri-ombilicale, une structure digestive (tubulaire borgne) à paroi épaissie de façon circonférentielle, cernée par une fine lame d’épanchement péritonéal [Figure3]).Le caecum est en position caeliaque. Cette situation doit faire évoquer une pathologie diverticulaire. Sa sensibilité reste rehaussée en cas d’entérolithes.
L’échographie reste le meilleur examen du diagnostic lorsque l’on suspecte une invagination intestinale aiguë, car elle permet de visualiser le « boudin » d’invagination avec l’image de « duble target sign » ou image de double cocarde serait évocatrice de DM (figure 3).

Histologie de la pièce opératoire

L’analyse histologique confirme l’inflammation diverticulaire avec ou sans hétérotopie tissulaire. Elle recherche des foyers de métaplasie et vérifie les marges du DM.

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL

Appendicite méso-cœliaque

L’appendicite constitue le 1er de diagnostic différentiel avec le diverticule de Meckel. Dans cette situation, c’est la position du caecum en situation cœliaque, à proximité de la lésion inflammatoire, qui est le meilleur élément diagnostique en faveur de l’appendicite à l’échographie. En cas d’appendicite aigue le diagnostic différentiel avec le DM se fait en peropératoire.

Appendagite

C’est la torsion de l’épiploon, dans cette situation seule l’exploration chirurgicale ou la radiographie TDM qui permettra de poser le diagnostic.

Kyste de l’ouraque

Si ce dernier est également relié à la paroi abdominale antérieure sous-ombilicale, ses rapports intimes avec le dôme vésical et l’absence de communication visible avec une anse digestive lui confèrent une sémiologie tomodensitométrique.

Invagination intestinale aigue

L’échographie retrouve un nombre de couches pariétales trop élevé. La visualisation du « boudin » d’invagination avec l’image de « duble targ et sign » ou image de double cocarde serait évocateur de DM.

TRAITEMENT [9, 11, 13, 14]

But

L’objectif du traitement est d’enlever le diverticule de Meckel, d’éviter et de traiter les complications.

Moyens et Méthodes

Moyens médicaux

Réanimation

Elle comprend la réhydratation hydro-électrolytique avec du sérum salé 0,9%(20ml/kg), ou de Ranger lactate et du sérum glucosé+ 1g de Nacl et 0,75g de kcl. Une transfusion est parfois nécessaire en cas d’anémie avec la formule THbs-THbm)xPx6 si sang total ou x3PFC) en 4heures. Une Sonde nasogastrique permet la décompression abdominale et une sonde urinaire permet le contrôle de la diurèse (diurèse 2ml/h).

Antibiothérapie

Il s’agit d’une tri antibiothérapie (ou d’une bi antibiothérapie) à base d’amoxicilline-acide clavulanique de 80 à 100mg/kg/j en intraveineuse (IV) avec un relais per os en 2 à 3 prises + du métronidazole : 30 mg/ kg/j répartie en 2 à 3 prises et de la Gentamycine : 5mg/kg/J en IVD dilué en une prise. La bi antibiothérapie peut être à base de C3G : céfotaxime (100 à 300mg /kg/j en IV) et du métronidazole 30mg /kg/J en 2 prise.

Antalgiques

Les antalgiques de classe 1 sont utilisés tels que le paracétamol à la dose de 60mg/kg/j en 4 prises et/ou le tramadol injectable à la dose de 2mg/kg/24 h en 2 prises.

Moyens chirurgicaux

Chirurgie conventionnelle

Voie d’abord

°le Pli abdominal moyen droit : par incision horizontale dans le pli abdominal moyen droit ; cette voie est utilisée lorsque le diagnostic du diverticule de Meckel s’est révélé par un tableau pseudo appendiculaire ou lorsqu’il est compliqué d’invagination intestinale aiguë.
° La voie médiane
Cette voie d’abord est surtout celle des urgences. Elle est utilisée pour les diverticules de Meckel révélés par un tableau de péritonite ou d’occlusion. Le diagnostic du diverticule de Meckel est alors rarement suspecté en préopératoire, cette voie permet donc l’exploration de toute la cavité abdominale.

Exploration

Quelle que soit la voie d’abord ou le mode de révélation du diverticule de Meckel, sa recherche se fait par l’examen rétrograde du grêle à partir de la valvule iléo-caecale, on le retrouvera à l’endroit où se termine l’artère mésentérique supérieure.
L’exploration recherche en plus : l’appendice, d’éventuels foyers d’hétérotopies, de corps étranger intraluminale, de tumeur, un boudin d’invagination, des brides, du liquide purulent.

Gestes

Le principe : les sutures digestives doivent porter sur une zone parfaitement saine, non inflammatoire, et bien vascularisée. On note trois techniques chirurgicales:
– la résection segmentaire avec anastomose termino-terminale
Elle consiste à réséquer un court segment de grêle de part et d’autre de la base d’implantation du diverticule. Les vaisseaux mésentériques sont disséqués, et liés à proximité du tube digestif, pour ne pas couder le grêle au niveau de la suture. L’artère du diverticule est liée séparément, l’intestin est sectionné perpendiculairement à son axe. La suture termino-terminale est réalisée dans l’immédiat, par des points extra-muqueux. Comme elle peut être différée, si l’état local (septique) ou général ne le permet pas, dans ce cas on fera une iléostomie et le rétablissement de la continuité sera ultérieurement fait dès que l’état du patient le permet. Cette technique est la plus utilisée par les chirurgiens pédiatres (figure 6).

Indications

La chirurgie conventionnelle est indiquée dans tous les cas selon l’âge ou le stade évolutif de même que la cœlio-chirurgie. La Résection systématique segmentaire est recommandée pour les DM compliqués alors qu’il n’y a pas de consensus pour les DM de découverte fortuite. L’attitude à avoir devant un Meckel de rencontre va dépendre de trois facteurs : la nature de l’intervention réalisée, l’aspect macroscopique du DM et l’âge du malade.

Résultats

Eléments de surveillance

La clinique porte sur les constances (TA, T°, FR, FC pouls, diurèse), l’abdomen (aspect de la plaie, de l’abdomen), le transit (2-5jours). Elle justifie l’ablation de la sonde naso-gastrique, de la sonde urinaire, le drain et la réalimentation.
Les examens paracliniques portent sur la NFS, la CRP, l’ASP, l’échographie. En fonction de l’évolution la NFS et la CRP recherchent une infection ou une anémie post opératoire ; l’ASP recherche une occlusion et l’échographie abdominale peut mettre en évidence un épanchement en faveur d’un abcès profond.

Modalités évolutives

Les suites opératoires sont en générale simples, avec reprise du transit, une réalimentation normale, une cicatrisation de première intention et une durée d’hospitalisation de 5 à 10 jours. Cependant certaines complications peuvent être liées à la chirurgie notamment : les infections pariétales, l’éviscération, l’éventration, la péritonite par lâchage de suture, les abcès profonds, la fistule anastomotique, la sténose de l’anastomose, l’occlusion sur bride. La mortalité varie de 2-15% dans la littérature [13].

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. EMBRYOLOGIE DU DM
II. ANATOMIE PATHOLOGIQUE
1. Nombre
2. situation
3. Dimensions et formes
4. Rapports avec l’anse porteuse
5 Contenu
5-1 Entérolithes
5.2. Phytobésoards
5.3. Rétention d’autres corps étrangers
6. Histologie
7. Vascularisation
III. ETIOPATHOGENIE DU DIVERTICULE DE MECKEL COMPLIQUE
IV.EPIDEMIOLOGIE
V. DAGNOSTIC DU DIVERTICULE DE MECKEL
1. DIAGNOSTIC POSITIF
1.1. Circonstances de découverte
1.1.1 Fortuite
1.1.2 Symptomatiques
1.1.2.1-Tableau d’abdomen aigu chirurgical
1.1.2.2 Tableau d’abdomen chronique
1.2. Interrogatoire
1.3. Examen clinique
1.3.1 Signes généraux
1.3.2 Signes Physiques
1.4. Examens complémentaires
1.4.1 Radiologie et imagerie
1.4.2. La Biologie
1.4.3. Histologie de la pièce opératoire
2. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
2.1Appendicite méso-coeliaque
2.2 Appendagite
2.3. Kyste de l’ouraque
2.4. Invagination intestinale aigue
VI.TRAITEMENT
1. But
2. Moyens et Méthodes
2.1. Moyens médicaux
2.1.1. Réanimation
2.1.2. Antibiothérapie
2.1.3. Antalgiques
2.2 Moyens chirurgicaux
2.2.1. Chirurgie conventionnelle
2.2.1.1. Voie d’abord
2.2.1.2. Exploration
2.2.1.3. Gestes
2.2.2. Coelio-chirurgie
3. Indications
4. Résultats
4.1. Eléments de surveillance
4.2. Modalités évolutives
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
NOS OBSERVATIONS
DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects diagnostiques
3. Aspects thérapeutiques et évolutifs
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE

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