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Configuration interne
• L’orifice urétral ou col vésical est : circulaire, au sommet de la base de la vessie, à 2 ou 3 cm en avant et en dedans des méats urétéraux ; ces 3 orifices formant le trigone.
• L’urètre prostatique présent:
– le veru montanum
C’est une saillie de la paroi urétrale postérieure, médiane, longitudinale, surtout marquée à sa partie moyenne ou sommet ; effilée à ses extrémités qui limitent entre eux la fossette prostatique :
• Extrémité supérieure bifurquée forme les freins du veru,
• Extrémité inférieure est la crête urétrale qui se prolonge sur l’urètre membraneux.
• Les orifices des canaux éjaculateurs de part et d’autre de l’utricule prostatique qui s’ouvre au sommet du veru.
• Et de chaque côté de la gouttière latérale du veru s’ouvrent les canaux excréteurs de la prostate.
• L’urètre membraneux présent :
– la crête urétrale
– les plis longitudinaux.
• L’urètre spongieux présent :
– les plis longitudinaux ;
– les orifices des glandes de Cowper : au niveau de la partie antérieure du cul de sac bulbaire et de part et d’autre de la ligne médiane sur la face inférieure de l’urètre.
– les lacunes de Morgagni.
– la valvule de Guérin, repli muqueux transversal : sur la face dorsale à 1 ou 2 cm du méat.
La paroi de l’urètre est extensible, elle est formée par trois tuniques :
• Musculeuse avec deux couches :
– interne longitudinale;
– externe circulaire.
• Vasculaire, très épaisse au niveau de la partie spongieuse de l’urètre pénien (constitue le corps spongieux).
• Muqueuse, de type cylindrique stratifié, présentant au niveau de l‘urètre spongieux, les glandes de Littre. La couche épithéliale de la muqueuse est doublée d’un chorion qui renferme un grand nombre de fibres élastiques, qui se continue par la couche bascula- spongieuse. Cette disposition anatomique explique la propagation de l’inflammation au tissu spongieux, et la formation de la sclérose périuretrale.
Rapports
L’abord de l’urètre spongieux implique la connaissance de ses rapports. L’urètre et le corps spongieux sont logés dans la gouttière inférieure profonde que forment les corps caverneux. La veine dorsale profonde, les artères et nerfs dorsaux du pénis sont dans la gouttière supérieure, séparés de l’urètre par l’épaisseur des corps caverneux et du corps spongieux. La blessure des corps caverneux est responsable d’hémorragie per-opératoire et d’hématome post-opératoire. L’urètre pénien répond en bas aux quatre enveloppes de la verge qui se moulent sur la convexité du corps spongieux. L’urètre pénien est superficiel et n’est séparé de la peau que par 5 à 6 mm de tissu spongieux. Ces enveloppes sont de la profondeur à la superficie : une enveloppe fibro-élastique ou fascia pénis qui engaine directement les corps érectiles :
– en profondeur, elle répond aux vaisseaux profonds de la verge et aux nerfs dorsaux, ainsi qu’à l’albuginée des corps caverneux et du corps spongieux, auxquels elle adhère intimement ;
– en arrière, elle se continue avec l’aponévrose périnéale
superficielle et avec le ligament suspenseur de la verge ; – en avant, elle s’arrête à la base du gland.
Une couche celluleuse très lâche, pauvre en graisse, qui permet la Mobilité de la peau sur les plans sous-jacents et qui contient les vaisseaux et nerfs superficiels. L’apport artériel dépend des artères honteuses internes et externes: les artères honteuses externes vascularisent en particulier toutes les enveloppes de la verge et de la partie antérieure du scrotum. Elles sont richement anastomosées entre elles: Les artères honteuses internes vascularisent le périnée superficiel, chacune par une branche périnéale superficielle. Leur territoire antérieur s’étend au scrotum postérieur, aux tissus profonds autour des enveloppes vaginales et à la verge en profondeur au fascia du pénis.
Les anastomoses entre les artères honteuses internes et externes ont été décrites, en particulier à la racine de la verge entre artère honteuse externe inférieure et artère pénienne (Dubreuil-Chambardel). D’après une étude de la vascularisation des lambeaux pédiculés à destinée urétrale (lambeau de Quartey, lambeau d’Organdi, lambeau scrotal transversal de Marberger, lambeau scrotal longitudinal de Gattegno et Cohen, lambeau périneo-scrotal de Blandy), seul le lambeau de Quartey possède une lame pédiculaire bien individualisée, les autres prennent le colorant par de petits vaisseaux dissémines, mal organisés. [4] Les veines superficielles se jettent dans la veine dorsale superficielle, qui monte à la face dorsale de la verge, entre fascia pénis et dartos ; puis rejoint à la racine de la verge la veine saphène interne. Une enveloppe musculeuse, le dartos pénien qui se continue en arrière avec le dartos scrotal ; formés de fibres musculaires lisses, il adhère à la face profonde de la peau. Une enveloppe cutanée, la peau de la verge, fine et douée d’une très grande mobilité, assez pigmentée et couverte à sa base par de longs poils. A sa face inférieure, on distingue, le raphé pénien, médian, peu marqué, vestige de la soudure des replis génitaux de l’embryon. L’urètre reste enveloppé de sa gaine spongieuse et pénètre dans le gland, où il s’ouvre par le méat urétral. Le fascia pénien, le tissu cellulaire sous cutané, la peau répondent à la face inféro-postérieure de l’urètre spongieux. Ces tuniques sont minces au niveau du pénis et l’urètre est facile à explorer dans cette portion. Elles deviennent par contre épaisses dans la région périnéale et rendent moins aisé l’abord de l’urètre. L’urètre membraneux est en rapport avec le fascia inférieur du diaphragme uro-génital très épais et lisse, qui est responsable des ruptures de l’urètre par cisaillement, lors des fractures du bassin.
L’aponévrose moyenne du périnée obture le triangle délimité par les branches ischio-pubiennes. Elle est axée par le bulbe et s’étend de chaque côté de celui-ci.
Les muscles périnéaux qui comprennent :
– les muscles bulbo-caverneux formant une gouttière embrassant le bulbe du corps spongieux de l’urètre,
– les ischio-caverneux qui recouvrent la racine du corps caverneux,
– le transverse superficiel du périnée qui passe au-dessus de l’ischio-caverneux et se termine au niveau du noyau fibreux central.
– Le sphincter externe de l’anus situé dans le périnée postérieur autour de la portion anale du rectum.
ETIOPATHOGENIE DES RÉTRÉCISSEMENTS
Si les origines iatrogènes et traumatiques restent les principales causes des rétrécissements urétraux dans les pays développés, l’infection constitue la principale pourvoyeuse de sténoses urétrales dans les pays en voie de développement.
On distingue sur le plan étiopathogénique
Les rétrécissements acquis les rétrécissements congénitaux [5,6]
Les rétrécissements acquis
Les rétrécissements infectieux
Neisseria gonnorrhea et chlamydia trachomatis responsables d’urétrites constituent les principaux germes retrouvés Le rôle de l’uréaplasma uréalyticum peut être retenu que s’il apparaît en grand nombre. D’autres agents semblent être plus rarement responsables d’urétrites :
trichomonas vaginalis
herpes virus
candida albicans
haemophilus
staphylococus aureus
streptocoques
mycoplasma genitalium
La sténose est due à la survenue d’une cicatrice rétractile de l’urètre, apparaissant surtout si l’infection récidive ou persiste longtemps, négligée ou mal traitée [7, 5,6].
Les infections génitales provoqueraient par le développement intracellulaire de germes (surtout dans les chlamydioses), une nécrose cellulaire avec disparition de l’épithélium et remplacement par du tissu conjonctif rigide dont la prolifération fini par réduire le diamètre de l’urètre. +Au début cette cicatrisation est vascularisée et souple mais devient rapidement rigide et scléreuse avec le temps.
Le siège le plus souvent rencontré est l’urètre bulbaire, là où se fait préférentiellement la stagnation des sécrétions infectées.
Cependant, toutes les localisations sont possibles, y compris membraneuses et péniennes. Les infections spécifiques telles la tuberculose et la bilharziose sont rarement responsables de rétrécissement de l’urètre
Les rétrécissements iatrogènes
Le rétrécissement iatrogène occupe une place de plus en plus importante, du fait de l’usage trop souvent systématique et immodéré de la sonde, et du développement de l’endoscopie transurétrale [8,].
Le siège classique des rétrécissements iatrogènes est bulbaire, l’angulation et le récessus bulbaire favorisant les fausses routes.
Le caractère uni focal témoigne de la nature iatrogène de la sténose [9], la longueur est volontiers courte, inférieur à 1cm, voire en diaphragme. La survenue des rétrécissements est en grande partie liée à la nature du matériel utilisé (le risque prédomine en cas de sonde en latex), à la durée du sondage, ainsi qu’à la répétition des manœuvres endoscopiques.
La sténose urétrale est la complication la plus fréquente au décours d’une résection endoscopique [8, 10].
Chez l’enfant il s’agit essentiellement de sténose post opératoire après cure d’hypospadias [11].
Les rétrécissements post traumatiques
Les causes post traumatiques sont liées à une rupture de l’urètre membraneux lors d’un traumatisme du bassin.
La rupture complète aboutit à une sténose, d’autant plus qu’il existe un écart inter fragmentaire, un décalage, voire un facteur infectieux surajouté.
Enfin un rétrécissement traumatique peut se surinfecter lors des différentes séances de dilatation et, un rétrécissement d’origine infectieuse souvent dilaté, subit des traumatismes endourétraux à répétition ce qui en fait des lésions mixtes.
Rétrécissements congénitaux
ILS sont rares:
• sténose du méat
• atrésie du méat
• rétrécissement de l’urètre antérieur
• rétrécissement du segment périnéal rétrécissement de l’urètre membraneux on les observe :
– chez le nouveau-né et l’enfant, avec un tableau aigu ;
– chez l’adolescent et l’adulte ou le rétrécissement est resté longtemps toléré.
DIAGNOSTIC DE RETRECISSEMENT URETRAL
Diagnostic positif
Circonstances de découverte
Les patients viennent consulter le plus souvent pour une gêne mictionnelle, parfois associée à une augmentation de la fréquence des mictions dans la journée, ou à des brûlures mictionnelles.
Parfois le diagnostic est posé lors d’une complication : une rétention complète d’urines, une fistule urétro-cutanée, un phlegmon du périnée ou des organes génitaux externes, et plus rarement chez un patient exploré pour une insuffisance rénale obstructive
Examen physique
• L’examen de l’appareil uro-génital, permet de retrouver à : Etude de la miction [7, 5, 6,12] ; apprécie : le retard du jet, sa force, son calibre et ses déformations. La dysurie se caractérise par :
• une miction avec effort, lente et difficile ;
• une miction avec des pauses ;
• un retard ou une miction en plusieurs temps.
• faiblesse du jet allant jusqu’à la miction « goutte à goutte ».
• L’inspection de la région hypogastrique à la recherche d’un globe vésical.
• Au niveau des organes génitaux externes apprécier : – l’existence d’un écoulement urétral qui peut être : jaunâtre ou
franchement purulent, crémeux, louche, aqueux, voire filant.
– une ulcération du gland,
– le volume des bourses,
– l’aspect de la peau scrotale, l’existence de fistules uro-cutanées productives ou non, l’état du plancher périnéal
Palpation
• Elle débute par la pression du méat urétral à la recherche d’un discret écoulement urétral.
• l’urètre sur toute la face ventrale de la verge à la recherche d’une gangue périurétrale,
• la qualité du plancher périnéal qui sera souple ou induré,
• l’existence de noyaux épididymaires siégeant au niveau de la queue de l’épididyme.
• Le toucher rectal systématique explore la glande prostatique, parfois truffée de nodules indurés, augmentée de volume de façon irrégulière.
• Faire un examen général.
Les examens complémentaires
Les examens biologiques
Ils sont indispensables pour l’évaluation du retentissement rénal :
ils regroupent :
• créatininémie
• azotémie
• clairance de la créatinine
• ionogramme sanguin
Il faut nécessairement faire un bilan infectieux même en l’absence de signes d’appel : numération formule sanguine à la recherche d’une hyperleucocytose a PNN
• examen cytobactériologique des urines
• prélèvement urétral avec antibiogramme devant un écoulement suspect.
Débitmètre
La débimétrie est un critère objectif non invasif d’évaluation de la miction.
Elle exprime le volume uriné par unité de temps.
C’est un examen facile, répétitif ; ce qui permet la surveillance du résultat thérapeutique de l’obstruction urétral [5,6].
Plusieurs paramètres peuvent être étudiés, les principaux sont :
• le débit maximum,
• le temps de miction,
• le débit moyen,
• le volume uriné ;
Le paramètre le plus utilisé est le débit maximum. Les valeurs dépendent des résistances à la miction, mais aussi de la pression du détrusor.
L’interprétation correcte doit tenir compte des limites de l’examen, lié :
• au volume mictionnel
Un volume trop faible ou à l’inverse trop important rend difficile l’interprétation d’une débimétrie. La norme inférieure admise est de 150 ml, la norme supérieure est de 500 ml. Au-delà le comportement viscoélastique du detrusor n’est plus le même, remplacé par une hypocontractilité de type vessie forcée.
• au nombre de mictions: deux habituellement à l’âge: le débit maximum décroît avec l’âge.
• aux facteurs personnels du sujet inhibition psychogène ou une miction forcée dans les conditions de la consultation.
L’obstruction urétrale se manifeste par une courbe aplatie, parfois irrégulière avec diminution du débit maximum. Les rétrécissements serrés s’accompagnent en règle d’un débit maximum inférieur à 15ml/s avec une courbe polyphasique, hormis quelque cas ou la contraction vésicale peut dépasser 100 cm d’eau [13, 14,15].
Imagerie [5, 6, 16, 17, 18, 19, 20,21]
Le diagnostic des rétrécissements urétraux doit être confirmé par des examens radiologiques indispensables à la mise en route du traitement.
Urographie intra-veineuse avec des clichés mictionnels
Examen de base, elle permet de :
• faire le diagnostic,
• faire le bilan du rétrécissement en amont, au niveau de la vessie,
• montrer un éventuel retentissement sur le haut appareil urinaire. Elle sera réalisée après contrôle de la fonction rénale.
• un cliché sans préparation pris de face qui permettra de mettre en évidence des calcifications dans les aires prostatique, vésicale, urétrales et rénales.
• Des clichés successifs avec opacification pris à des intervalles de temps séparés en pré, per et post mictionnel qui permettront de déterminer :
– Le siège, l’étendue le nombre unique ou multiple en chapelet du rétrécissement ; l’aspect et le siège de la sténose ;
– La dilatation sus-stricturale ;
– L’état de la vessie : image de vessie ronde, crénelée, diverticulaire, distendue ou vessie de lutte, résidu post- mictionnel ;
– Le retentissement sur le haut appareil urinaire pouvant être :
– un retard ou une absence de sécrétions,
– une dilatation de l’urètre et des cavités rénales.
– Rechercher des malformations associées : méga-uretère, dysplasies rénales chez l’enfant.
La cysto-urétrographie directe
Elle peut être obtenue par ponction sus pubienne de la vessie, ou par un drainage vésical déjà en place. Plusieurs radiographies sont prises en incidence oblique postérieure lors d’une miction franche et continue. Elle précise le siège de la sténose et de la dilatation sus-stricturale. Les sténoses apparaissent comme une diminution de calibre de l’urètre avec, une dilatation du segment d’amont. L’examen permet d’apprécier le nombre de sténoses (uniques ou, multiples, étagées, moniliformes), leur siège par rapport aux différents segments anatomiques de l’urètre, leur longueur très courte en diaphragme ou beaucoup plus étendues, le degré de rétrécissement qui peut être axé ou décalé, l’importance de la dilatation d’amont et son retentissement : injection des glandes prostatiques ou de Cowper, existence d’une vessie de lutte.
Les sténoses post traumatiques siègent au niveau de l’urètre membraneux les sténoses iatrogènes par sondage ou manœuvre endoscopiques se voient en règle à la partie postérieure de l’urètre bulbaire ;
Les sténoses infectieuses sont multiples au niveau de l’urètre bulbaire ou pénien postérieur.
Enfin elle permet de compléter l’urétrocystographie rétrograde pour déterminer l’étendue exacte du rétrécissement dans certains cas.
Urétro-cystographie rétrograde ou ascendante
Elle se fera dans des cas exceptionnels car c’est un examen dangereux qui devra être utilisé à distance d’un épisode infectieux et sous antibiothérapie de couverture. Le plus souvent elle vise à compléter la cysto-urétrographie directe.
Diagnostic étiologique
Interrogatoire
L’interrogatoire est un temps essentiel.
Il précise:
• l’âge du patient,
• les antécédents infectieux,
• les antécédents traumatiques,
• les antécédents de gestes endourétraux (cathétérisme, dilatation),
Le signe le plus évocateur des rétrécissements de l’urètre est la dysurie [5, 6,12] ; A côté de la dysurie d’autres signes peuvent constituer un motif de consultation :
• les signes mictionnels irritatifs (pollakiurie, brûlures mictionnelles) ;
• les rétentions d’urine complètes ou incomplètes;
• les complications (écoulement urétral d’abondance et d’aspect variable, abcès périurétral, phlegmon périurétral).
• les troubles génitaux : démangeaisons périnéales, sensation de gêne anale, éruptions génitales, épididymites, prostatite.
Causes
Voir chapitre étiopathogénie des rétrécissements urétraux
Diagnostic de retentissement [5,22]
En l’absence de traitement, l’évolution de la sténose urétrale peut se faire vers trois complications fréquentes dans nos régions :
• Périurètrite localisée Périurètrite suppurée
• L’insuffisance rénale.
La périurétrite localisée
IL est communément appelé abcès urineux ou tumeur urineuse, suivant l’importance de la coque qui enclôt la cavité suppurante. La douleur, la fièvre, l’apparition d’une tuméfaction périnéale et presque toujours la miction difficile ou la miction impossible le caractérisent. Tantôt la tumeur est manifestement inflammatoire, tantôt la peau qui la recouvre n’est que peu modifiée. La mobilité transversale est possible la fixité antéro-posterieure est complète. Allongée suivant l`axe de l’urètre périnéo-bulbaire, la tumeur est de volume et de consistance variable. L’abcès collecté est souvent fluctuant, ce signe n’est pas indispensable pour affirmer la suppuration (la tumeur inflammatoire est dure et mieux limitée que l’abcès le toucher rectal permet d’éliminer la fusée périnéale d’un abcès prostatique), quant à la tumeur inflammatoire, elle prête parfois à confusion non traitée, la tumeur inflammatoire évolue lentement et subit des poussées subaiguës ou aiguës. L’abcès s’ouvre à la peau et dans l’urètre par un ou plusieurs orifices. Il s’agit d’une fistule urètro-bulbo-cutanée qui laisse couler un mélange de pus et d’urine, qui n’a aucune tendance à la guérison, tant que persiste le rétrécissement inflammatoire causal et que le drainage spontané n’est pas suffisant. La fistule est donc le terme habituel de cette évolution. Abcès et tumeur inflammatoire peuvent avoir une évolution chronique d’emblée. Elle est généralement consécutive à une antibiothérapie aveugle. Cette évolution se caractérise par l’importance de la réaction fibreuse qui forme une coque à la suppuration, par la fréquence des prolongements, Des clapiers et par la persistance des fistules dont la multiplicité donne au périnée un aspect particulier. L’abcès urétral sera incisé avec mise à plat complète et drainage. La tumeur inflammatoire est de traitement plus délicat, il consiste en une résection de toute la coque épaisse qui l’entoure jusqu’à être en tissu souple. Les periurètrites chroniques avec fistules multiples et périnée scléreux réclament une résection large de tout le bloc inflammatoire jusqu’à la libération complète de l’urètre. Dans tous les cas ces malades seront justiciables d’une dérivation haute par cysto-catheter ou cystostomie à minima.
La périurétrite diffuse
Elle est, comme la périurétrite localisée, d’origine urétrale et de siège périnéo-bulbaire. Elle tire ses particularités et sa gravité de l’importance de son extension, de la rapidité de sa diffusion, de la nécrose des tissus atteints, de la virulence de l’infection, du retentissement sur l’état général avec mise en jeu du pronostic vital. De façon rapide, apparaissent une gène périnéale et un œdème inflammatoire vite progressif de la verge et des bourses. La fièvre est constante, discrète ou élevée. Le plus souvent, la dysurie et la rétention complétée par l’acuité des douleurs qu’elles provoquent, relèguent au second plan la douleur périnéale. La tuméfaction apparente est péno-scrotale. La verge est tendue, gonflée et luisante. Puis apparaît une nécrose extensive vers les fosses ischio-rectales et l’abdomen donnant un liquide nauséabond. La périurétrite diffuse, non traitée elle tue rapidement par choc toxique et insuffisance rénale fonctionnelle.
L’insuffisance rénale
Le retentissement de l’obstacle se fera progressivement sur le haut appareil par l’installation d’une insuffisance rénale d’abord fonctionnelle puis organique. Le traitement doit être rapide et adapté au type de lésion; méthode qui devra être simple reproductible et fiable dans ses résultats à long terme.
Autres complications
Les autres complications sont nombreuses.
– Il peut s’agir de complications infectieuses:
• Une infection urinaire,
• Une orchiépididymite aigue ou chronique
• Une prostatite aigue ou chronique bactérienne. Dans la prostatite chronique, le cliché per-mictionnel ou L’UCRM peuvent mettre en évidence une diffusion du PDC dans la prostate.
• une septicémie voire un choc septique de complications obstructives:
• une rétention d’urines : le drainage se fait en urgence par un cathéter suspubien après échec du sondage urétral.
• une vessie de lutte: épaississement de la paroi vésicale, diverticules, distension vésicale.
• une urétérohydronéphrose bilatérale,
• un calcul vésical
• une fistule urétro-cutanée : L’orifice externe de la fistule peut se situer au niveau du périnée, du scrotum, de la verge. Les fistules sont parfois nombreuses. Le trajet fistuleux est mis en évidence par l’UCRM et/ou le cliché per-mictionnel. La gangue péri-urétrale est parfois très étendue.
• hernie inguinale
• azoospermie obstructive
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Table des matières
Introduction
Première partie : rappels
1. RAPPELS ANATOMIQUES
1.1. Anatomie descriptive
1.1.1. Trajet
1.1.2. Configuration externe
1.1.2.1. Morphologie
1.1.2.2. Fixité
1.1.2.3. Dimensions
1.1.3. Configuration interne
1.2. Rapports
1.3. Vascularisation et innervation
1.3.1. Artères
1.3.2. Veines
1.3.3. Lymphatiques
1.3.4. Nerfs
2. ETIOPATHOGENIE DES RÉTRÉCISSEMENTS
2.1. Les rétrécissements acquis
2.1.1. Les rétrécissements infectieux
2.1.2. Les rétrécissements iatrogènes
2.1.3. Les rétrécissements post traumatiques
2.2. Rétrécissements congénitaux
3. DIAGNOSTIC DE RETRECISSEMENT URETRAL
3.1. Diagnostic positif
3.1.1. Circonstances de découverte
3.1.2. Examen physique
3.2. Les examens complémentaires
3.2.1. Les examens biologiques
3.2.3. Imagerie
3.2.3.1. Urographie intra-veineuse avec des clichés mictionnels
3.2.3.2. La cysto-urétrographie directe
3.2.3.3. Urétro-cystographie rétrograde ou ascendante
3.3. Diagnostic étiologique
3.3.1. Interrogatoire
3.3.2. Causes
3.4. Diagnostic de retentissement
3.4.1 La périurétrite localisée
3.4.2 La périurétrite diffuse
3.4.3 L’insuffisance rénale
3.4.4 Autres complications
4. LES METHODES THERAPEUTIQUES
4.1. La dilatation
4.2. L’urétrotomie interne endoscopique
4.3. L’urétréctomie segmentaire
4.4. Les urétroplastie par lambeaux
4.4.1. L’urétroplastie en deux temps
4.4.2. Urétroplastie de Monseur
4.4.3. L’urétroplastie de Michalowski
4.4.4. L’urétroplastie de Camey
4.4.5. L’urétroplastie en un temps
4.4.5.1. Urétroplastie par lambeau pénien pédiculé selon Quarty
4.4.5.2. Urétroplastie par lambeau cutané
4.4.5.3. Urétroplastie par lambeau scrotal pédicule selon le procédé de Blandy
Deuxième partie
5. Cadre d’étude
6.1. Patients
6.2. Méthode
Résultats
7. Résultats
Discussion
8. Discussion
8.1. Age des patients
8.2. Les causes des sténoses
8.3. Les longueurs des sténoses
8.4. Les délais de réparation
8.5. Les gestes effectués
8.6. Les suites opératoires
Conclusion
Références
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