Etiopathogénie des hémorragies du postpartum

Rappel physiologique de l’accouchement :

L’accouchement est l’ensemble des phénomènes (mécanique et dynamique) qui conduisent à l’expulsion du fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles, à partir du moment où la grossesse a atteint (28 semaines d’aménorrhée.
– Avant 37 semaines d’aménorrhée il conduit à la prématurité du fœtus ;
– Entre 37 et 42 semaines d’aménorrhée il est dit à terme ;
– Après 42 semaines il est dit post terme.
– Si l’accouchement se fait sans difficulté il est dit eutocique ;
– S’il se fait sans apport thérapeutique il est dit spontané ;
– S’il y a un apport thérapeutique de déclenchement il est dit provoqué.
L’accouchement comporte ainsi deux phénomènes..

Phénomènes dynamiques :

La contraction utérine est la force motrice de l’accouchement. Son mécanisme d’initiation est lié :
▶ Au potentiel de repos de la membrane ;
▶ Au rôle de l’environnement hormonal :
Les œstrogènes augmentent le potentiel de repos de la membrane, tandis que la progestérone a en revanche un effet hyperpolarisant. Les contractions ont pour effet le déclenchement du travail qui comprend trois périodes :
● Première période ‘’ effacement et dilation du col’’ Commence au début du travail jusqu’à la dilation complète à 10cm. Elle dure en moyenne 8 à 12heures chez la primipare ; 6 à 8 heures chez la multipare.
● Deuxième période ’’ expulsion du fœtus’’ Commence à la dilatation complète du col de l’utérus jusqu’à la naissance du fœtus et dure en moyenne 20 minutes chez la primipare ; 5 à 15 min chez la multipare.
● Troisième période ‘’délivrance ‘’ Elle va de la naissance du fœtus à l’expulsion du placenta et dure 5 à 45 min.

Phénomènes mécaniques de l’accouchement :

Le franchissement de la filière pelvienne comporte trois étapes qui s’enchaînent et se chevauchent :

▶ L’engagement : comporte l’accommodation au détroit supérieur et l’engagement proprement dit. Cette accommodation est indispensable, elle commence en fin de grossesse et se termine au début du travail. L’engagement proprement dit peut se faire soit par synclitisme, soit par asynclitisme.

▶ La descente : suit l’engagement, sous l’effet des contractions utérines la présentation poursuit sa progression vers le bas.

La tête va effectuer une rotation qui amène la suture sagittale et le lambda dans le diamètre antéropostérieur de la fente centrale uro-génitale.
▶ Le dégagement : est l’orientation antéropostérieure de la fin de la descente et l’hyper flexion de la tête.

Physiologie de la délivrance :

Troisième période de l’accouchement, la délivrance est l’expulsion du placenta et des membranes après celle du fœtus. Cette délivrance comme l’expulsion est très bien suivie à travers le partogramme, dont un des buts, entre autres serait de réduire l’hémorragie de la délivrance ; principale cause de morbidité et de mortalité maternelles [24]. Cette période de l’accouchement est redoutable, du fait des hémorragies gravissimes qui peuvent survenir. La délivrance évolue en trois phases réglées par la dynamique utérine :
– le décollement du placenta,
– l’expulsion du placenta,
– l’hémostase.

Phase de décollement

Le décollement est sous la dépendance :
– de la rétraction utérine qui le prépare ;
– de la contraction utérine qui le provoque.
Après expulsion du fœtus il se déroule une phase de rémission ou phase de repos physiologique. L’utérus se rétracte et enchatonne le placenta dont les villosités crampons tirent sur la muqueuse, amorçant le clivage, en déchirant le sinus veineux. C’est la phase clinique de repos physiologique. En fait, l’utérus continue à se contracter sans que ces contractions soient perçues par la patiente.

Au bout de 10 à15 minutes, les contractions utérines augmentent d’intensité. Elle provoque un clivage de la caduque, suivi de la constitution d’un hématome rétro placentaire physiologique qui, à son tour, aide à parfaire le décollement.

Phase d’expulsion du placenta :

Spontanément le placenta sous l’influence des contractions utérines, de son propre poids et sous l’effet d’une poussée abdominale tombe dans le segment inférieur, qui se déplisse, surélevant le corps utérin. Le périnée se distend, l’orifice vulvaire s’entre ouvre, le placenta apparaît comme une masse violacée entraînant après elle les membranes, flasques ou distendues par l’hématome rétro placentaire physiologique se décolle en se retournant en doigt de gant. Mais la délivrance spontanée rare, serait trop tardive ou trop brusque, risque de déchirer les membranes dont une partie pourrait être retenue in utero. Aujourd’hui aussi, lui préfère t- on la délivrance active qui, en réalité demande l’aide du médecin ou de la sage-femme. Au bout de 30 à 45min, lorsque le placenta n’est pas décollé, c’est un fait pathologique entraînant les hémorragies gravissimes de la délivrance. Dans les cas habituels ou le placenta s’insère au fond de l’utérus ou à son voisinage, il sort par sa face fœtale et le sang de l’hématome physiologique reste amassé au fond du sac membraneux retourné. Dans les cas plus rares ou l’insertion est basse, le placenta peut sortir par un bord, ou par sa face utérine. Le sang ayant décollé le petit coté des membranes s’échappe lors du même décollement placentaire. La délivrance paraît plus hémorragique. La quantité de sang perdue pendant la délivrance est variable, en moyenne 300ml ; on estime qu’elle est physiologique tant qu’elle ne dépasse pas 500ml au cours de l’accouchement par voie naturelle et 1000ml en cas de césarienne [20]. Au dessus de ces chiffres, il y a hémorragie de la délivrance. Cependant ces limites sont arbitraires en raison de la difficulté à évaluer les pertes sanguines. Après expulsion placentaire, il est indispensable d’examiner le placenta qui nous donne des renseignements sur son intégrité et celle des membranes, les anomalies possibles d’ordre pathologique. Si une perfusion d’ocytocine (syntocinon) était posée au cours du travail d’accouchement il ne faut pas l’arrêter ; sa poursuite favorise le décollement du placenta. L’injection d’1ml de méthylergometrine (Methergin® ) en intramusculaire de 2 ampoules de syntocinon® (ocytocine) lors de l’accouchement des épaules ou après l’expulsion du fœtus en présentation de siège, accélère la délivrance en supprimant la phase de rémission. L’injection du Methergin est contre- indiquée chez les cardiopathes et hypertendues. L’expulsion du placenta peut être gênée par une rétention d’urine, il faut alors un sondage vésical.

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Table des matières

I- INTRODUCTION
OBJECTIFS
II- GENERALITES
1- Définition
2- Rappel physiologique de l’accouchement
2-1 Phénomènes dynamiques
2-2 Phénomènes mécaniques
3- Physiologie de la délivrance
3-1 Phase de décollement
3-2 Phase d’expulsion du placenta
3-3 Phase de l’hémostase
4-Etiopathogénie des hémorragies du postpartum
4-1 Facteurs de risque
4-2 Hémorragie de délivrance
4-2-1 Physiopathologie des hémorragies de la délivrance
4-2-2 Etiologie
4-3 Troubles de coagulation
4-4 Inversion utérine
4-5 Lésions génitales
4-5-1 Déchirures cervicales
4-5-2 Lésions vaginales
4-5-3 Thrombus vulvo-vaginaux
4-5-4 Ruptures de varices vulvo-vaginales
4-5-5 Tumeurs et les anomalies du vagin
4-5-6 Déchirures vulvaires
4-5-7 Déchirures périnéales
5- Conduite à tenir devant les hémorragies du post-partum
5-1 Recherche d’une cause locale
5-2 Organisation
5-3 Traitement de la cause
5-4 Prise en charge chirurgicale
6- Prévention
III- METHODOLOGIE
1 Cadre d’étude
1-1 Historique du CS Réf
1-2 Données géographiques
1-3 Population
1-4 Infrastructures socio-sanitaires
1-5 Différents services du CS Réf
1-6 Activités
2 Type d’étude
3 Période d’étude
4 Population d’étude
5 Echantillonnage
5-1 Support de données
5-2 Critères d’inclusion
5-3 Critères de non inclusion
6 Collecte des données
7 Technique de collecte des données
8 Difficultés opératoires
9 Variables
10 Analyses et traitement des données
11 Définition opératoires
IV- RESULTATS
A Fréquence
B Caractéristiques sociodémographiques
C Structures de référence
D Condition de référence
E Caractéristique clinique des patientes
F Cause des hémorragies
G Prise en charge
G-1 Etat clinique
G-2 Examens biologiques
G-3 Traitement
V- COMMENTAIRES ET DISCUSSION
VI- CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
VII- REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES