ETIOPATHOGENIE DE LA BRÛLURE CAUSTIQUE

Télécharger le fichier pdf d’un mémoire de fin d’études

Configuration extérieure et intérieure

L’œsophage a l’aspect d’un épais ruban musculaire, irrégulièrement aplati d’avant en arrière, depuis son origine jusqu’à la bifurcation de la trachée; il tend à devenir cylindrique dans le reste de son étendue, sauf à son extrémité inférieure, où il prend une forme conique à base inférieure. Sa surface intérieure est rose pâle sur le vivant. Elle est blanchâtre sur le cadavre et présente des plis muqueux longitudinaux qui s’effacent par la distension du conduit.
L’orifice inférieur de l’œsophage ou cardia est muni d’un repli semi-lunaire plus ou moins marqué appelé valvule œso-cardiale.
Le conduit œsophagien présente quatre rétrécissements respectivement à hauteur du cartilage cricoïde (rétrécissement cricoïdien), de la crosse de l’aorte (rétrécissement aortique), de la bifurcation de la trachée en bronches souches
(rétrécissement bronchique) et du diaphragme (rétrécissement diaphragmatique). Le premier correspond à l’orifice supérieur de l’œsophage ou jonction pharyngo-œsophagienne.

Rapports

L’orifice supérieur de l’œsophage répond: en avant, au bord inférieur du cartilage cricoïde, en arrière à la sixième vertèbre cervicale. Il est situé à 15 cm environ de la partie moyenne de l’arcade dentaire inférieure chez l’adulte.

Portion cervicale

– En avant, l’œsophage est en rapport avec la trachée et le nerf récurrent gauche; ce nerf remonte sur la face antérieure de l’œsophage qui déborde à gauche, tandis que le récurrent droit longe le bord droit de l’œsophage.
– En arrière, l’œsophage est séparé de la colonne vertébrale par l’aponévrose pré-vertébrale.
– Sur les côtés, l’œsophage répond, par l’intermédiaire de la gaine viscérale, aux lobes latéraux du corps thyroïde, aux paquets vasculo-nerveux du cou et à l’artère thyroïdienne inférieure.

Portion thoracique

L’œsophage occupe dans le thorax le médiastin postérieur. Sa longueur thoracique moyenne est de 16 à 18 cm avec un diamètre moyen de 2 à 3 cm.
– En avant, il est en rapport de haut en bas avec :
• La trachée à laquelle il est uni par du tissu cellulaire dont la densité augmente de bas en haut, et par des brides élastiques et musculaires lisses trachéo-œsophagiennes;
• La bifurcation de la trachée et l’origine de la bronche gauche;
• Les ganglions inter-trachéo-bronchiques;
• L’artère bronchique et l’artère pulmonaire droite qui croisent toutes les deux transversalement la face antérieure de l’œsophage;
• Le péricarde, le cul-de-sac de Haller et la couche graisseuse qui remplit l’espace portal.
-En arrière, l’œsophage est appliqué sur la colonne vertébrale depuis son origine jusqu’à la quatrième vertèbre dorsale (T4). Sur toute cette hauteur, il répond successivement, d’avant en arrière, à la gaine viscérale qui l’accompagne jusqu’à hauteur de T4, à l’espace rétro viscéral, à l’aponévrose pré vertébrale et aux muscles pré vertébraux. A partir de T4, l’œsophage s’éloigne du rachis et répond à:
• L’aorte thoracique descendante, placée en haut, à gauche de l’œsophage et au canal thoracique placé le long du bord droit de l’aorte;
• La grande veine azygos qui monte sur le coté droit de la face antérieure de la colonne vertébrale;
• Aux cul-de-sacs pleuraux, inter-azygo-œsophagien et inter-aorto-œsophagien ainsi qu’aux ligaments de Morosow tendus en arrière de l’œsophage entre ces 2 culs-de-sacs;
• La petite veine azygos et aux premières artères intercostales aortiques droites qui croisent transversalement la face antérieure de la colonne vertébrale en arrière de l’aorte, de la grande azygos et du canal thoracique au niveau du recessus rétrocardiaque.
-Sur les côtés, les rapports sont différents à droite et à gauche:
• A droite, l’œsophage est croisé à la hauteur de la 4ème vertèbre dorsale par la crosse de l’azygos; le pneumogastrique droit aborde le flanc droit de l’œsophage au-dessous de la crosse de l’azygos, décusse ensuite et gagne peu à peu sa face postérieure;
• A gauche, l’œsophage est croisé à la hauteur de T4 par la crosse de l’aorte. Le nerf pneumogastrique gauche atteint le côté gauche de l’œsophage au-dessous de la bronche gauche et descend ensuite sur sa face antérieure.

Portion diaphragmatique

L’œsophage est uni aux parois de l’orifice diaphragmatique qu’il traverse par des fibres musculaires qui vont du diaphragme à la paroi œsophagienne et surtout par une membrane annulaire conjonctive.
Les pneumogastriques sont appliqués sur l’œsophage, le droit étant sur la face postérieure, le gauche sur la face antérieure. Cette partie répond au corps de la 10ème vertèbre dorsale (T10).

Portion abdominale

Le segment abdominal de l’œsophage mesure environ 2 cm de long. Sa face antérieure est recouverte par le péritoine et répond au lobe gauche du foie sur laquelle elle creuse l’échancrure œsophagienne; sa face postérieure s’appuie sur le pilier gauche du diaphragme sans interposition du péritoine.
Par l’intermédiaire du diaphragme, l’œsophage abdominal répond à:
– L’aorte qui est en arrière et à droite; à la partie la plus déclive du poumon gauche; enfin, au segment de colonne vertébrale compris entre la partie moyenne de la 6ème vertèbre dorsale (T6) et la partie moyenne de la 11ème vertèbre dorsale (T11).
– Au ligament triangulaire gauche du foie par son bord gauche; le péritoine œsophagien se continuant en haut avec le feuillet inférieur de ce ligament et, au-dessous de ce ligament, avec le péritoine pariétal qui revêt le diaphragme.
– Au petit épiploon par son bord droit.
L’œsophage abdominal est entouré sur toute sa longueur d’une gaine fibreuse sous péritonéale.

Evolution des lésions graves de brûlure caustique [7]

L’ingestion du caustique est suivie d’une nécrose, plus ou moins étendue en surface et en profondeur du revêtement interne de l’œsophage. Elle se complique de thrombose vasculaire et parfois d’hémorragie.
La réaction inflammatoire locale est importante au stade de début.
La chute de l’escarre muqueuse découvre une ulcération progressivement tapissée d’un tissu de granulation.
Au plan histologique, cette phase est caractérisée par la constitution d’une néo-vascularisation péri et intraluminale ainsi que par la prolifération fibroblastique avec dépôts de collagène. L’œsophage est fragile mais pas sa paroi qui n’est pas encore rétractée, ce qui explique la trompeuse impression d’amélioration clinique souvent décrite vers la première semaine en l’absence du traitement sous forme d’amélioration de l’odynophagie et de la dysphagie.
Enfin, l’ultime phase est celle de la cicatrice fibreuse définitive avec :
-Dans les cas de brûlures œsophagiennes profondes à cicatrisation normale, un remplacement progressif de la musculeuse par des fibres collagènes aboutissant à la sténose; la ré-épithélialisation muqueuse demande un temps variable de 2 semaines à 3 mois. Ce délai conditionne, la mise en route des dilatations quand elles sont nécessaires.
-Dans les cas de processus de cicatrisation pathologique l’installation de la sténose peut se faire progressivement à bas bruit sur plusieurs mois; d’où la nécessité d’une surveillance prolongée.

DIAGNOSTIC

repose sur l’examen clinique et para clinique.

Signes Fonctionnels

L’interrogatoire est d’un intérêt capital, il permet de situer la notion de durée d’évolution de la brûlure dans le temps et de dépister le syndrome fonctionnel œsophagien. Ce dernier est constitué de 3 signes évocateurs:
– La dysphagie dont il faut préciser le degré de sévérité;
– L’hypersialorrhée
– Les régurgitations.

Signes généraux

Les signes généraux sont surtout liés au retentissement pulmonaire de l’hypersialorrhée à type de toux chronique mais aussi à l’’amaigrissement variable.

Signes physiques

– A l’inspection, l’état général peut être conservé ou au contraire très altéré surtout dans les cas d’aphagie.
– A la palpation, pli de déshydratation et/ou de dénutrition. Il s’agit le plus souvent d’une déshydratation de degré variable ou d’un état de malnutrition sévère (Kwashiorkor, marasme ou mixte).
– A l’auscultation pulmonaire, un syndrome bronchique et interstitiel est dans la plupart des cas témoins d’un tableau d’épisodes récurrents d’inhalation salivaire notamment la nuit au cours du sommeil.

Signes paracliniques

Le TOGD

Le Transit œsophagien aux hydrosolubles précise le siège, le degré et l’étendue de la sténose ainsi que son retentissement sur l’œsophage d’amont [36 ; 43].

La fibroscopie

Elle est réalisée au fibroscope pédiatrique qui permet un examen complet de l’œsophage et de l’estomac; elle est couramment acceptée comme étant le moyen le plus sûr pour l’évaluation des lésions aussi bien au stade de brûlure aiguë (12 à 24h après l’ingestion) qu’au stade de sténose séquellaire.
-La lésion de brûlure caustique de l’œsophage est évaluée à l’endoscopie selon la classification de Di Costanzo en quatre stades: Stade 0 : Œsophage normal
Stade 1: Œdème, hyperhémie, pétéchies, érythème muqueux
Stade 2: Ulcération muqueuses
2A : Superficielle linéaire ou ronde,
2B : Profonde et ou circonférentielle
Stade 3: Nécrose
3A : Localisée
3B : Etendue
Stade 4 : Destruction pariétale présumée et ou perforation.
-L’examen endoscopique réalisée 3 à 4 semaines selon les auteurs après l’évolution de la brûlure a pour but d’apprécier l’étendue et le caractère de la cicatrice ; il permet de ce fait de démarrer la dilatation précoce sous contrôle de la vue en cas de sténose cicatricielle débutante.

La radiographie pulmonaire

Elle recherchera une broncho-pneumopathie, un syndrome médiastinal [15].

TRAITEMENT

Traitement médical

Un traitement médical est institué à l’admission chez tous les malades dans le but de corriger la déperdition hydro-électrolytique, de lutter contre l’infection et d’assurer une alimentation parentale [34].

Traitement palliatif

La nutrition parentérale

Il s’agit de la mise en route d’une alimentation artificielle dans le but de maintenir un état nutritionnel satisfaisant nécessaire à une cicatrisation rapide et correcte de la muqueuse digestive lésée.
Elle peut se faire par voie périphérique ou centrale; cette dernière constitue la seule alternative en cas de dénutrition sévère.

La gastrostomie d’alimentation

La gastrostomie devra être faite sur la face antérieure de l’estomac, à la jonction du tiers proximal et du tiers moyen. Elle est réalisée par voie laparotomique ou laparoscopique et consiste en la pose d’une sonde ou d’un bouton de gastrostomie. Ce dernier présentant de nombreux avantages (pose facile, meilleure hygiène, facilité de remplacement, confort indéniable).
L’alimentation est proche du rythme physiologique; elle est réalisée par pompe ou à la seringue à débit lent.

La jéjunostomie d’alimentation

Elle préserve l’estomac mais présente beaucoup plus d’inconvénients. L’alimentation est ici plus délicate à réaliser du fait de l’utilisation de solutions semi-élémentaires pas toujours disponibles et coûteuses d’une part, d’autre part de la nécessité de pompes réfrigérées à débit beaucoup plus lent.

Traitement curatif

Les dilatations

Il existe plusieurs méthodes notamment antérogrades ou rétrogrades à l’aveugle et celles endoscopiques sous contrôle de la vue ou vidéo-assistance.
La dilatation est soit rigide aux bougies soit souple au ballonnet pneumatique.
-La méthode dite au « fil sans fin » se fait à l’aveugle avec des bougies en gomme (PORGES-PUESTOW) attachées à un fil guide qui est laissé à demeure et dont les extrémités sont ressorties sur une narine et à travers une gastrostomie. Lors d’une séance de dilatation, le fil est coupé, et ressortit par la bouche à l’aide d’une pince de MAGGIL.
Le dilatateur peut alors être fixé soit à l’extrémité supérieure, soit à l’extrémité inférieure du fil, selon que l’on désire procéder à des dilatations antérogrades ou rétrogrades. La bougie ainsi guidée par le fil évite toute fausse route. En fin de dilatation, un nouveau fil est remis en place.
-La dilatation par les bougies synthétiques en polyvinyle de SAVARY-GILLARD utilise un guide métallique souple atraumatique qui est mis en place sous contrôle endoscopique par le canal opérateur du fibroscope souple; l’introduction du guide peut se faire également sous contrôle scopique.
Ces types de bougies ont un bout effilé et un canal axial qui permet de les enfiler sur le guide; il existe un set de diamètre variable allant de 05 à 17mm (5 ; 7 ; 9 ; 11 ; 12 ; 15 ; 17) et des « fil-guides ».
La dilatation se fait par le passage successif de sondes de calibre croissant.
Les bougies de REHBEIN sont graduées de calibre croissant en fonction de la longueur; leur avantage est de ne pas nécessiter une endoscopie.
Une autre variante de bougie est celle flexible de MALONEY qui est faite d’une matière pesante qui permet une action de poussée par la gravité chez un patient en position semi-assise.
-Les ballonnets pneumatiques ou hydrostatiques sont utilisables avec les fibroscopes ayant un canal opérateur. Leur diamètre est compris entre 30mm et 40mm pour l’air et 5mm à 20mm pour l’eau. L’avantage est la vision directe de la sténose sous endoscopie et un contrôle précis de la force de dilatation pneumatique ou hydrostatique exercée sur la paroi de façon strictement radiaire, sans composante axiale, et régulièrement repartie [12].
Le rythme et le nombre de dilatations varient beaucoup d’un auteur à l’autre, la plupart font mention de dilatations répétées, sans en préciser le nombre et la fréquence. Certains font état de dilatations hebdomadaires.
Les complications liées à ces dilatations sont surtout représentées par la perforation œsophagienne dont la fréquence serait selon NARCY de l’ordre de 15% [7].
Si la perforation est méconnue, elle se révèle par une médiastinite et, éventuellement un hydropneumothorax imposant un drainage chirurgical.
La survenue de reflux par altération des mécanismes anti-reflux aggravant les lésions caustiques est également rapportée.
Le résultat définitif des dilatations œsophagiennes est diversement apprécié selon les auteurs. Si pour certains, elles donnent jusqu’à 90% de bons résultats c’est au prix parfois d’un traitement très long avec la nécessité de séances d’entretien [7].
Il est difficile de préciser le moment où les dilatations répétées doivent être considérées comme ayant échoué et celui où l’on doit recourir à la chirurgie. Après plusieurs dilatations consécutives, lorsque le calibre reste inchangé, on obtient ainsi la preuve de l’échec des dilatations répétées. Des auteurs comme Kochhar ont démontré, dans des études randomisées, l’effet bénéfique des dilatations combinées à l’injection dans le même temps de corticoïde, dans les sténoses réfractaires au traitement conservateur.
L’utilisation de la triamcinolone voire d’un antimitotique la Mitomycine C sont rapportées dans la littérature [24].

Endoprothèses extractibles

Le rationnel de leur utilisation repose sur leur capacité à réaliser une dilatation prolongée, progressive et de grand diamètre. Elles sont en Nitinol ou en polyester et sont introduites sous contrôle endoscopique et fluoroscopique.
Leur ablation est généralement proposée entre 4 et 8 semaines après la pose. Une méta-analyse chez l’adulte publiée en 2010 et portant sur 8 séries d’un total de 199 patients a montré une amélioration nette de la dysphagie dans 46,2% des cas [36].
Le groupe francophone d’hépatologie, gastro-entérologie et nutrition pédiatrique (GFHGNP) a rapporté en 2016 les résultats satisfaisants de la pose de prothèses pour traiter les sténoses caustiques dans quatre centres pédiatriques français [43].

Œsophagoplastie

Le remplacement œsophagien est l’ultime recours du traitement curatif de la sténose caustique de l’œsophage; il demeure aujourd’hui une chirurgie difficile chez l’enfant dans notre contexte.
Le principe de cette chirurgie est d’extirper l’œsophage brûlé et de le remplacer par un greffon intestinal ou colique voire par la montée de l’estomac. Les résection-anastomoses proposées par BELSEY et DOR sont destinées aux sténoses segmentaires avec un œsophage d’amont et d’aval strictement sain.
Il semble néanmoins exceptionnel que la sténose cicatricielle d’une brûlure caustique soit suffisamment limitée ou segmentaire pour permettre une simple résection anastomose. Utilisée chez 4 des 20 enfants opérés à la clinique chirurgicale infantile de l’hôpital Bretonneau de 1980 à 1985, ce type d’intervention à toujours conduit à la récidive de la sténose au niveau de l’œsophage sus-jacent à la zone réséquée [15].

La transposition gastrique

Le premier temps est commun à toutes les plasties et consiste à une œsophagectomie transhiatale à thorax fermé par double abord cervical et abdominal; Ce geste est rendu moins dangereux par la vidéo-assistance à travers la laparoscopie transhiatale ou encore l’abord thoracoscopique du médiastin.
Après une expérience de 200 œsophagectomies à thorax fermé avec seulement 45% d’ablation totale de l’œsophage, Olivier Reinberg en Suisse a opté pour l’utilisation de la vidéochirurgie qui lui permettait d’atteindre 80% d’œsophagectomie totale sans lésion vasculaire ou bronchique ni des nerfs vagues [16].
Le 2ème temps de montée gastrique implique la mobilisation de l’estomac en entier, la création d’un espace suffisant dans le médiastin et une unique anastomose au cou avec l’œsophage natif. L’estomac est ainsi vascularisé par l’artère gastroépiploïque droite qui est préservée.
Spitz ne décrit aucun échec de transplant gastrique mais déplore 5,2% de décès dans sa série de 192 cas en 24 ans publiée en 2009 [16].
L’un des obstacles majeurs de cette méthode est néanmoins le volume de l’estomac dans le médiastin.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS ET REVUE DE LA LITTERATURE
I. DEFINITION
II. HISTORIQUE
III. EMBRYOLOGIE
IV. ANATOMIE DE L’ŒSOPHAGE
1. Variations
2. Trajet et direction
3. Configuration extérieure et intérieure
4. Rapports
4.1. Portion cervicale
4.2. Portion thoracique
4.3. Portion diaphragmatique
4.4. Portion abdominale
5. Constitution
6. Vaisseaux, nerfs et lymphatiques
V. ETIOPATHOGENIE DE LA BRÛLURE CAUSTIQUE
1. Agent lésionnel
2. Evolution des lésions graves de brûlure caustique
VI. DIAGNOSTIC
1. Signes Fonctionnels
2. Signes généraux
3. Signes physiques
4. Signes paracliniques
4.1. Le TOGD
4.2. La fibroscopie
VII. TRAITEMENT
1. Traitement médical
2.1. La nutrition parentérale
2.2. La gastrostomie d’alimentation
2.3. La jéjunostomie d’alimentation
3. Traitement curatif
3.1. Les dilatations
3.2. Endoprothèses extractibles
3.3. Œsophagoplastie
3.3.1. La transposition gastrique
3.2.2. L’œsophago-coloplastie
4. Indications
5. Résultats
DEUXIEME PARTIE : NOTRE TRAVAIL
I. MATERIEL ET METHODE
1. Cadre d’étude
1.1 Description des lieux
1.2 Personnel
1.3 Activités du service
II. PATIENTS
1. Critères d’inclusion
2. Critères de non inclusion
III. METHODE
1. Type d’étude
2. Protocole établi
3. Source des données
4. Instrument de collecte des données et variables étudiées
5. Exploitation des données
IV. RESULTATS
1. Aspects épidémiologiques
1.2. Répartition selon l’âge
1.3. Le genre
1.4. Réparation selon l’origine géographique
1.5. L’agent causal
2. Au plan clinique
2.1. Délai de consultation
2.2. Les symptômes
2.3. Au plan paraclinique
2.3.1. Siège anatomique et retentissement pulmonaire
2.3.2. L’endoscopie digestive
3. Aspects thérapeutiques
3.1. Les dilatations
3.2. La chirurgie
3.2.1. Gastrostomie d’alimentation
3.2.2. Résection segmentaire et anastomose termino-terminal
3.2.3. Remplacement œsophagien
4. Aspects évolutifs
5. Mortalité
V. DISCUSSION
1. Aspects épidémiologiques
2. Aspects lésionnels
3. Aspects thérapeutiques
4. Aspects évolutifs
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXE

Télécharger le rapport complet