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Diagnostic clinique
Si la définition quantitative théorique d’une HPP paraît simple, sa reconnaissance est difficile. Il est admis depuis longtemps que l’évaluation visuelle du saignement sous-estime les pertes de 45 %. En pratique, compte tenu de son risque vital et malgré la relative bonne tolérance initiale, le diagnostic d’HPP doit être posé dès que le saignement est supérieur à 500 ml ou lorsqu’il semble supérieur à la normale notamment en pratique extrahospitalière.
Ce diagnostic repose essentiellement sur l’examen clinique de la patiente. Seul un diagnostic précis est garant de mesures thérapeutiques adaptées. La sous-estimation fréquente de l’hémorragie impose une mesure des pertes sanguines idéalement grâce à l’utilisation d’un sac plastique étanche placé sous les fesses de la patiente et qui assure le recueil du sang et des caillots. Ce sac doit être mis en place juste après l’expulsion de l’enfant pour éviter la contamination par le liquide amniotique ou l’urine. Il faut se méfier des sacs non gradués ou des sacs qui se distendent sous le poids des liquides et ne permettent pas une quantification fiable.
Le monitorage des paramètres hémodynamiques et la mesure répétée de l’hémoglobine en microméthode permettent d’apprécier le retentissement général. Le retentissement d’une hémorragie est souvent tardif : une parturiente supporte facilement une perte atteignant 1000 ml ; il est parfois brutal.
L’hypotension artérielle ne survient que pour des pertes sanguines égales ou supérieures à 30 % ; on ne peut donc lui accorder de l’intérêt que comme signe de gravité.
Diagnostic étiologique
Bien que dans la majorité des cas, l’HPP est décrite chez des patientes ne présentant aucun facteur de risque identifié [14], des facteurs de risque tels que les antécédents personnels d’HPP, la survenue d’une prééclampsie, d’une chorioamniotite au cours de la grossesse, un placenta recouvrant, une suspicion de placenta accreta, ou des troubles sévères de l’hémostase, sont parfois retrouvés.
Les étiologies principales sont souvent classifiées en quatre grandes catégories résumées par les quatre T : Tonus, Trauma, Tissus et Thrombine [15].
Tonus (atonie utérine)
Trois conditions doivent être réunies pour interrompre le saignement physiologique lié à l’accouchement : le décollement et l’évacuation complète du placenta / la vacuité utérine / la rétraction utérine. La rétraction utérine optimale n’est possible (en-dehors du cas particulier du placenta accreta) que lorsque la vacuité utérine est acquise et complète en assurant une hémostase mécanique (occlusion des artères restées béantes)
L’atonie utérine correspond à un défaut de contractilité utérine après la naissance et représente 50 à 80 % des cas d’HPP [16]. Sa physiopathologie n’est pas totalement appréhendée.
Une atonie secondaire peut s’installer en cas d’HPP prolongée quelle que soit sa cause.
Les facteurs favorisants semblent être la surdistention utérine (grossesse multiple, hydramnios, macrosomie foetale), un travail long ou au contraire trop rapide, une anomalie de la contractilité utérine (multiparité, fibrome utérin, chorioamniotite, malformation utérine) et certains médicaments (salbutamol, dérivés nitrés, anticalciques, halogénés), bien que les valeurs prédictives soient très faibles.
Trauma (lésions du tractus génital)
Souvent sous-estimées, représentent 15 à 20 % des HPP. Elles peuvent concerner tous les niveaux de la filière génitale : rupture utérine, thrombus vaginal, déchirures du col, déchirures vaginales, vulvaires et périnéales y compris les épisiotomies pour les accouchements par voie basse, et d’un saignement lié à l’hystérotomie ou provenant du décollement vésico utérin dans le contexte de la césarienne.
La rupture utérine se voit surtout en cas d’accouchement par voie basse sur utérus cicatriciel. L’hémorragie n’étant pas toujours extériorisée, la rupture utérine doit être recherchée en cas d’instabilité hémodynamique non expliquée par les pertes objectivées.
Les déchirures du col de l’utérus peuvent survenir lors d’efforts expulsifs ou de manoeuvre instrumentale sur un col incomplètement dilaté. Les déchirures vaginales, vulvaires et périnéales doivent êtres suturés rapidement.
Le thrombus vaginal, ou hématome para vaginal, est souvent non extériorisé. Il constitue une hémorragie interne pouvant être massive, fusant alors en rétro péritonéal.
Tissu (rétention placentaire et anomalies d’insertion placentaire)
Rétention placentaire (même partielle ou ne concernant qu’une rétention de membranes) est en général la 2ème cause d’HPP par ordre de fréquence, impliquée dans environ 10 à 30% de cas peut être la cause d’une atonie sévère, justifiant la réalisation systématique d’une révision utérine en cas d’HPP débutante.
Placenta prævia. Il peut être à l’origine d’un saignement pré-partum, à l’occasion d’un décollement placentaire spontané ou associé à des contractions, mais aussi en post-partum où il peut être à l’origine d’une hémorragie par atonie utérine, le segment inférieur de l’utérus ayant de faibles capacités contractiles.
Placenta accreta – increta – percreta. L’incidence du placenta accreta ne cesse d’augmenter ces dernières années avec un taux variant de 1/500 à 1/2500 selon les séries, augmentation apparemment corrélée à l’accroissement du taux d’utérus cicatriciels.
Tous les phénomènes susceptibles d’endommager la muqueuse utérine sont considérés comme facteurs de risque de placenta accreta : césarienne, myomectomie, traitement chirurgical d’une perforation ou d’une malformation utérine, curetage.
Idéalement, le diagnostic doit être évoqué en anténatal dans tous les cas d’insertion placentaire en regard d’une cicatrice utérine. Les techniques d’imagerie, essentiellement l’échographie couplée au mode Doppler et l’IRM, présentent à l’heure actuelle une sensibilité élevée mais une spécificité faible.
Thrombus (anomalies de la coagulation congénitale ou acquise)
Les troubles constitutionnels peuvent concerner l’hémostase primaire (thrombopénie, thrombopathies, thrombasthénie, maladie de Von Willebrand) ou l’hémostase secondaire (déficits en facteurs) et indiquer des thérapeutiques spécifiques.
Les troubles acquis peuvent essentiellement être médicamenteux (héparinothérapie préventive ou curative pendant la grossesse) ou liés à une pathologie obstétricale. Certaines situations, comme la rétention de foetus mort, l’hématome rétro placentaire, la prééclampsie, le HELLP (Haemolysis Elevated Liver enzyme Low Platelet count) syndrome, l’embolie amniotique, peuvent générer de véritables fibrinolyses aiguës ou coagulations intra vasculaires disséminées (CIVD).
Enfin, toute hémorragie grave du post-partum peut se compliquer d’une coagulopathie secondaire, mélange de dilution et d’activation.
Cependant, les troubles de l’hémostase sont bien plus fréquemment la conséquence de la spoliation sanguine liée à l’hémorragie que l’étiologie du syndrome hémorragique.
Diagnostic de retentissement
L’HPP importante qui perdure entraine une perte de volume intra vasculaire et une baisse de la distribution d’oxygène aux tissus et aux organes. Des mécanismes compensatoires physiologiques tels que : la tachycardie reflexe, la vasoconstriction périphérique et une contractilité accrue du myocarde aident à maintenir l’irrigation des tissus. La perte sanguine ininterrompue finit par entrainer un collapsus circulatoire, des lésions des organes vitaux, et finalement la mort.
L’HPP est la principale cause de morbidité maternelle sévère aigue ; elle expose les femmes au risque immunologique de la transfusion sanguine
L’HPP avec choc peut être responsable du classique syndrome de Sheehan correspondant à une nécrose ischémique de l’hypophyse entrainant une insuffisance hypophysaire.
Lors de la prise en charge de l’HPP le recours à l’hystérectomie d’hémostase induit une stérilité définitive.
A plus long terme, et une fois l’épisode aigu résolu, un impact psychologique persistant a été évoqué ainsi qu’une récidive de HPP à la grossesse suivante.
STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE
Prévention pendant la grossesse
Au cours de la grossesse, il est nécessaire de dépister les patientes à haut risque de faire une HPP, à travers les consultations obstétricales et d’anesthésie. Lors de ces consultations, des examens transfusionnels doivent être effectués
Quand une patiente est potentiellement à risque hémorragique (anomalies d’insertion placentaire, troubles de l’hémostase, grossesses multiples…), des examens complémentaires sont réalisés, et la patiente est orientée vers des plateaux techniques adéquats.
Prévention pendant le travail
Un bilan biologique doit être effectué chez toute femme en début de travail avec une NFS, le taux de prothrombine, le temps de céphaline activé, le dosage du fibrinogène et le dosage du facteur V et des produits de dégradation de la fibrine sera faite devant toute situation à risque de coagulation intravasculaire disséminée. Ce bilan sera répété au cours du travail et dans le post partum immédiat.
La surveillance du partogramme couplée à une utilisation rationnelle des ocytociques et des antispamodiques pour éviter les dystocies dynamiques du travail.
Une voie veineuse est impérativement mise en place.
Une prise en charge rapide de la troisième phase de l’accouchement doit être systématique (GATPA). Les étapes de la GATPA sont les suivantes :
– Vérifier la vacuité utérine ;
– Administrer 10 UI d’ocytocine par voie intramusculaire
– Clamper le cordon ombilical
– Traction contrôlée sur le cordon ombilical
– Masser l’utérus
Pour l’OMS (2015), toutes les femmes devraient bénéficier de l’administration d’un utérotonique lors de la délivrance en prévention de l’HPP et celui recommandé est l’ocytocine (10 UI par voie IV/IM).
Dans les milieux où l’ocytocine n’est pas disponible, la carbétocine (Pabal) peut être utilisée à la dose 100 microgramme en IV ainsi que le misoprostol. Ce sont des traitements alternatifs recommandés en prévention de l’HPP.
En résumé, le Comité d’élaboration des recommandations (CER) a désigné l’administration d’utérotoniques comme l’intervention principale de la prise en charge active de la délivrance. Dans ce contexte, l’administration de misoprostol en prévention de l’HPP par les agents de santé communautaires et le personnel non médical est recommandée dans les milieux ne disposant pas d’accoucheuses qualifiées.
Il est à noter qu’une récente étude indique l’administration d’un gramme d’acide tranexamique dans le cadre de la prévention de survenue d’HPP (15 à 20 minutes avant l’incision en cas de césarienne, ou lors de l’extraction foetale en cas d’accouchement par voie basse)
Prise en charge de l’hémorragie du post-partum
Étape 1 : Mesures initiales en cas d’hémorragie du post-partum (15-30 min)
Dès que le diagnostic est posé, il est important de noter l’heure et d’appeler du renfort. En plus de la sage-femme, au minimum un obstétricien expérimenté, voire deux, ainsi qu’un anesthésiste – réanimateur doivent être présents.
La prise en charge initiale consiste en une recherche active et soigneuse de la cause de l’HPP avec en parallèle la mise en route d’un traitement mécanique et pharmacologique adapté à l’étiologie ainsi qu’une réanimation médicale.
Traitement « mécanique »
Après pose d’une sonde à demeure, on procédera à une révision des trois étages : utérus, col et vagin. Il s’agit de préciser l’étiologie de l’HPP à l’aide d’un contrôle manuel de la vacuité et de l’intégrité utérine, suivie d’un examen cervico-vaginal soigneux sous valves à la recherche de lésions de la filière génitale basse. Toute déchirure sera suturée. On poursuivra avec un massage utérin en continu.
Réanimation médicale et anesthésique
– L’équipe d’anesthésie assurera une anesthésie adéquate pour réaliser la révision des trois étages. L’anesthésie péridurale ou la rachidienne est préférée à l’anesthésie générale plus risquée.
– Une deuxième voie veineuse est mise en place avec prélèvements pour groupe sanguin, recherche d’anticorps irréguliers, hémoglobine, crase, fibrinogène. Un remplissage vasculaire par des cristalloïdes et/ou des colloïdes permet de corriger l’hypovolémie.
– Avertir le centre de transfusion sanguine et commander des culots érythrocytaires (CE) et du plasma frais congelé (PFC) en suffisance.
– Administrer de l’oxygène par masque facial ou lunettes.
Relais par utérotoniques
Après exclusion ou résolution des causes traumatiques, on effectuera un relais rapide par utérotoniques. On débutera par une perfusion de 20 UI d’ocytocine à débit rapide. L’administration d’acide tranexamique est recommandée en traitement de l’HPP si l’ocytocine et d’autres utérotoniques ne parviennent pas à stopper l’hémorragie ou si cette dernière pourrait être due en partie à un traumatisme.
Protocole d’administration d’acide tranexamique
Surtout utilisé dans l’HPP après accouchement par voie basse à la dose de 4g en 1 heure puis 1g par heure pendant 6 heures. Il a été démontré que cette administration réduit significativement le volume et la durée de l’hémorragie ainsi que la morbidité maternelle en inhibant biologiquement la fibrinolyse [11]. L’ATX devrait être administré dès la première heure après le début d’une HPP et au plus tard dans les 3 heures.
Etape 2 : en cas d’échec des mesures initiales (15-30 min suivantes)
Le traitement par ocytocine sera remplacé par le cytotec à raison de 800 micro gramme en intrarectal ou le sulprostone (Nalador).
La sulprostone est un analogue de synthèse de la PGE2, devenu traitement de référence de l’atonie utérine résistante à l’ocytocine. Celui-ci doit être administré très précocement, si possible dans les 30 premières minutes. Une première ampoule (500 microgrammes) en une heure à la seringue électrique est débutée, tout en poursuivant le massage utérin. L’effet doit apparaître très rapidement, au bout de quelques minutes d’administration. En cas d’efficacité, le relais est pris par une ampoule en 4 à 6 heures, à la seringue électrique parfois suivie d’une ampoule en 12 heures. En parallèle, l’équipe obstétricale doit s’attacher à réévaluer toutes les causes possibles de saignement : vacuité utérine et lésions de la filière génitale.
Il existe d’autres manoeuvres à visée hémostatique en cas de résistance au misoprostol ou au sulprostone : la compression bimanuelle et le tamponnement intra-utérin
Le mécanisme d’action supposé est la compression des sinus veineux. Les ballonnets utilisés sont variés, de la sonde de Blackmore (empruntée à la gastroentérologie), à la sonde de Rush ou de Foley (urologie), sans oublier de mentionner le ballonnet de Bakri, spécialement conçu pour cette indication [12]. Dans les pays en développement, l’utilisation d’un préservatif fixé à une sonde d’aspiration s’est avérée efficace.
Ces procédures ont l’avantage d’être accessibles mais leur bénéfice réel reste peu documenté dans la littérature.
La mise en place du ballonnet est relativement simple, et peut être effectuée par voie vaginale, suite à un accouchement par voie basse, ou par voie abdominale, suite à une césarienne.
Un volume de 300 à 500 cc est ensuite introduit, et permet de tarir le saignement rapidement, au plus tard dix minutes après la mise en place du dispositif.
Ce dispositif est laissé en place entre 12 et 24 heures, de manière conjointe à la poursuite des ocytociques, pour maintenir une contraction utérine efficace. Le retrait de ce dispositif s’effectue très progressivement, en contrôlant l’absence de reprise du syndrome hémorragique.
L’indication principale reste l’atonie utérine, mais l’usage du ballonnet a également été décrit en cas de syndrome hémorragique du post partum relatif à une lacération périnéo-vaginale survenue dans les suites d’une extraction instrumentale [13]. Dans cette indication, le ballonnet était disposé dans le vagin, et le volume administré était de 100cc. Cette prise en charge a été rapidement efficace, évitant le recours à d’autres techniques invasives.
Etape 3 : Thérapie invasive (15-30 min suivantes)
Radiologie interventionnelle
L’embolisation sélective des artères pelviennes est une procédure effectuée en radiologie interventionnelle. Cette technique a amélioré la prise en charge de l’HPP. Elle est efficace dans 75-100% des cas, permettant souvent d’éviter l’hystérectomie d’hémostase [17].
Les indications à l’embolisation sont: l’hémorragie de la délivrance, une hémorragie persistante sur lésion traumatique après échec de traitement chirurgical, ou la suspicion de placenta accreta/percreta.
Traitement chirurgical par laparotomie exploratrice
Si les traitements précédents échouent, la laparotomie sera réalisée. Il s’agit d’effectuer des sutures compressives de l’utérus (B-Lynch) avec l’atonie utérine comme indication principale, ou des ligatures artérielles (ligature des Aa utérines/ La triple ligature de Tsirulnikov, iliaques internes/hypogastriques).
Ces traitements chirurgicaux sont évidemment à privilégier en cas de césarienne ou en l’absence d’utérotoniques ou de plateaux techniques adéquats pour l’embolisation. Ils peuvent être techniquement difficiles pour un opérateur inexpérimenté.
Type et période de l’étude
Nous avons réalisé une étude rétrospective sur une période de 6 mois allant du 1er Juin 2018 au 31 Décembre 2018 au sein du CHNP.
Population d’étude
La population étudiée est constituée des patientes ayant présentées une hémorragie du post partum dans les 24 heures pendant la période d’étude et ayant bénéficié ou pas d’une prise en charge adéquate. Les données ont été recueillies des dossiers des patientes et des registres de compte-rendu journaliers.
Critères d’inclusion
Nous avons inclus dans notre étude toutes les patientes qui ont été prises en charge dans la maternité pour hémorragie du post-partum immédiat, qu’elles aient accouché au niveau du CHNP ou ailleurs et évacuées vers la structure.
Le diagnostic d’HPPI était posé sur la base de l’histoire clinique, du retentissement sur l’état général.
Collecte des données
Le recueil des données était réalisé grâce à une fiche contenant les paramètres suivants :
– les caractéristiques sociodémographiques : situation matrimoniale, âge, gestité, parité,
– l’histoire de la grossesse actuelle,
– le diagnostic
– le traitement effectué,
– le devenir de la mère.
Saisie et analyse des données
La saisie et l’analyse des données ont été faites avec le logiciel EXCEL permettant le calcul des fréquences, des moyennes et des pourcentages
RESULTATS
Fréquence des HPPI
Durant la période d’étude, nous avons enregistré 48 cas d’hémorragies du post-partum immédiat sur 1472 accouchements effectués à la même période, soit une fréquence de 3,26% par rapport aux accouchements.
Contraintes et limites de l’étude
Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur une période de 6 (six) mois. L’évaluation rapide des programmes SONU au Sénégal en 2015-2016 avait porté sur une période de 12 (douze) mois.
Le fait que l’étude soit réalisée dans une seule structure sanitaire et qu’elle porte sur une période courte de 6 mois peut être perçu comme un facteur de biais pour ce travail et pour l’appréciation nationale globale des HPP.
Cependant, de telles études périodiques et monocentriques permettent des évaluations rapides des recommandations implémentées dans le cadre de la prévention et du traitement des HPP dans les centres ; ainsi que leur suivi en vue de l’optimisation des stratégies de protection de la santé maternelle de façon ciblée dans chaque structure de santé concernée
Les limites de l’étude sont celles d’une étude rétrospective. En effet nous avons travaillé sur les dossiers médicaux parfois incomplètement remplis d’où un certain nombre de données manquantes.
Caractéristiques épidémiologiques
Fréquence
L’HPP représente 3,26% des accouchements durant la période d’étude. Ce qui représente une fréquence deux fois moins élevée que la fréquence retrouvée à l’échelle nationale au Sénégal au cours de l’évaluation rapide 2015-2016 (6,2% au niveau national et 5% à Dakar).
Au cours des 20 dernières années, la fréquence des hémorragies du postpartum immédiat a beaucoup baissé. Cependant ces hémorragies demeurent encore graves et préoccupantes aussi bien dans les pays en développement que dans les pays développés.
Dans notre étude, l’incidence de l’hémorragie du post-partum immédiat rapportée aux accouchements est de 3,26%. Ce taux est superposable à ceux des séries françaises qui se situent entre 2% et 9% et celui de Madzou [21] au CHU d’Angers qui est de 3,6%. Ces taux assez faibles sont dus au fait qu’il existe une meilleure surveillance de la femme enceinte au cours des consultations prénatales, une meilleure prise en charge lors de l’accouchement dans la salle de travail.
Au Mali dans une méta-analyse portant sur une période de 22ans on retrouve une fréquence proche de la nôtre 3,1% [24].
D’autres facteurs sont aussi à l’origine de la variabilité de la fréquence. Les pertes sanguines lors de l’accouchement qui sont souvent sous-estimées. Il est probable que si la pesée des caillots était systématique ou si une poche de recueil était placée pour chaque accouchement, la fréquence des hémorragies serait plus élevée que les taux moyens retenus. L’estimation clinique sous-estime les pertes sanguines d’environ 50% et entraîne une mise en oeuvre tardive du traitement. De plus, il faut noter qu’une partie de l’hémorragie ne s’extériorise souvent que tardivement.
Age maternel
L’âge moyen de nos patientes était de 30 ans avec des extrêmes de 16 et 45 ans. La tranche de 30-34 ans étant la plus touchée.
L’âge moyen que nous avons retrouvé est comparable à celui rapporté par Sall au centre hospitalier de Thiès au Sénégal [22] qui retrouve la majorité de ses patientes dans la tranche allant de 25 à 34 ans avec un âge moyen de 30ans ainsi que dans l’étude de Agbetra au Togo [25] qui retrouve un âge moyen de 30ans avec les extrêmes d’âge de 14 et 45 ans. En Afrique les femmes se marient tôt et sont en pleine période de fécondité vers 30 ans.
Données cliniques
Antécédents
La parité moyenne dans notre travail était de 3 avec des extrêmes de 1 et 9 Les primipares prédominent avec 41,7% des cas suivie des multipares avec 33,3% des cas. Zanini [23] a retrouvé une prédominance de primipares dans sa série. Pour certains auteurs [8], la multiparité constitue un facteur de risque non négligeable d’hémorragie du post-partum (épuisement musculaire, nombreuses maternités et rapidité du travail).
L’espace intergénésique moyen était de 25 mois ; dans 46,4% des cas il était supérieur ou égal à 2 ans.
Autres données cliniques
Les patientes étaient pour la plupart évacuées d’autres structures de santé (66,7%). Dans 25% des cas, les patientes avaient présenté des états de choc contre 1/3 des cas dans une étude au Mali [24].
Les accouchements par voie basse avaient représenté 83,3% des cas, contre 16,7%
Nous n’avons pas noté d’accouchement par extraction instrumentale. Dans la littérature, les extractions instrumentales sont décrites comme un facteur de risque ; elles correspondent assez souvent à une expulsion longue au terme de laquelle l’indication est posée.
Le délai de prise en charge dans notre étude est de 2 à 4 heures pour plus de la moitié des cas (56,2%). Ce taux assez élevé ainsi qu’une importance des états de chocs inauguraux pourrait expliquer la morbidité liée à un retard de prise en charge.
Étiologies des hémorragies du post-partum
Les étiologies des hémorragies du post-partum immédiat sont souvent imbriquées. L’atonie utérine est particulièrement impliquée 50% dans notre étude. Suivie des causes traumatiques puis des autres causes (rétention placentaire, troubles de la coagulation,…). Pour la plupart des auteurs, l’atonie utérine reste 1a première cause d’hémorragie. Dans l’étude de Sall à la maternité du centre hospitalier régional de Thiès [22] l’atonie utérine est la principale étiologie avec 39,89% suivie des déchirures vaginales et cervicales ainsi que dans l’étude de Akpadza [26] au Togo qui a retrouvé une fréquence de 52,94% d’atonie utérine.
Morbi-mortalité
Dans notre étude nous avons enregistré 31,2% d’anémies ayant nécessité une prise en charge spécifique. Le délai de prise en charge des hémorragies du post-partum relativement long dans notre étude pourrait expliquer la fréquence de ces anémies (ne devrait pas dépasser 30 minutes). Rappelons que le délai de prise en charge était entre 2 et 4 heures dans 56,2% et supérieur à 4 heures dans 7,1% des cas.
Par ailleurs, nous avons pour notre période d’étude enregistré 2 décès soit 4,17% de taux de létalité directe imputable aux HPP. Dans le rapport d’évaluation rapide des SONU au Sénégal en 2015-2016, l’HPP était considérée comme la pathologie la plus létale (5,4%). Le taux retrouvé dans notre étude reste inférieur au 6,3% retrouvés dans la méta-analyse réalisée au Mali.
Il n’en demeure pas moins que des efforts restent à fournir pour tendre à s’approcher du taux de létalité généralement admis de 1%.
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Table des matières
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE SUR LES HEMORRAGIES DU POST PARTUM
1. DEFINITIONS
2. EPIDEMIOLOGIE
3. DIAGNOSTIC
3.1. Diagnostic clinique
3.2. Diagnostic étiologique
3.3. Diagnostic de retentissement
4. STRATEGIES DE PRISE EN CHARGE
4.1. Prévention pendant la grossesse
4.2. Prévention pendant le travail
4.3. Prise en charge de l’hémorragie du post-partum
4.3.1. Étape 1 : Mesures initiales en cas d’hémorragie du post-partum (15-30 min)
4.3.2. Etape 2 : en cas d’échec des mesures initiales (15-30 min suivantes)
4.3.2. Etape 3 : Thérapie invasive (15-30 min suivantes)
4.3.3. Étape 4 : hystérectomie d’hémostase
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
1. OBJECTIFS
1.1. Objectif général
1.2. Objectifs spécifiques
2. SITE DE L’ETUDE
3. METHODOLOGIE
3.1. Type et période de l’étude
3.2. Population d’étude
3.3. Critères d’inclusion
3.4. Collecte des données
3.5. Saisie et analyse des données
4. RESULTATS
4.1. Fréquence des HPPI
4.2. Caractéristiques socio-démographiques
4.3. État à l’admission
4.4. Mode d’accouchement
4.5. Délai de prise en charge
4.6. Aspects cliniques
4.7. Étiologies des hémorragies du post-partum immédiat
4.8. Attitudes thérapeutiques
4.8.1. Traitement médical
4.8.2. Traitement Obstétrical
4.8.3. Traitement chirurgical
4.8. Durée d’hospitalisation
4.9. Devenir de la mère
5. DISCUSSION
5.1. Contraintes et limites de l’étude
5.2. Caractéristiques épidémiologiques
5.2.1. Fréquence
5.2.2. Age maternel
5.3. Données cliniques
5.3.1. Antécédents
5.3.2. Autres données cliniques
5.4. Étiologies des hémorragies du post-partum
5.5. Morbi-mortalité
5.6. Options thérapeutiques
5.6.1. Utérotoniques
5.6.2. Autres traitements
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUE
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