Étiologies des hémoptysies

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Épidémiologie

L’hémoptysie est une pathologie commune en pneumologie et représente une urgence diagnostique et thérapeutique. Chaque année, environ 15000 patients sont adressés aux urgences pour hémoptysie 1.
Selon la littérature, 20 à 30% des patients atteints de cancer pulmonaire présenteront une hémoptysie au cours de leur évolution clinique 1,2.
Dans la majorité des cas, le saignement est d’origine bronchique systémique, et les hémoptysies d’origine artérielle pulmonaire sont rares, estimées à environ 10%3. Toutefois, elles sont souvent associées à un plus mauvais pronostic avec une mortalité plus élevée 4 .

Rappels anatomiques

Deux systèmes vasculaires artériels participent à la vascularisation pulmonaire : les artères systémiques bronchiques et les artères pulmonaires.
Les artères bronchiques assurent la vascularisation systémique des structures intra thoraciques. Elles sont majoritairement issues de la face antérieure de l’aorte thoracique descendante, en regard des cinquième et sixième vertèbres thoraciques. Dans la plupart des cas, on retrouve deux artères bronchiques gauches, directement issues de l’aorte thoracique descendante et une artère bronchique droite provenant d’un tronc commun avec une artère intercostale, mais il existe de nombreuses variantes anatomiques 5.
Les artères pulmonaires droite et gauche sont les branches terminales du tronc pulmonaire. Chacune d’entre elles se dirige vers le hile du poumon correspondant. Chacune donne plusieurs branches qui se ramifient de la même manière que les bronches ; divisées en branches lobaires, segmentaires et sous segmentaires. Les artères pulmonaires assurent à 99% de la vascularisation du poumon.
Les capillaires pulmonaires succèdent aux artères pulmonaires et recouvrent environ 75% de la surface de l’ensemble des alvéoles (soit environ 100m2), leur rôle est d’assurer l’oxygénation du sang, ils sont suivis par les veines pulmonaires. Ils réalisent un système complexe d’anastomose entre les artères pulmonaires et les artères bronchiques.

Étiologies des hémoptysies :

Les causes d’hémoptysie sont très nombreuses (listées dans le Tableau 1). Elles sont dominées par :
– Les cancers broncho-pulmonaires
– Les bronchectasies
– La tuberculose active ou séquellaire
– L’aspergillome (prolifération mycélienne à A. fumigatus au sein d’une cavité pulmonaire séquellaire)
D’autres causes moins fréquentes sont plus spécifiques aux hémoptysies d’origine artérielle pulmonaire, il s’agit des malformations artério-veineuses (maladie des Rendu-Osler), de certaines maladies systémiques : sarcoïdose, vascularites des artères de gros calibre (maladie de Behçet, syndrome de Hughes-Stovin, maladie de Takayasu).
Il existe également des origines traumatiques : cathétérismes cardiaques droits, ponctions trans-thoraciques, biopsies bronchiques et trans-bronchiques.

Stratégie diagnostique devant une hémoptysie :

Place de l’interrogatoire et de l’examen clinique

Le recueil des antécédents du patient, et notamment l’existence de maladies respiratoires et cardio-vasculaires sous-jacentes, sont des étapes importantes de la prise en charge et permettent d’orienter la stratégie diagnostique et thérapeutique.
Il convient par l’interrogatoire de rechercher les diagnostics différentiels de l’hémoptysie que sont : les hématémèses, s’accompagnant d’un effort de vomissement, faites de sang plus noir, parfois mélangé́avec des aliments, et les saignements d’origine ORL (épistaxis, fissuration d’anévrisme carotidien chez les patients aux antécédents de cancer ORL).
La gravité de l’hémoptysie va conditionner le pronostic et orienter les choix thérapeutiques et est liée à :
– L’abondance du saignement.
– Au terrain sous-jacent.
– Au retentissement respiratoire (signes cliniques de détresse respiratoire aigüe ; hypoxémie à la biologie secondaire à une obstruction bronchique ou une inondation alvéolaire).
– À sa persistance.
Il est indispensable d’évaluer l’abondance de l’hémoptysie. Les hémoptysies de faible abondance comprennent les crachats hémoptoïques jusqu’à des émissions de sang de 50 cc par 24 heures. Les hémoptysies de moyenne abondance ont un volume compris entre 50 et 200 cc par 24 heures. Les hémoptysies massives menacent le pronostic vital quelle que soit la fonction respiratoire du patient chez qui elles surviennent et sont habituellement définies par l’émission de sang lors d’un effort de toux de plus de 200 cc par 24 heures6, toutefois aucun volume spécifique n’a encore été validé de manière universelle.
La gravité immédiate d’une hémoptysie ne vient pas du risque spoliation sanguine mais plutôt du retentissement sur l’hématose et en particulier du risque asphyxique (le volume des voies aériennes de conduction étant approximativement de 200 ml) 7 .
Toute hémoptysie même minime doit être considérée comme une urgence. En effet, il n’est pas rare qu’après un épisode minime, l’hémoptysie récidive sous une forme beaucoup plus sévère, notamment en cas d’hémoptysie sentinelle d’une lésion excavée8.

Place de l’angioscanner

L’angioscanner thoracique occupe une place prépondérante dans la gestion de l’hémoptysie afin d’établir le diagnostic positif et étiologique, pour permettre une prise en charge adaptée9. L’examen doit être réalisé en inspiration profonde si possible, ou à défaut il doit être réalisé en respiration libre. L’ensemble des vaisseaux sanguins intra-thoraciques doit être rehaussé à l’aide d’un débit d’injection de contraste de 3,5 à 4 ml/sec. L’acquisition de l’image est déclenchée après mesure d’une région d’intérêt (ROI) dans l’aorte descendante (à partir de 100 unités Hounsfield), à environ 45 secondes après l’injection pour permettre l’opacification de l’aorte et des artères pulmonaires. La couverture doit commencer des apex pulmonaires (C5-C6) au hile des reins (L1-L2).
L’hémorragie est localisée à partir de l’analyse de la fenêtre parenchymateuse qui cherche à identifier une plage en verre dépoli ou une consolidation alvéolaire. Certains signes reflètent la cause (bronchectasie, cavitation ou pseudo-anévrisme artériel pulmonaire) ou les conséquences de l’hémorragie (caillot endo-bronchique).
Il est important de rechercher une hypertrophie (diamètre > 1,5 mm) ou des irrégularités des artères bronchiques. Il convient également d’analyser les artères pulmonaires. Les signes d’atteinte artérielle pulmonaire dépendent de la cause. En cas d’origine néoplasique, on s’efforcera de rechercher un pseudo-anévrisme, une irrégularité pariétale ou une thrombose tumorale souvent au sein d’une masse tumorale fréquemment excavée3.

Place de l’endoscopie bronchique :

L’endoscopie peut en complément du scanner :
– Confirmer le diagnostic d’hémoptysie (si doute sur hématémèse notamment)
– Localiser la topographie du saignement quand le scanner retrouve des lésions multiples
– Identifier la cause du saignement quand il s’agit d’une tumeur bronchique proximale.

Prise en charge thérapeutique

Traitement médical

La prise en charge nécessite l’hospitalisation en milieu spécialisé.
La mise en place d’une oxygénothérapie est souvent nécessaire en raison du retentissement potentiel de l’hémoptysie sur l’hématose, en particulier lorsqu’il existe une pathologie respiratoire sous-jacente ou quand le volume de l’hémoptysie est abondant.
Les agents vasoconstricteurs par voie intraveineuse type Terlipressine sont largement utilisés en respectant les contre-indications.
La protection des voies aériennes en cas d’hémoptysie massive est indispensable. Le recours à l’intubation avec ventilation mécanique est parfois nécessaire dans les formes les plus sévères. Un traitement étiologique doit être débuté selon les cas (antibiotiques, antituberculeux).

Traitement endovasculaire

Embolisation artérielle bronchique :

Le traitement endovasculaire et notamment l’embolisation des artères bronchiques représente la première ligne de traitement pour contrôler les hémoptysies majeures ou récidivantes 10. Elle consiste à l’obstruction des artères bronchiques responsables du saignement après cathétérisme rétrograde de l’aorte, le plus souvent par voie fémorale.

Embolisation artérielle pulmonaire :

L’embolisation des artères pulmonaires est plus rare et est discutée après échec de l’embolisation bronchique ou lorsqu’une lésion est visible à l’angioscanner.
Elle consiste à identifier puis occlure le vaisseau responsable du saignement après cathétérisme d’une veine fémorale.
Différents matériels d’embolisation peuvent être utilisés :
– Le stent couvert : utilisé en cas de lésion proximale. Il permet le traitement de l’artère pathologique en maintenant sa perméabilité.
– Les coils : permettent une embolisation sélective de branches de calibres variables grâce à l’existence de différentes tailles et longueurs, permettant de s’adapter au vaisseau cible.
– La colle : la technique consiste à injecter une colle acrylique (type Glubran ®) dans le territoire responsable du saignement en partant de l’extrémité́la plus distale du territoire à emboliser vers la partie proximale. Son principal avantage est l’obtention rapide de l’hémostase.
– Le plug : assure l’occlusion percutanée de vaisseaux y compris de calibre important.
– Les fragments de gélatine : leur utilisation est simple, permettant une occlusion rapide des vaisseaux de petits et moyens calibres même en cas de trouble de la coagulation. Le caractère temporaire de l’occlusion permet de faire face à des situations aiguës (traumatismes) et d’envisager une restitution ad integrum une fois l’hémostase obtenue. Elle est rarement utilisée seule dans l’embolisation des artères pulmonaires.
Les données de la littérature concernant l’embolisation des artères pulmonaires dans l’hémoptysies sont très limitées et principalement portées sur les causes infectieuses, inflammatoires ou post-traumatiques. Les références en oncologie sont quasiment inexistantes.
Le but de cette étude est d’évaluer l’efficacité de l’embolisation de l’artère pulmonaire chez les patients présentant une hémoptysie liée à une tumeur pulmonaire ; d’en analyser la survie et d’en évaluer les complications.

Table des matières

Introduction
1. Définition
2. Épidémiologie
3. Rappels anatomiques
4. Étiologies des hémoptysies
5. Stratégie diagnostique
5.1.Place de l’interrogatoire et de l’examen clinique
5.2.Place de l’angioscanner thoracique
5.3.Place de l’endoscopie bronchique
6. Prise en charge thérapeutique
6.1.Traitement médical
6.2.Traitement endovasculaire
6.2.1. Embolisation artérielle bronchique
6.2.2. Embolisation artérielle pulmonaire
Article: “Pulmonary artery embolization in the management of hemoptysis related to lung tumors”
Conclusion
Bibliographie

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