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Anatomie du coude
L’articulation du coude unit le bras à l’avant bras et met en présence trois os : l’humérus (extrémité distale), le radius et l’ulna (extrémités proximales). Ce complexe articulaire est constitué, du point de vue morphologique, de trois articulations synoviales ayant la même cavité articulaire :
• l’articulation huméro-ulnaire de type trochléenne ;
• l’articulation huméro-radiale de type sphéroïde ;
• l’articulation radio-ulnaire proximale de type trochoïde.
Du point de vue fonctionnel, seules les articulations huméro-ulnaire et huméro-radiale interviennent dans les mouvements du coude.
Les surfaces articulaires
Cartilagineuses chez l’enfant, elles sont formées par les surfaces articulaires de l’extrémité distale de l’humérus (condyle huméral), celles de l’extrémité proximale de l’ulna (incisures trochléaire et radiale), la tête radiale et le ligament annulaire.
Le condyle huméral
Le condyle huméral est formé par la trochlée, la zone capitulo-trochléenne et le capitulum. Il constitue la partie moyenne articulaire de l’épiphyse distale de l’humérus (figure 1 Netter).
Les surfaces de l’extrémité proximale de l’ulna
Elles sont constituées de l’olécrâne et du processus coronoïde. Ces saillies circonscrivent une surface articulaire : l’incisure trochléaire de l’ulna.
La tête radiale
C’est un segment de cylindre imparfait. Elle est ovalaire à grosse extrémité médiale. Sa partie périphérique est moins haute latéralement et répond au ligament annulaire du radius et à l’incisure radiale de l’ulna. Sa face supérieure est régulièrement excavée. Elle répond au capitulum.
Le ligament annulaire du radius
C’est un moyen d’union et une surface articulaire. Ligament arciforme de 1cm de hauteur, il est tendu entre les bords antérieur et postérieur de l’incisure radiale et encercle la tête du radius. Sa face profonde est encroûtée de cartilage et répond à la circonférence articulaire de la tête radiale.
Les moyens d’union
Ils sont constitués de la capsule articulaire et des ligaments
La capsule
C’est un manchon fibreux commun aux articulations du coude, tendu de l’humérus aux deux os de l’avant-bras. Elle s’insère sur :
– l’humérus en avant, latéralement et en arrière ;
– l’ulna sur le bord de l’incisure trochléaire et au dessus de l’incisure radiale près du cartilage.
– le radius : autour du col, au dessous de la tête, se poursuivant et se confondant avec le ligament annulaire.
Les ligaments
Le ligament collatéral ulnaire (LCU)
C’est le plus puissant des ligaments du coude. Il part en éventail de l’épicondyle médial et se divise en trois faisceaux principaux (antérieur, moyen et postérieur) et un faisceau accessoire.
Le ligament collatéral radial (LCR)
Moins résistant que le ligament collatéral ulnaire, il part en éventail en trois faisceaux antérieur, moyen et postérieur.
Le ligament antérieur
C’est un large et mince plan fibreux peu résistant qui couvre la face antérieure de la capsule. Son origine se confond avec la capsule en haut, puis son trajet est vertical en éventail. Il se termine sur le bord latéral du processus coronoïde, en avant de l’incisure radiale de l’ulna.
Le ligament postérieur
Très mince, il comprend trois ordres de fibres disposées de la superficie vers la profondeur en fibres superficielles (se dirigent obliquement en « V » de l’humérus à l’olécrâne), moyennes (transversales huméro-humérales, formant un pont fibreux sur la fossette olécrânienne) et profondes. Ces dernières s’étendent verticalement, allant de l’humérus à l’olécrâne.
Le ligament annulaire
Il est à la fois une surface articulaire et un moyen d’union. C’est une bande fibreuse qui circonscrit la surface articulaire de la tête radiale. Il retient mécaniquement la tête radiale dans l’anneau qu’il forme avec l’incisure radiale de l’ulna.
Le ligament carré : c’est un mince quadrilatère tendu de la face médiale du col du radius au bord inférieur de l’incisure radiale de l’ulna. Il renforce ainsi la capsule au dessous de l’articulation radio-ulnaire proximale.
Biomécanique du coude
Structure et résistance mécanique
L’os du petit enfant a une structure différente de celui de l’adulte, il est plus chargé en eau. Il est aussi mécaniquement moins résistant que celui de l’adulte. La luxation articulaire est exceptionnelle, l’os étant moins résistant que la capsule articulaire (pas de luxation du coude ou de l’épaule mais fracture supracondylienne du coude ou fracture du col chirurgical de l’humérus).
Particularité de constitution
Le périoste
C’est un tissu épais, résistant adhérant à la diaphyse. Il est riche en cellules ostéoblastiques. Il joue un rôle important dans la croissance en épaisseur de l’os. Le périoste de l’enfant est beaucoup plus épais que celui de l’adulte. Il a une résistance mécanique importante.
Il s’étend d’un cartilage de croissance à l’autre, collé sur la métaphyse et l’épiphyse. Il fonctionne en hauban. Lors d’une fracture, il est souvent incomplètement rompu et permet dans la grande majorité des cas de réduire les fractures, de les maintenir et de corriger certaines déformations résiduelles.
Il se reconstitue rapidement en formant un cal dit périosté ou cal externe (en 2-3 semaines) qui noie la fracture d’un nuage osseux (figure 5).
Le cartilage de croissance ou plaque conjugale
Le cartilage de croissance est un tissu cartilagineux présent aux deux extrémités des os longs à la jonction épiphyso-métaphysaire. Il assure la croissance en longueur de l’os. C’est donc la structure à respecter à tout prix.
Il est mécaniquement faible. Il est peu résistant aux forces de traction axiale et de torsion.
Beaucoup de fractures de l’enfant passent par ce cartilage de croissance.
La complication la plus grave est la création d’un point d’épiphysiodèse (destruction d’une partie ou de la totalité du cartilage) avec arrêt de croissance et perte de longueur, désaxation.
Cette complication sera d’autant plus importante que l’enfant est jeune et que la fracture survient sur un des cartilages les plus actifs de l’organisme.
Particularité de fonctionnement
L’os de l’enfant est caractérisé par :
– la rapidité et la constance de la consolidation
Le cal périphérique produit par le périoste est très volumineux et rapide chez l’enfant. Il englobe le foyer de fracture et permet la réalisation plus tardive du cal central
– l’importance du remodelage osseux
Ce remodelage permet de corriger une grande partie des déformations résiduelles. Le remodelage est dû à l’activité conjointe du cartilage de croissance et du périoste.
Le périoste permet de remodeler la fracture en effaçant les imperfections de la réduction. Le remodelage se fait par résorption osseuse dans la convexité et apposition dans la concavité.
Le remodelage dépend :
– de l’âge de l’enfant : plus l’enfant est jeune plus le remodelage est important ;
– du degré d’angulation de la fracture : si l’angulation est supérieure à 30° le remodelage est imparfait
– du chevauchement : selon la localisation de la fracture, un chevauchement inférieur à 2 cm est tolérable chez l’enfant.
Croissance du coude
L’os du petit enfant est constitué en grande partie d’une maquette cartilagineuse (non visible sur une radiographie standard) qui va progressivement s’ossifier au cours de la croissance (figure 6). Au fur et à mesure que l’enfant grandit, apparaissent au sein de cette maquette cartilagineuse des noyaux d’ossifications. La date d’apparition est variable selon qu’il s’agit du garçon ou de la fille. Ces noyaux d’ossifications sont:
– le noyau condylien latéral entre 1 mois et 1 an chez la fille et 1mois et 2 ans chez le garçon ;
– le noyau épicondylien médial entre 5 et 8 ans chez la fille et 7 et 9 ans chez le garçon ;
– les deux noyaux épicondylien latéral et trochléen apparaissent presque simultanément entre 8 et 11ans chez la fille et 9 et 13ans chez le garçon ;
– le noyau de la tête radiale entre 4 et 5ans chez la fille et 5 et 6ans chez le garçon ;
– le noyau olécrânien entre 6 et 7ans chez la fille et 8 et 9ans chez le garçon.
La fermeture du cartilage de croissance intervient entre 12 et 14ans chez la fille, 13et16ans chez le garçon.
L’un après l’autre, ces noyaux vont s’ossifier et donnent ainsi lieu à de nouvelles images radiologiques variant en fonction de l’âge de l’enfant. Les quatre noyaux d’ossification de l’humérus distal fusionnent à un âge situé entre 11 et13ans et sont, dès lors, radiologiquement visibles sous la forme d’une structure unique. Entre 13 et16ans, la jonction de ce bloc épiphysaire à la métaphyse distale de l’humérus donne au coude son apparence adulte. Les noyaux d’ossification ainsi que leur fusion apparaissent radiologiquement 1an plus tôt chez les filles que chez les garçons. La fusion des épiphyses de l’humérus distal se fait chez les filles vers l’âge de 12ans et, chez les garçons, vers l’âge de 13ans. La fusion de l’épiphyse distale à la métaphyse distale de l’humérus se fait chez les filles vers l’âge de 13ans et 15ans chez les garçons.
En fin de croissance toute la maquette cartilagineuse aura disparu et se sera ossifiée.
Le coude n’est pas une articulation fertile, il n’est responsable que de 20% de la croissance de l’humérus contrairement à l’extrémité supérieure qui est responsable de 80% de croissance de l’humérus. Inversement, la physe proximale du radius donne 25% de la croissance en longueur et celle de l’ulna 15%. Entre la naissance et la fin de la croissance, l’extrémité inferieure de l’humérus gagne 5,5 cm chez le garçon et 5 cm chez la fille. L’extrémité supérieure du radius grandit de 5 cm chez le garçon pour une croissance de 4,5 cm chez la fille et celle de l’ulna, 3,5cm chez le garçon cm pour 2,9 cm chez la fille.
Physiologie du coude
Fonctions du coude
Le coude est la seule articulation mono- axiale à deux fonctions :
¾ la flexion /extension de l’avant-bras
Assurée par l’articulation huméro-ulnaire et huméro-radiale, elle consiste à ramener l’avant bras sur le bras c’est-à-dire amener la main vers l’épaule du même coté ou au contraire d’étendre le bras de façon à le mettre en position rectiligne.
¾ la pronosupination (rotation axiale)
La pronation étant le fait de prendre quelque chose qui est posée sur une table (la paume de la main regarde en bas), la supination est le fait de mendier par exemple (la paume de la main regarde en haut). L’articulation radio-ulnaire proximale est principalement responsable de ce mouvement par croisement des os qui oblige à un mouvement latéral de l’ulna.
Certains muscles interviennent aussi dans la réalisation de ces mouvements :
– le muscle brachial assure la flexion. Il est le principal fléchisseur de l’avant-bras ;
– le triceps brachial et le muscle ancôné assurent l’extension ;
– le rond pronateur assure la pronation ;
– le muscle supinateur et le biceps brachial assurent la supination.
Etiologies des fractures du coude chez l’enfant
Fractures supracondyliennes
Les fractures en extension sont les plus fréquentes. Elles représentent environ 95% de l’ensemble des fractures du coude de l’enfant. Ces fractures surviennent au décours d’un jeu, d’une chute sur la main, coude et poignet en hyperextension. Il s’agit donc d’un choc indirect.
Les fractures en flexion sont rares ; elles surviennent au décours d’une chute avec réception sur le coude ; c’est donc un choc direct.
Certaines circonstances sont pourvoyeuses de fractures supracondyliennes chez l’enfant : les chutes d’un mobilier d’enfant, le traumatisme de sport et sur une aire de jeu.
Fractures du condyle latéral
Il s’agit le plus souvent d’un accident domestique, plus rarement d’un accident de sport, d’un accident de la voie publique (essentiellement par deux roues : vélo) ou d’un accident scolaire.
Le mécanisme lésionnel est un sujet de controverses. Deux théories principales sont décrites dans la littérature:
La compression ou « push off »
Elle peut être appliquée sur un coude en extension dans l’axe de l’avant-bras, associée à une contrainte en valgus par abduction forcée de l’avant-bras et la tête radiale repoussant alors le condyle latéral. L’ensemble de ces mécanismes aboutit à une fracture par cisaillement. Elle peut être appliquée aussi d’arrière en avant sur l’olécrâne lorsque le coude est fléchi. La fracture du condyle latéral s’accompagne alors d’une luxation du coude se réduisant ou non spontanément.
La traction ou « pull off »
La fracture du condyle latéral résulte dans cette hypothèse d’une contrainte en traction exercée sur le condyle latéral par l’intermédiaire du ligament collatéral radial lors d’un mouvement de varus forcé, l’avant-bras étant en extension et en supination. Cette hypothèse répond parfaitement aux fractures peu déplacées et incomplètes laissant persister une charnière cartilagineuse interne.
Fractures du condyle médial
Le mécanisme de ces fractures est discuté. Les auteurs suggèrent un mécanisme direct, par chute sur le coude fléchi. La force du traumatisme transmise par l’ulna et la crête de la grande cavité sigmoïde, appliquée contre la gorge de la trochlée, cisaillerait l’épiphyse humérale en libérant un coin interne. Mais un mécanisme indirect a également été évoqué. La chute sur la main, le coude en extension entrainerait, par un mouvement de valgus forcé, la fracture par un mécanisme d’arrachement. Une violente contraction des muscles épitrochléens pourrait aussi être à l’origine de cette lésion.
Fractures du capitulum
C’est une fracture ostéochondrale par cisaillement dans le plan frontal. Le mécanisme est le plus souvent indirect, lors d’une chute sur la main, coude en extension et en valgus.
Fractures de l’épicondyle médial
Sur le noyau d’ossification de l’épicondyle médial s’insèrent les muscles épicondyliens médiaux et le ligament collatéral médial du coude. Ces structures résistantes, tendineuses et ligamentaires, provoquent l’avulsion ou la fracture de l’épicondyle médial lors de mécanisme de traction en valgus forcé du coude ou au cours d’une chute sur la paume de la main, coude en hyperextension et en léger valgus. Cette fracture s’intègre dans le cadre d’un traumatisme ostéo-ligamentaire du coude. L’association à une luxation du coude est fréquente.
Fracture de l’épicondyle latéral
Le mécanisme de la fracture de l’épicondyle latéral est un varus forcé du coude qui provoque une avulsion de l’épicondyle au moment de son ossification. Ces fractures présentent volontiers des lésions associées dans le cadre d’un traumatisme ostéo-ligamentaire.
Fracture du col et de la tête radiale
Les fractures de l’extrémité supérieure du radius résultent le plus souvent d’un mécanisme indirect en valgus forcé à la suite d’une chute sur la paume de la main, le coude étant en extension complète ou en flexion. Les associations lésionnelles sont fréquentes : fracture en bois vert de l’olécrâne, fracture-avulsion de l’épicondyle médial. Les fractures du radius peuvent aussi survenir au cours d’une luxation du coude. Deux mécanismes différents peuvent être responsables de ces lésions. La fracture se produit lors de la réduction spontanée de la luxation, le fragment fracturé restant en situation postérieure ou seconde possibilité, le col se fracture en même temps que le coude se disloque et la tête radiale reste luxée en avant.
Fractures de l’extrémité supérieure du radius
Les fractures du col du radius sont classées selon leur déplacement initial
– Stade I : fracture non déplacée.
– Stade II : fracture avec bascule de fragment proximal inférieure à 30°.
– Stade III : fracture avec bascule de fragment proximal entre 30° et 60°.
– Stade IV : fracture avec bascule de fragment proximal supérieure à 60°.
Fractures de l’olécrâne
¾ Merle d’Aubigné distingue selon leur siège :
– Les fractures du sommet ou bec olécranien,
– Les fractures extra-articulaires correspondant à une désinsertion osseuse du triceps.
– Les fractures de la partie moyenne de l’olécrane. Ce sont de fractures articulaires, respectant au moins le tiers distal de l’apophyse olécrânienne. Elles ne mettent pas en jeu la stabilité sagittale du coude.
– Les fractures de la base de l’olécrâne, le trait de fracture se localise à la jonction portion horizontale-portion verticale de la grande cavité sigmoïde. Le risque de luxation du coude est fréquent.
¾ De plus les fractures de l’olécrâne peuvent être classées selon le caractère simple ou comminutif du trait ; selon le degré de déplacement des différents fragments qui varie en fonction de l’intégrité des ailerons olécrâniens.
Formes cliniques et traitement
Fractures supracondyliennes
Signes fonctionnels
Le tableau clinique associe une douleur au coude et une impotence fonctionnelle du membre supérieur concerné.
Examen physique
L’enfant se présente soit en attitude du traumatisé du membre supérieur « attitude de Dessault » soit en maintenant son coude en extension. Pour les fractures peu ou pas déplacées, l’examen clinique montre un « gros coude douloureux ». Le diagnostic lésionnel est difficile à préciser, seul le bilan radiographique permet d’affirmer l’atteinte osseuse.
Les fractures à grand déplacement, par contre, sont d’un diagnostic plus facile. L’examen clinique se complète de la recherche des complications vasculo-nerveuses. L’abolition du pouls radial n’est pas exceptionnelle. Elle est parfois accompagnée de signes ischémiques distaux (perte de la chaleur cutanée, cyanose, paresthésies …) et doit mener à la réalisation immédiate du traitement. L’âge, la douleur font que l’enfant contribue peu à l’examen. Il faut prendre son temps, rassurer l’enfant et tester la motricité par un examen attentif et précis des mouvements de la main et des doigts. Cet examen rapide permet d’éliminer une atteinte d’un ou de plusieurs des trois nerfs. Il ne faut pas oublier de tester la flexion de la phalange distale de l’index et du pouce à la recherche d’une atteinte isolée du nerf interosseux antérieur (12%) fréquente après une fracture supracondylienne et dont le pronostic est toujours bon.
Bilan radiographique
Sur une radiographie en incidence antéro-postérieure, la ligne de fracture apparaît généralement transverse. Lorsque le trait de fracture est difficilement visible, la radiographie de profil prend son importance pour tracer notamment la ligne humérale antérieure permettant de mettre en évidence une bascule de l’extrémité distale de l’humérus (figure 10). Plus rarement l’impact de l’olécrâne dans la fossette olécrânienne entraine un trait séparant tout d’abord le capitulum de la trochlée réalisant ainsi une fracture en forme de « T » ou de «Y ».
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Table des matières
Introduction
Ière partie : Revue de la littérature
I.1 Généralités
I.1.1 Définition
I.1.2 Intérêt
I.1.3 Epidémiologie
I.1.4 Anatomie du coude
I.1.5 Histologie de l’os
I.1.6 Biomécanique du coude
I.1.7 Croissance du coude chez l’enfant
I.1.8 Physiologie du coude
I.1.9 Etiologies des fractures du coude chez l’enfant
I.1.10 Classifications des fractures du coude chez l’enfant
I.2 formes cliniques et traitement
I.2.1 Fractures supracondyliennes
I.2.1.1 Signes fonctionnels
I.2.1.2 Signes physiques
I.2.1.3 Bilan radiographique
I.2.1.4 Traitement
I.2.2 Fracture du condyle latéral
I.2.2.1 Signes fonctionnels
I.2.2.2 Signes physiques
I.2.2.3 Bilan radiographique
I.2.2.4 Traitement
I.2.3 Fracture du condyle médial
I.2.3.1 Signes fonctionnels
I.2.3.2 Signes physiques
I.2.3.3 Bilan radiographique
I.2.3.4 Traitement
I.2.4 Fracture de l’épicondyle latéral
I.2.4.1 Signes fonctionnels
I.2.4.2 Signes physiques
I.2.4.3 Bilan radiographique
I.2.4.4 Traitement
I.2.5 Fracture de l’épicondyle médial (épitrochlée)
I.2.5.1 Signes fonctionnels
I.2.5.2 Signes physiques
I.2.5.3 Bilan radiographique
I.2.5.4 Traitement
I.2.6 Fracture du capitulum
I.2.6.1 Signes fonctionnels
I.2.6.2 Signes physiques
I.2.6.3 Bilan radiographique
I.2.6.4 Traitement
I.2.7 Fracture du col et de la tête radiale
I.2.7.1 Signes fonctionnels
I.2.7.2 Signes physiques
I.2.7.3 Bilan radiographique
I.2.7.4 Traitement
I.2.8 Fracture de l’olécrâne
I.2.8.1 Signes fonctionnels
I.2.8.2 Signes physiques
I.2.8.3 Bilan radiographique
I.2.8.4 Traitement
IIème Partie : Patients, Méthodes et Résultats
II.1 Patients et Méthodes
II.2 Résultats
II.2.1 Epidémiologie
II.2.1.1 Fréquence
II.2.1.2 Age
II.2.1.3 Sexe
II.2.1.4 Origine géographique
II.2.1.5 Circonstances de survenue
II.2.1.6 Mécanismes
II.2.1.7 Délai entre le traumatisme et la consultation
II.2.1.8 Notion de traitement traditionnel
II.2.2 Diagnostic
II.2.2.1 Motifs de consultation
II.2.2.2 Examen physique
II.2.2.3 Radiographie standard
II.2.2.4 Bilan biologique avant l’intervention chirurgicale
II.2.3 Traitement
II.2.3.1 Délais d’intervention
II.2.3.2 Durée d’hospitalisation
II.2.3.3 Méthodes thérapeutiques
II.2.3.4 Complications post-opératoires
IIIème Partie : Discussion
III.1 Epidémiologie
III.1.1. Fréquence
III.1.2 Age
III.1.3 Sexe
III.1.4 Origine géographique
III.1.5 Circonstances de survenue
III.1.6 Mécanismes
III.1.7 Délai entre le traumatisme et la consultation
III.1.8 Notions de traitement traditionnel
III.2 Diagnostic
III.2.1 Motifs de consultation
III.2.2 Examen physique
III.2.3 Radiographie standard
III.2.4 Bilan biologique avant l’intervention chirurgicale
III.3 Traitement
II.3.1 Délai d’intervention
III.3.2 Durée d’hospitalisation
III.3.3 Méthodes thérapeutiques
III.3.4 Indications thérapeutiques
III.3.5 Complications post-opératoireS
Conclusion
Références
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