Etiologies-circonstances du traumatisme

Etiologies-circonstances du traumatisme

Particularites anatomiques de la region sous-trochantero-diaphysaire :

La region sous-trochantero-diaphysaire presente des particularites anatomiques et biomecaniques qui l’individualisent du massif trochanterien et de la diaphyse femorale. Sa limite superieure est constituee par une ligne horizontale passant par le bord inferieur du petit trochanter. Sa limite inferieure, quant a elle, reste mal definie. Classiquement et selon la definition de Decoulx, cette limite est definie par une ligne horizontale situee a 2,5 cm en dessous du petit trochanter. Cooper prolonge cette limite a 7 ou 8 cm sous le petit trochanter se confondant ainsi avec la partie haute de la diaphyse femorale. [1] La region sous-trochanterienne possede deux parties : une partie inferieure cylindrique, diaphysaire, et une partie superieure triangulaire, metaphysaire. Par ailleurs, elle se caracterise par un changement d’axe de face et de profil formant un S italique (figure n°6). Figure 6 : Changement d’axe du femur. Sur le plan architectural, on observe au niveau de sa partie posterieure un amincissement de la corticale faisant de cette partie une zone de faiblesse.

Cette zone de faiblesse est accentuee par ses rapports musculaires, l’os etant pratiquement a nu a ce niveau. Il existe egalement une zone de moindre vascularisation a la jonction entre la metaphyse et l’extremite proximale de la diaphyse femorale [3]. Celle-ci est assuree par l’artere nourriciere du femur, branche de la femorale profonde ou des arteres perforantes, et qui penetre la diaphyse a la jonction du tiers superieur et du tiers moyen en prenant un trajet ascendant vers la metaphyse. Sur le plan mecanique, les contraintes en rotation et flexion sont plus fortes dans la region sous-trochanterienne. Le bras de levier du fragment superieur est plus long, et les masses musculaires agissent sur lui dans le sens de la flexion, de l’abduction et de la rotation externe. Sur le plan pratique, le deperiostage etendu, induit par les osteosyntheses peripheriques, risque d’entrainer une necrose de la partie superieure de la corticale diaphysaire interne dans une zone intermediaire sur le plan mecanique. [4]

La région trochantérienne : Definie par Decoulx et Lavarde en 1969, la region trochanterienne est limitee en haut par une ligne oblique passant par la base d’implantation du col et en bas par une ligne horizontale passant a l’endroit ou s’elargit la diaphyse femorale pour soutenir cette region. Cette ligne est definie classiquement comme etant situee a environ 2,5 cm sous le bord inferieur du petit trochanter. Le massif trochanterien est constitue d’os spongieux et il est responsable de la transmission des contraintes mecaniques appliquees sur la tete femorale empruntant le col jusqu’a la diaphyse. Associe a ce role passif, il est le siege de l’insertion des muscles responsables d’une partie importante de la mobilite active et de la stabilite de la hanche permettant la marche et sa phase monopodale par ses insertions musculaires apophysaires. [5] Le massif trochanterien est constitue du petit et du grand trochanter, relies entre eux en avant et en arriere par les lignes intertrochanteriennes.

Le grand trochanter : il s’agit d’une volumineuse eminence osseuse, facilement palpable a sa partie externe, de forme grossierement quadrilatere et situe immediatement en dehors du col qu’elle deborde nettement vers le haut. Il presente deux faces (laterale et mediale) et 4 bords (anterieur, posterieur, superieur et inferieur). Le grand trochanter presente au niveau de son sommet une fossette par laquelle on introduit le clou.

Le petit trochanter : il s’agit d’une eminence osseuse de forme conique, postero-mediale et inferieure.

Les lignes intertrochanteriennes : ce sont deux cretes rugueuses, unissant le petit et le grand trochanter. La ligne intertrochanterienne anterieure s’etend du tubercule pretrochanterien vers le petit trochanter dont elle reste separee par une depression, dite fossette pretrochanterienne ; elle se continue plus bas avec la ligne de trifurcation de la ligne apre. La ligne intertrochanterienne posterieure fait suite au bord posterieur du grand trochanter et s’unit en bas au petit trochanter. Elle est plus large et plus saillante que la ligne intertrochanterienne anterieure.

Proprietes mecaniques de l’extremite superieure du femur : Les contraintes mecaniques font intervenir les muscles peri-articulaires et la pesanteur. Elles sont tres variables en fonction de l’etat de repos, de l’etat d’activite et du niveau d’energie cinetique susceptible d’etre absorbee par le membre inferieur. [5] La reference a Pauwels [10] reste la base de la comprehension des sollicitations mecaniques du foyer fracturaire de l’extremite superieure du femur. Ses travaux partent du schema simple de la colonne supportant une charge excentree sur laquelle s’exercent des contraintes de compression du cote de la charge et des contraintes de tension du cote oppose qui tendent a l’inflechir. Ainsi, le col femoral, comparable a une colonne courbe, supporte par l’intermediaire de la tete, une force ≪ R ≫ resultante du poids du corps ≪ P ≫ et des forces musculaires exercees par les muscles fessiers, l’equilibre des deux forces permettant de maintenir le bassin horizontal. Il s’agit donc d’une resultante des forces de coaptation. Cette force passant par le centre de la tete femorale est inclinee de 16° par rapport a la verticale, s’exercant donc suivant un axe mecanique distinct de l’axe anatomique du col (figure n°14). Elle produit ainsi des contraintes de compression maximales au bord inferieur du col et des contraintes de traction maximales au bord superieur.

Les circonstances du traumatisme :

Les traumatismes a haute energie sont les AVP et les chutes d’un lieu eleve. Les traumatismes a basse energie sont representes par les simples chutes de sa hauteur. Dans la majorite des series, la chute simple represente la principale etiologie de ce type de fracture etant donne l’age avance des patients. Chez le sujet jeune en revanche, la principale etiologie est representee par les traumatismes violents. Ainsi, dans la serie de Doorn [12], 60 % des fractures sont dues a un traumatisme violent chez les moins de 40 ans tandis que 84 % sont dues a un traumatisme minime chez les plus de 70 ans. L’osteoporose et l’atrophie musculaire liees a l’age avance participent a la fragilisation osseuse, ce qui rend l’extremite superieure du femur vulnerable au moindre traumatisme. La moindre vitesse du sujet age tend a le faire tomber sur place et sur la hanche, plutot qu’en avant. La baisse d’absorption de l’energie cinetique lors de la chute s’explique par la perte des proprietes elastiques des tissus et l’atrophie des parties molles autour de la hanche [20]. La diminution des reflexes de protection est la resultante des troubles neurosensoriels lies au vieillissement.

Le clou Gamma long : C’est une technique d’osteosynthese endomedullaire a foyer ferme directement derivee du CG standard et compose d’un clou centromedullaire non fendu associe a une vis cervicale coulissante offrant les avantages des vis a compression dynamique. Caracteristiques du clou : Le CGL est forge dans un acier inoxydable (Orthinox R) qui est une nouvelle combinaison des composants du classique alliage 316 L utilise dans la plupart des implants classiques. Il permet d’ameliorer la resistance a la corrosion et les resistances mecaniques statique et dynamique [16, 37]. Sa longueur va de 32 cm a 44 cm allant de 2 cm en 2 cm avec un angle cervicodiaphysaire de 125°, 130° et 135°. Il existe deux versions du clou, droit et gauche, et ce en raison de la courbure antero-posterieure du femur. Le diametre du clou est variable de proximal en distal. La partie proximale de 17 mm de diametre est de forme conique et est en tout point analogue au CG standard, tandis que la partie distale est en forme de trefle et a un diametre de 11 et 12 mm. [38]

Le clou presente plusieurs courbures dans l’espace lui permettant de s’adapter au mieux a la morphologie du femur et aux contraintes mecaniques : un valgus proximal de 10° assurant une bonne resistance aux forces de torsion grace a son appui cortical interne et une courbure anatomique a convexite anterieure. Le clou est perce longitudinalement en son centre pour le passage du guide d’alesage. Sa partie proximale est percee par un filetage pour le passage d’une petite vis de blocage de la vis cervicale, lui permettant ainsi de coulisser sans entrainer de trouble de rotation (figure n°27). Au niveau de son angle valgisant, on trouve un trou de 12 mm de diametre dans lequel passe la vis cervicale. Enfin, a sa partie distale, le clou est perce par deux trous de 6,28 mm de diametre permettant le verrouillage distal. [41]

Balayage de la vis cervicale : Pour les vis plaques dynamiques, le taux de balayage de la vis cervicale varie de 1,5 % a 19 % [48-51, 61, 68, 69, 70, 71] selon les series, avec un risque de perforation cephalique de 0,5 % a 15 %. [48-61, 62, 69, 70] La vis cervicale du CGL peut coulisser dans le clou, ce qui permet au montage de suivre le tassement du foyer de fracture et d’eviter la perforation [72]. Pour le CGL le risque de balayage est moindre, avec des taux ne depassant pas 6 % [12-13, 22, 55, 57]. Pour le risque de perforation de la tete femorale, les taux atteignent 3,3 % en moyenne et se voient dans quelques series [12, 13, 22, 57] ; ce qui confirme la bonne tenue de la vis cervicale par rapport aux vis plaques. Dans notre serie, nous avons note un discret balayage de la vis cervicale, aucun cas de protrusion au niveau de la tete n’a ete enregistre. Idealement, la vis cervicale doit etre placee dans le quadrant central ou inferieur du col et de la tete, l’extremite distale de la vis devant se situer entre 0,5 cm et 1 cm de l’articulation coxo-femorale. Cette position optimale permet de supprimer tout risque de balayage a travers un os osteoporotique. Ainsi, pour Forthomme [73], les complications de balayage sont toutes imputees a des fautes techniques, suite a une malposition de la vis cervicale.

Table des matières

INTRODUCTION
MATERIEL ET METHODES
I. Materiel
II. Methodologie
RESULTATS ET ANALYSE
I. Donnees epidemiologiques
1. Frequence
2. Age
3. Sexe
4. Cote atteint
5. Etiologies-circonstances du traumatisme
II. Donnees cliniques
1. L’interrogatoire
2. L’examen clinique
III. Lesions associees
IV. Bilan radiologique et classification des fractures
1. Bilan radiologique
2. Classification des fractures
V. Prise en charge therapeutique
1. Bilan et conditionnement pre-operatoires
2. Delai entre l’admission et l’intervention
3. Technique anesthesique
4. Antibioprophylaxie
5. Qualite de la reduction
6. Controle radioscopique final
7. Duree de l’intervention
VI. Suivi post-operatoire
1. Soins post-operatoires
2. Mise en charge et reeducation
VII. Duree d’hospitalisation
VIII. Complications post-operatoires
1. Complications precoces
2. Pertes sanguines et transfusion
3. Complications tardives
IX. Resultats therapeutiques
1. Resultats fonctionnels
2. Resultats radiologiques
ICONOGRAPHIE
DISCUSSION
I. Rappels
1. Particularites anatomiques de la region sous-trochantero-diaphysaire
2. Particularites anatomiques de l’extremite superieure du femur
3. Architecture
4. Vascularisation de l’extremite superieure du femur
5. Anatomie fonctionnelle de la hanche
6. Proprietes mecaniques de l’extremite superieure du femur
II. Etude epidemiologique
1. L’age
2. Le sexe
3. Les tares associees
4. Les circonstances du traumatisme
III. Diagnostic
1. Clinique
2. Bilan radiologique et classifications
IV. Evolution
V. Traitements
1. Buts
2. Moyens therapeutiques
3. Indications
VI. L’intervention chirurgicale
1. Consultation pre-anesthesique et bilan pre-operatoire
2. Type d’anesthesie
3. Technique operatoire
4. Duree operatoire
5. Les pertes sanguines
VII. Delai de mise en charge
VIII. Les complications post-operatoires
1. Complications infectieuses
2. Complications thromboemboliques
3. Complications mecaniques
IX. Resultats
Resultats
1. Resultats fonctionnels
2. Resultats radiologiques
X. Morbidite-mortalite
CONCLUSION
ANNEXES
RESUMES
BIBLIOGRAPHIE

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