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Facteurs génétiques
L’implication de la génétique dans la survenue du psoriasis et du rhumatisme psoriasique a été démontrée dans plusieurs études. Il s’agit d’une affection polygénique et un descendant au premier degré d’un malade atteint de rhumatisme psoriasique a 50 fois plus de risques de développer la maladie articulaire qu’un sujet de la population générale d’après l’étude de Moll et Wright [32].
Le rhumatisme psoriasique est également plus lié au système HLA de type I comme le psoriasis cutané. En effet des associations ont été retrouvées avec les haplotypes Cw6, B13, B17, B27, B38 et DR7 [11]. En terme de progression du rhumatisme, les antigènes HLA B27, B39 et DQw3 sont associés à la progression clinico-radiologique alors que HLA DR7 aurait un effet protecteur [12]. Aussi plusieurs loci de susceptibilité au psoriasis ont été identifiés et appelés PSOR. Il en existe 19, mais le PSOR1 est considéré comme étant le locus à effet majeur [14].
Outre le système HLA, d’autres gènes ont été également identifiés comme impliqués dans la pathogénie du rhumatisme psoriasique. Ainsi, un gène situé en 14q32 dans la région des gènes des chaînes lourdes d’immunoglobulines pourrait augmenter la susceptibilité au rhumatisme des patients psoriasiques, même si ces résultats sont controversés [13]. Les gènes du TNF alpha ont également été incriminés. Une étude a montré l’association entre l’allèle A-308 du promoteur du TNF et le rhumatisme psoriasique, sans lien avec la présentation clinique ou radiographique [13].
Facteurs immunologiques
Sur le plan immunologique, la physiopathologie du RP implique l’immunité innée et l’immunité adaptative
Immunité innée
Il s’agit d’un système naturel de défense de l’organisme, présent dès la naissance. Elle est impliquée dans les réactions non spécifiques d’antigène et ne génère pas une mémoire immunitaire [33]. Elle est constituée par les barrières physiques, les facteurs cellulaires, les facteurs humoraux et les récepteurs de l’immunité innée.
Les barrières mécaniques
La peau et les muqueuses en constituent les principaux éléments. La peau, cible principale du psoriasis, constitue une interface d’échange entre l’organisme et l’environnement. Elle joue un rôle de défense mécanique contre les agressions de l’environnement (microorganismes, toxiques, traumatique), mais aussi un rôle immunitaire par l’intermédiaire des cellules dendritiques qu’elle contient [34].
Les cellules de l’immunité innée
Ce sont les cellules dendritiques, les monocytes-macrophages, les lymphocytes NK, les polynucléaires et les mastocytes [33].
Les cellules dendritiques
Il en existe deux types : les cellules dendritiques conventionnelles encore appelées cellules dendritiques myéloïdes, et les cellules dendritiques plasmocytoïdes.
– Cellules dendritiques conventionnelles (CDc) ou myéloïdes
Elles dérivent de progéniteur hématopoïétique médullaire et migrent à l’état immature (pré-CD), sous l’effet des chimiokines vers les tissus périphériques. Dans la peau on distingue les cellules dendritiques dermiques ou cellules dendritiques interstitielles et les cellules dendritiques épidermiques ou cellules de Langerhans. [35].
Ils expriment à leur surface de nombreuses molécules à savoir CD4, HLA DR, CD1a, CD 11c, CD 45R0, CC116, CD123, CD13, CD33. On note l’absence de CD45RA, de CD14 et des marqueurs de la lignée B, T et NK.
Elles expriment également plusieurs récepteurs intervenant dans la reconnaissance et la capture des antigènes : récepteur au mannose, CD91, Heat shock protein, intégrines, récepteurs aux fragments constants des immunoglobulines, et les TLRs. Les CDc expriment tous les TLRs sauf le TLR 7 et 9, quoique des résultats contradictoires existent concernant le TLR7 [36].
En réponse à de nombreux stimuli endogène ou exogène les CDc se différencient, migrent vers les organes lymphoïdes secondaires, et expriment les molécules du complexe majeur d’histocompatibilité (CMH) de classe II, les molécules de Co stimulation et les marqueurs de maturation CD83. La capacité de sécrétion de l’IL12 er IL 23 est également accrue [36].
Dans le psoriasis, on identifie 30 fois plus de CDc CD11c +. Parmi elles, on distingue une sous population de CDc inflammatoires (CDc TIP)
Ces dernières se caractérisent par une production accrue de TNF α, IL23, IL20 et de NO synthase réductible [37, 38].
Les CDc jouent un rôle central dans le déclenchement de l’inflammation dans le psoriasis grâce à la présentation de l’antigène aux lymphocytes T naïfs et leur maturation fonctionnelle en Th1 et Th17 [39]. (Figure1).
– Cellules dendritiques plasmocytoïdes (CDp)
Elles sont localisées dans les ganglions, le sang, la moelle osseuse et le thymus. Leur ontogénie n’est pas clairement identifiée, mais plusieurs auteurs s’accordent pour l’attribuer à un progéniteur commun dendritique (Common Dendritic progenitor). On leur attribue plusieurs fonctions suivant leur stade de maturation. Elles contribuent aux défenses innées anti bactériennes et anti virales, mais également jouent un rôle de cellule présentatrice d’antigène induisant une réponse immune adaptative.
Elles possèdent un profil d’expression restreint aux TLRs 7 et 9 et produisent en grande quantité l’interféron alpha (IFNα), mais également IL6, IL8, TNFα et le GM-CSF [40].
Dans le psoriasis, elles sont impliquées dans la formation des plaques [41]. Ces cellules par l’intermédiaire des fortes quantités d’IFNα qu’elles produisent, activent les CDc qui elles même produisent de l’IL12 et/ou de l’IL23 conduisant respectivement à une réponse fonctionnelle type Th1 et/ou Th17 [42]. (Figure1)
Les monocytes-macrophages
Ils appartiennent à la famille des leucocytes ; dans la circulation sanguine ils sont appelés monocytes, mais lorsqu’ils passent dans les tissus on les appelle macrophage. Grace à de nombreux récepteurs, ils interagissent directement avec les microorganismes (agents infectieux, corps étranger). Ils produisent de nombreuses cytokines qui activent les autres cellules immunitaires. Parmi ces cytokines nous pouvons citer IL1, IL12, TNFα et de nombreuses chimiokines [33].
Dans le psoriasis et le RP, ces cellules sont impliquées dans le maintien de l’inflammation et des proliférations synoviale et kératinocytaire [43].
Les lymphocytes NK
Ils constituent une sous population de lymphocytes T. Ils expriment le CD16 et le CD56. Activés via leur récepteur KIR et par de nombreuse cytokines IL12, IL15 et IL18, ils lysent les cellules grâce aux perforines, granzymes Aet B, mais aussi par l’apoptose.
Ils interagissent avec les cellules dendritiques et interviennent dans l’immunité innée anti virale. Ces deux mécanismes pourraient expliquer leur implication dans la physiopathologie du psoriasis par l’intermédiaire de l’IFNα [44, 45].
Les polynucléaires
Ce sont des cellules pivots de l’immunité innée. Ils interviennent surtout dans la lutte contre les agents infectieux (bactéries et champignons). Il a été décrit des psoriasis post streptococcique dans lesquels les polynucléaires jouerait un rôle à travers les interactions avec les autres cellules immunitaires et les cytokines qu’ils produisent [27].
Les récepteurs de l’immunité innée
Les différentes cellules sus citées reconnaissent les pathogènes par le biais de récepteurs de l’immunité innée appelés Pattern Recognition Receptor (PRR). Ces récepteurs discriminent le soi du non soi et du soi modifié à travers la reconnaissance des DAMPs « Damage-Associated Molecular Pattern » et des PAMPS « Pathogen-Associated Molecular Pattern » [33, 46]. Il en existe trois familles :
Les récepteurs associés aux cellules
Ils comprennent les récepteurs d’endocytose et les récepteurs de signalisation
– Les récepteurs d’endocytose
On y distingue les récepteurs d’épurations (Scavengers) et les récepteurs lectiniques de typs C.
– Les récepteurs de signalisation
Ils se composent des Toll like receptor (TLR), des NOD like receptor (NLR) et des RNA hélicase ou RLR.
Les TLRs 1, 2, 4, 5, 6 reconnaissent les composants microbiens issus essentiellement des bactéries extracellulaires. Quant aux TLRs 3, 7, 8, 9 ils sont spécifiques aux germes intracellulaires (bactérie et virus) et sont localisés dans les endosomes [46].
Les récepteurs solubles
Il s’agit des collectines, des ficolines et des pentraxines qui permettent l’opsonisation des microorganismes, l’activation du complément, la reconnaissance et l’élimination des cellules apoptotiques. Ils modulent également la réaction inflammatoire [46].
Les facteurs humoraux : [33]
Dans l’immunité innée, ils sont constitués de :
– Les cytokines (Interleukines, Interférons et TNFα) produite par les cellules de l’immunité innée
– Les facteurs de croissance (Colony stimulating facteur, TGF)
– Les chimiokines
– Les facteurs du complément
– Les facteurs de la coagulation
– Les facteurs fibrinolytiques
– Les radicaux libres
Ces différents facteurs sont produits par les cellules de l’immunité innée développées plus haut et interviennent dans la physiopathologie du psoriasis.
Immunité adaptative
C’est l’ensemble des mécanismes de défense retardée, spécifique d’un antigène et doté d’une mémoire immunitaire. Il s’agit d’une immunité acquise qui repose sur des facteurs cellulaires et humoraux [46].
Les cellules de l’immunité adaptative
Lymphocytes T
Ils proviennent du thymus et possède des récepteurs de surface appelés TCR qui leur permettent de reconnaitre les antigènes et de distinguer le soi du non-soi.
Les lymphocytes T vont reconnaitre l’antigène présenté par la cellule présentatrice d’antigène grâce aux récepteurs TCR et au complexe majeur d’histocompatibilité. De cette présentation va résulter la maturation fonctionnelle du lymphocyte T vers les profils Th1, Th2, Th17 avec production de diverses cytokines inflammatoires ou vers le profil Treg avec la production de cytokines anti-inflammatoires [47] (figure2).
Dans le psoriasis ce sont les profils Th1 et Th17 qui prédominent (figure 3)
Les lymphocytes B
Ils proviennent de la moelle osseuse et possèdent des récepteurs de surface appelés BCR. Ils peuvent être activés par le lymphocyte T par le biais de la présentation d’antigène ou par des cytokines de la famille du TNF à savoir le système BAFF/APRIL encore appelé BLyS.
Ils sont trois rôles : production d’anticorps, présentation d’antigène et sécrétion de cytokines inflammatoires.
Leur rôle dans le psoriasis et le rhumatisme psoriasique qui sont des maladies auto-inflammatoires, n’est pas élucidés
Les facteurs humoraux l’immunité adaptative
Ils comprennent :
– les cytokines pro inflammatoires et anti inflammatoires produite par les lymphocytes T
– les anticorps produits par les lymphocytes B
Les principales cytokines impliquées dans la physiopathologie du psoriasis et du RP sont :
Tumeur Necrosing Factor alpha TNFα
Il s’agit d’une cytokine centrale dans la physiopathologie du psoriasis, comme le montre l’efficacité des différents anti-TNF [48]. Elle induit les différentes atteintes du psoriasis et leur persistance.
En effet une surexpression du TNFα a été démontrée dans la synoviale et les lésions cutanées des patients atteints de psoriasis [30]. Cette cytokine stimule l’activation, la prolifération des synoviocytes et des kératinocytes, favorise également l’attrait aux sites lésionnels des différentes cellules immunitaires (monocyte-macrophages, lymphocytes, les neutrophiles) par la production de chimiokines.
Interleukine 23 (IL 23)
Il a été retrouvé des concentrations élevées d’IL23 dans les lésions psoriasiques (cutanées et enthésitique) par rapport au témoin (Figure4). Il s’agit d’une cytokine hétérodimérique formée de deux sous-unités, une sous-unité p40, commune avec l’IL-12, et une sous-unité spécifique p19 [49 ; 50].
Cette cytokine stimule la polarisation des lymphocytes Th17 et donc de ce fait joue un rôle clé dans la survenue des différentes atteintes (Figure 3).
Ces constatations ont été confirmées par l’efficacité des anticorps monoclonaux humains dirigés contre la sous-unité´ p40 de l’IL23 dans le traitement des patients atteints de psoriasis [51].
Interleukine 17 (IL17)
Il s’agit d’une cytokine pro-inflammatoire, secrétée essentiellement par les cellules TH17, et qui agit en synergie avec le TNFα et l’INFγ. Leur effet conjoint participe au maintien des manifestions inflammatoires du rhumatisme psoriasique et du psoriasis cutané [52].
La conjonction de ces différents facteurs environnementaux, génétiques et immunologiques concourt à la survenue des enthésites inflammatoires avec une phase érosives et une phase de construction aboutissant aux enthésophytes et aux syndesmophytes.
Anatomie-pathologie : [60]
Dans le RP la lésion élémentaire caractéristique est l’enthésite qui est un inflammation de l’enthèse. L’enthèse désigne le point d’insertion osseux des tendons capsules et ligaments.
L’enthésite évolue en deux phases [96]:
– une phase inflammatoire ou érosive :
Caractérisée par une hyper vascularisation avec afflux de cellules inflammatoires (Polynucléaire, Lymphocytes, macrophage, cellules dendritiques et lymphocyte NK). On y retrouve aussi des ostéoclastes responsables des lésions érosives. Cette phase fait intervenir la voie Dikkopf et la Sclérostine qui stimulent les ostéoclastes avec formation d’érosions [15].
– une phase cicatricielle ou ossifiante :
Peu vasculaire, caractérisée par la présence d’ostéoblastes responsable de la formation des enthésophytes (épine calcanéenne…) et des syndesmophytes. Pendant cette phase c’est plutôt la voie Wingless qui est activée avec stimulation de de la formation osseuse par les ostéoblastes [15].
Dans le RP, ces deux types de lésions sont souvent associés, réalisant au niveau des sacro-iliaques, la sacro-iliite grade II radiographique.
L’onychopathie fait également partie des atteintes enthésopathiques. En effet le lien anatomique entre ongle et enthèse est aujourd’hui établi. Les fibres distales du tendons extenseurs des doigts se prolongent jusqu’à la matrice unguéale et enveloppent la dernière phalange [65].
Signes
Type de description : Spondylarthrite psoriasique de l’homme jeune de la trentaine
Phase de début
Clinique
Il s’agit d’un sujet jeune qui présente une spondyloarthrite associée à un psoriasis.
Interrogatoire
Les manifestations cutanées et phanériennes précèdent les manifestations articulaires dans 70% des cas ; dans 15% ils apparaissent simultanément avec les manifestations articulaires et dans 15% surviennent après les manifestations articulaires [16]. Il s’agit de psoriasis confirmé par un dermatologue, qui joue un rôle central dans le diagnostic précoce du RP.
L’interrogatoire recherchera également les antécédents familiaux de psoriasis cutané, de RP ou de spondyloarthrite.
Les manifestations articulaires sont axiales au début, prédominant au rachis cervical, à type cervicalgie inflammatoire associée à une raideur. Les pygalgies ou des lombalgies sont rares à ce stade.
Examen Physique
L’examen dermatologique complet permettra de confirmer le psoriasis qui peut être en pointe, en plaque, en goutte, vulgaire, nummulaire, unguéales (Figure 5, 6 et 7) ou généralisée (erythrodermique, pustuleux) [14]. Les formes sévères de psoriasis (pustuleux et érythrodermique) et les atteintes unguéales sont plus associées aux manifestations articulaire [16, 65]. Les atteintes du cuir chevelu, des plis inguinaux et inter fessier sont également plus associées aux manifestations articulaires [53]. Les lésions typiques sont des plaques érythémato-squameuses parfois crouteuses siégeant dans des zones appelées zones bastions (face d’extension des genoux et coudes, cuir chevelu, plis inguinaux et inter-fessier, au niveau de l’oreille).
L’examen rhumatologique permettra de mettre en évidence une raideur rachidienne qui sera confirmée par les indices métrologiques (Distance menton- sternum, menton-acromion, tragus-acromion, occiput-mur, C7-mur.
Formes du sujet de sexe féminin
Elle se caractérise par une prédominance de formes périphériques associées aux formes axiales, contrairement au sujet de sexe masculin ou les manifestations axiales sont prédominantes. [25, 63].
Formes liées au VIH
Les manifestations cutanées sont très florides, et les atteintes articulaires sont sévères et pouvent revêtir toutes les formes [28, 64].
Formes avec syndrome métabolique
Il s’agit d’un sujet obèse, hypertendu avec des troubles du métabolisme lipidique et glucidique qui présente des manifestations articulaires associées à un psoriasis. Le syndrome métabolique est fréquemment décrit dans la maladie psoriasique. Les manifestions articulaires sont généralement plus sévères et résistants au traitement [9].
Autres formes cliniques [25, 64, 65]
Des présentations cliniques plus rares sont possibles dans le rhumatisme psoriasique. Parmi elles, certaines peuvent retarder le diagnostic. Il s’agit :
des chéiro-arthropathies psoriasiques
de l’onycho-pachydermo-périostite psoriasique du gros orteil qui s’observe au gros orteil («OP3G0») mais aussi aux extrémités des doigts, en particulier chez l’enfant. Elle témoigne du continuum anatomique entre ongle, structures périarticulaires et os (phalangette)
des ostéomyélites aseptiques
du SAPHO, à la frontière de ce diagnostic, car on lui reconnaît une certaine autonomie malgré la fréquence du psoriasis cutané.
Des formes fibromyalgiques
Méthodologie
Grâce à une fiche de recueil, les données suivantes ont été recueillies :
– Epidémiologique : Age, sexe
– Clinique : délai diagnostique, les antécédents des patients, les différentes atteintes articulaires, les manifestations cutanées,
– Biologique : VS, CRP, hémogramme, Electrophorèse des protides sériques, uricémie anticorps (FAN, FR, Ac CCP)
– Radiologique : lésions retrouvées à la radiographie et aux scanners (érosions, syndesmophytes, enthésophytes, périostite), et à l’IRM (oedèmes osseux, érosions et constructions osseuses)
– Thérapeutique : les différents traitements utilisés
Dans les observations, les patients inclus avaient systématiquement bénéficié d’examens biologiques avec les paramètres ci-dessus énumérés.
Les radiographies des mains, pieds rachis cervicale (Face bouche ouverte et profil), dorsal et lombaire (Face et profil) et sacro-iliaque étaient également demandées chez tous les patients. Le scanner des mains et pieds étaient demandés chez les patients présentant une symptomatologie clinique de ces articulations, de même que l’IRM du rachis et des sacro-iliaques.
La technique de scanner utilisée chez nos patients est le scanner Cone Beam caractérisé par une faible irradiation, mais une meilleure résolution spatiale.
Les patients réfractaires à au moins trois traitement de fond classique dont le méthotrexate étaient considérés comme atteints de rhumatisme psoriasique sévère.
L’ensemble des données collectées a été saisi et analysé avec le logiciel Epi info. La description des variables qualitatives a été faite à l’aide de pourcentage et celle des variables quantitatives à l’aide de moyennes et d’écarts-types.
Les différentes fréquences ont été comparées à l’aide du test de Chi2 ou de Fischer exact en fonction des effectifs de chaque variable. Un p < 0,05 a été considéré comme statistiquement significatif.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : REVUE DE LA LITTERATURE
I- Historique
II- Epidémiologie
III- Ethiopathogénie du rhumatisme psoriasique
III-1- Facteurs de risque
III-2- Facteurs génétiques
III-3- Facteurs immunologiques
III-4- Anatomie-pathologie
IV- Signes
IV-1- Type de description
IV-2- Formes cliniques
V- Diagnostic
V-1- Diagnostic positif
V-2- Diagnostic différentiel
V-3- Diagnostic étiologique
V-4- Diagnostic de retentissement
VI- Prise en charge du rhumatisme psoriasique
VI-1- But
VI-2- Moyens
VI-3- Indications
DEUXIEME PARTIE : NOTRE ETUDE
VII- Cadre et méthodologie
VII-1- Cadre de l’étude
VII-2- Patients et méthode
VIII- Résultats
VIII-1- Epidémiologie
VIII-2- Antécédents
VIII-3- Clinique
VIII-4- Paraclinique
VIII-5- Aspects thérapeutiques
IX- Discussion
IX-1- Au plan épidémiologique
IX-2- Facteurs de risque et comorbidités
IX-3- Au plan clinique
IX-4- Paraclinique
IX-5- Thérapeutique
CONCLUSION
REFERENCES
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