Etat des lieux sur les inégalités dans la consommation médicale apparente

Le Sénégal, depuis son accession à l’indépendance en 1960 à mis en place des stratégies pour garantir un niveau de santé adéquat à l’ensemble de sa population. Le droit à la santé est reconnu par la constitution qui dispose en son article 17, que « l’Etat et les collectivités publiques ont le devoir social de veiller à la santé physique, morale et mentale de la famille ». Ce faisant ; l’Etat s’est engagé à assurer à tout Sénégalais « un état complet de bien-être physique, mental et social pas seulement l’absence de maladie » conformément à la définition que l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) donne de la santé. Dès 1996, le Sénégal s’est engagé dans une approche sectorielle ayant abouti à l’élaboration du Plan National Développement Sanitaire(PNDS) qui prend en compte les différents niveaux du système de santé. Ce programme, tout en réaffirmant l’option du Sénégal en faveur des soins de santé primaires qui s’articule autour de onze (11) points stratégiques visant à atteindre quatre (4) objectifs majeurs.

➤ la réduction de la mortalité infanto-juvénile.
➤ la réduction de la mortalité maternelle.
➤ la baisse de l’indice synthétique de fécondité.
➤ l’accès accru aux services de base pour les plus démunis.

Le plan national de développement sanitaire (PNDS), défini par le ministère de la santé et de l’action sociale s’étend de 1998 à 2007, tandis que le plan de développement intégré de la santé (PDIS) qui est la phase opérationnelle, couvre les cinq premières années. Il fait la synthèse de priorités élaborées dans les plans opérationnels des districts sanitaires et les plans des régions médicales. Selon le Ministère de la santé et l’action sociale, la deuxième étape du PNDS en matière de santé « Sénégal Santé Horizon 2025 » est en phase de mise en œuvre.

La politique de l’Initiative de Bamako a pour but l’accès des populations démunies à des soins de base de qualité. Elle a été mise en place pour une réduction des coûts de santé pour les populations défavorisées. Et selon Niang, A (1997) « l’IB est une politique de gestion autonome de soins de santé primaires. Les communautés à travers des comités de santé sont chargées de commercialiser les médicaments essentiels et les tickets de consultation. Les fonds générés souvent servent à financer les programmes de santé. Ce système doit surtout permettre aux populations dont le pouvoir d’achat est assez faible d’acquérir les médicaments plus facilement et à des prix abordables. Mais, il faut comprendre que la participation communautaire à la mise en œuvre de programmes de santé est réduite à une contribution financière des populations à l’effort de santé, en vue de décharger l’état de ses dépenses de santé. L’objectif était de faire participer les populations de façon symbolique au financement de leurs soins de santé.

PROBLEMATIQUE

Contexte et justification de l’étude

La Constitution du Sénégal admet que le droit à la santé est un droit fondamental. C’est la raison pour laquelle l’État sénégalais accorde une attention particulière à la santé. Cependant, les difficultés économiques apparues au cours des années 1970 et les différentes sécheresses ont amoindri les ressources avec pour conséquence une baisse des subventions allouées au secteur de la santé. La réduction de ces subventions est accentuée avec la mise en place des Programmes d’Ajustement Structurels (PAS). L’une des buts de ces PAS était la réduction des frais dans les secteurs comme la santé. Ces PAS ont eu un impact négatif sur le système de santé du Sénégal et les conséquences s’avèrent catastrophiques : dégradation des infrastructures de santé, ruptures des stocks de médicaments, baisse de la qualité des prestations, baisse de l’offre d’où un transfert de la demande vers le secteur privé ou vers l’automédication traditionnelle. On assiste aussi à une diminution de l’offre qui enregistre une augmentation toujours croissante de la demande.

Les ministres africains de la santé réunis à Bamako en Septembre 1987, sous l’égide de l’UNICEF et de l’OMS lancent une initiative pour relancer le système des soins de santé primaires afin de les rendre plus accessibles géographiquement et économiquement tout en étant équitables pour l’ensemble de la population : c’est l’Initiative dite de Bamako.

La Participation communautaire aux coûts engendrés doit assurer la survie du système à long terme. Le stock initial de médicament est fourni gratuitement. Ensuite, les patients paient la prestation et/ou les médicaments (voire plus loin), permettent le recouvrement des coûts (médicaments, salaire de la personne en charge de la pharmacie, entretien de locaux) et donc le réapprovisionnement en médicament, voire le financement d’autres actions de santé si le recouvrement dépasse 100%. Il a pu être établi que les communautés, mêmes assez démunies sont prêtes à participer au financement pourvu que les soins soient de qualité. Toutefois, ce dernier point reste controversé. En effet, certains auteurs font remarquer qu’en dépit du faible coût du médicament essentiel générique, certains individus risquent de se retrouver en marge du système faute de revenus suffisants. En fait il est parfois prévu d’exempter les populations démunies de la contribution financière demandée mais le statut financier des individus dans les pays pauvres reste souvent très difficile à déterminer.

La réduction de ces subventions est accentuée avec la mise en place des Programmes d’Ajustements Structurels (PAS). En effet ces PAS ont eu un impact négatif sur le système de santé au Sénégal et les conséquences s’avèrent catastrophiques : dégradation des infrastructures de santé, ruptures de stock de médicaments, baisse de la qualité des prestations, baisse de l’offre de soins d’où le transfert de la demande vers le secteur privé ou vers l’automédication traditionnelle. On assiste ainsi à une diminution de l’offre qui enregistre une augmentation croissante de la demande. Face à ce constat, le Sénégal aidé par l’OMS et l’UNICEF envisage des réformes dans le secteur de la santé. De nouvelles politiques de santé doivent être amorcées. C’est ainsi que, le 12 Septembre 1978 à Alma Ata, sous l’égide de l’OMS, les soins de santé primaires ont été adoptés comme étant la stratégie qui permettra d’atteindre l’objectif commun de santé « Santé pour tous en 2000 ». Dans la même lancée, 1987 un sommet des ministres africains sur l’extension des soins de santé primaires et la décentralisation de la gestion des services de santé. Puis, progressivement avec les bailleurs de fonds et les partenaires au Sénégal va opérer de profondes innovations dans le secteur de la santé.

L’année 1991 a vu la conversation des circonscriptions médicales en unités plus opérationnelles appelées districts et l’élaboration des plans directeurs de développement sanitaire(PDDS). Cette volonté explique d’ailleurs la participation du Sénégal au sommet de Bamako en 1987. Ce dernier connu sous le vocable de l’Initiative de Bamako (IB) « est une politique de gestion autonome des soins de santé primaires. Les communautés à travers des comités de santé sont chargées de commercialiser les médicaments essentiels et les tickets de consultation. Les fonds générés servent à financer les programmes de santé en vue d’assurer la pérennité des actions ».

C’est au niveau de cette commercialisation des médicaments et des divers consommables médicaux que semble résider une part de la problématique des écarts sur la contribution financière constaté dans la plupart des structures sanitaires d’un même district. Cette politique initie la participation communautaire pour le financement de la santé. Ce qui constitue un embrouillement total des politiques et habitudes antérieures. Ces réformes orientées sur la participation communautaire pour le recouvrement des coûts, la promotion de prestations d’un meilleur rapport coût/ efficacité, l’élargissement des partenaires à la réalisation des missions de santé s’observe dans tous les districts sanitaires du Sénégal.

Les travaux des géographes sur l’accès aux soins et la consommation médicale 

Nous avons consulté aussi les travaux de certains géographes spécifiques aux systèmes de soins du Sénégal à l’image de Salem G (1998): la santé dans la ville : géographie d’un petit espace dense Pikine. La thèse de Niang A (1997) : Evolution de la desserte médicale et du recours aux soins de santé primaires dans la moyenne vallée du fleuve Sénégal.

-L’ouvrage de Gérard Salem nous a permis de comprendre comment se présente le système de soins dans la ville de Pikine, les faits de santé et leurs déterminants socio-spatiaux et environnementaux dans la zone. Il nous permet également de comprendre que les différences dans les coûts de prestations favorisent les recours différencié dans les structures de soins dans la ville de Pikine.
– La thèse de Niang A (1997) nous a permis d’avoir une perception du système de santé au Sénégal sous l’angle géographique. Cette thèse nous a permis de mieux comprendre les disparités dans la consommation médicale dans la moyenne vallée du fleuve Sénégal et l’impact des dépenses de santé dans le budget des ménages.
– FASSIN D, (1989) socio-anthropologue revient quant à lui sur le processus qui a conduit à la participation de la communauté dans le domaine de la santé et de la mise en place des comités de santé au Sénégal. L’Etat ayant montré ses limites dans sa politique de gratuité des soins qui a prévalue depuis la colonisation jusqu’aux années 70, il fallait trouver une alternative pour pouvoir prendre en charge la santé de la population. C’est ainsi qu’a été initiée à Pikine une phase pilote qui consiste à faire participer financièrement les populations avec le ticket de consultation mais aussi les responsabiliser en les intégrant dans la gestion de leur santé. Elle a favorisé la disponibilité des médicaments dans les structures mais n’a pas réglé le problème des inégalités d’accès aux soins. En effet, selon les auteurs « l’on pourrait parler d’une médecine à trois vitesse : les groupes les plus faibles économiquement n’y ont pas du tout accès ; les catégories moyennes reçoivent les médicaments au dispensaire ; et les moins démunis peuvent compléter à la pharmacie.

Nous avons également examiné le mémoire de maitrise en géographie de la santé de Tine J G (2001) : l’offre de soins hospitaliers dans la ville de Thiès. Il nous a permis de comprendre les frais occasionnés par un même épisode morbide ainsi que les modes de couvertures des frais médicaux par la population de Thiès.

-Les publications du MSAS ont été consultées comme le Plan National de Développement Sanitaire(PNDS), le Plan de Développement Intégré de la Santé (PDIS), les Annuaires Statistiques de 2009, la carte sanitaire de 2009. Ces données nous ont permis d’avoir les différentes politiques et statistiques sanitaires de l’Etat du Sénégal en matière de Santé. Cependant il faut signaler que des lacunes sont notées dans la collecte de ces données.

Certaines enquêtes sur les indicateurs de santé au Sénégal (ESPS, EDS ESAM) constituent d’importantes sources de renseignement en vue d’apprécier les conditions socio-économiques des ménages du Sénégal.

Table des matières

Introduction générale
Cadre général et méthodologie de recherche
Première partie : Etat des lieux sur les inégalités dans la consommation médicale apparente dans le district sanitaire de Popenguine
Chapitre I : Analyse de la contribution financière dans le district sanitaire de Popenguine
Chapitre II : Les coûts des soins dans le district sanitaire de Popenguine
Deuxième partie : Les facteurs de disparités dans la consommation médicale
Chapitre I : Les coûts des soins dans le district sanitaire de Popenguine
Chapitre II : Les effets des disparités dans l’utilisation des différentes structures sanitaires du district sanitaire de Popenguine
Conclusion Générale

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