ETAT DES LIEUX DU SUIVI GYNECOLOGIQUE EN MEDECINE GENERALE : REVUE DE LITTERATURE

Le suivi gynécologique, une mission du généraliste

Les travaux qui ont interrogé les médecins à ce sujet (9,15,19,20,27,28,32,36) sont unanimes : la quasi-totalité des MG interrogés considèrent le suivi gynécologique comme faisant partie intégrante de leur mission. Seules deux études (27,32) nuancent cette « unanimité » puisque selon elles seuls 56% à 58% des MG au niveau national (77% en Pays de la Loire) considèrent cet exercice comme faisant partie de leur mission. Ces disparités peuvent s’expliquer notamment par un problème de définition du suivi gynécologique. En effet celui-ci n’étant pas soumis à proprement parler aux recommandations officielles – en dehors du dépistage du cancer du sein et celui du col de l’utérus – se pose la question de son contenu. A ce sujet les études divergent et interrogent le plus souvent les MG sur leur pratique de la gynécologie selon un listing de motifs et de gestes déjà préétablis et pouvant varier d’une étude à l’autre.

Etat des lieux du suivi gynécologique en chiffres Selon les études les femmes de plus de 15 ans sont entre 80 et 91% à avoir un suivi gynécologique régulier (26,28,31,37,45). Ce suivi est assuré entre 72 et 92% par le gynécologue (26,28,31,37) et entre 8 et 23% par le MG (26,28,31,37,45), le plus souvent sans préciser s’il s’agit de leur MG ou d’un autre. La part du suivi par la sage-femme semble négligeable (2% dans l’étude (37)) La répartition entre les professionnels qui assurent le suivi semble soumis notamment: à l’âge des patientes pour les études des Dr Cretin (26) et Varache (39), dont les conclusions semblent s’opposer à ce sujet, et à la catégorie socio professionnel (CSP) pour les études des Dr Malmartel (45) et Terris (17), qui semblent associer une position sociale basse à un suivi par le MG, contrairement aux études des Dr Cretin (26) et Varache (39) qui ne montrent pas de lien entre la CSP et le professionnel qui assure le suivi. On notera que le fait d’avoir un médecin traitant semble associé à un meilleur suivi gynécologique (80,5% vs 65,5% (37)), par contre si c’est ce dernier qui assure le FCU, celui-ci est plus rarement « à jour » (92% vs 81%, RS (45)). Pourtant plusieurs études notent que le FCU est souvent fait plus fréquemment que ce que préconisent les recommandations HAS (9,21,25), notamment lorsque les femmes sont suivies par un gynécologue (17).

Connaissance des femmes à propos de l’organisation du suivi gynécologique Les femmes se sentent globalement bien informées (17) notamment sur des sujets comme la contraception (23) ou les modalités de dépistage du cancer du col de l’utérus par le FCU (30). Pourtant plusieurs études mettent en évidence des représentations erronées de l’intérêt du suivi gynécologique avec le plus souvent la nécessité de présenter des besoins (20) une pathologie (13,17,20) ou des conduites à risque (21) pour consulter. Les rôles et enjeux du FCU notamment sont obscures pour les patientes, il est fréquemment associé au dépistage des infections sexuellement transmissibles ou mycoses (10,21,30) et sa fréquence est mal connue (30). Et pour cause, dans l’étude des Dr Bernard et Saint-Lary qui interrogent 117 femmes de 25 à 65 ans (22), 64% des interrogées déclarent qu’aucun MG n’avait abordé, au cours de leur vie, la question du dépistage par frottis. Selon les travaux, seules entre 12 et 43% des femmes savent que les MG réalisent des consultations de gynécologie (22,24,26,38); entre 12 et 53% pensent qu’ils n’en réalisent pas (22,24,38) et entre 11 et 66% ne savent pas (22,24,26,38) Qu’il véhicule une image positive, associée à la démarche de dépistage (21) ou au contraire une image négative, associé à une contrainte (21) ou à la peur du résultat (14,21), le suivi gynécologique interroge les femmes et celles-ci sont demandeuse d’informations sur ses modalités et les personnes qui le pratiquent (10,14,17).

L’activité gynécologique des MG La gynécologie est une discipline pratiquée par le plus grand nombre puisque 64 à 96% des MG déclarent avoir une activité gynécologique (28,34,42) Toutefois lorsque l’on évoque la fréquence de cette activité les disparités augmentent puisque selon les études entre 30 et 77% des MG déclarent voir des patientes pour motif gynécologique au moins une fois par semaine (27,29,41). Le Dr Lauchet va jusqu’à retrouver 70% des MG qui abordent la gynécologie >10 fois /semaine (41). Concernant le détail de cette activité on notera que si la quasi-totalité des MG renouvelle une contraception orale mais seuls 78% l’initient (42). Pour le traitement hormonal substitutif de la ménopause ces chiffres passent respectivement à 83% (34) pour le renouvellement, et 39% pour l’initiation (42). Entre 93 et 98% des praticiens déclarent réaliser l’examen des seins (25,34,40). 92% participent aux campagnes de dépistage (25) et plus de 96% déclarent prescrire également des mammographies à titre individuel si cela s’avère nécessaire (25,34).

Les disparités s’accentuent lorsque l’on aborde les gestes techniques puisque selon les études le FCU est pratiqué par 28 à 92% des MG (21,25,28,34,35,40,42,45). Pour l’implant, entre 9 et 47% des praticiens les posent (25,28,35,36,40,42); les chiffres concernant le retrait sont moins nombreux, seule l’étude du Dr Khau (42) évoque un geste réalisé par 26% d’entre eux (pour 29% qui le posent). Toutefois on peut supposer que les médecins qui proposent la pose de ces dispositifs ne le feraient pas s’ils n’étaient pas en mesure de les enlever. Enfin en ce qui concernent le DIU, entre 8 et 35% des MG les posent (25,28,36,40,42) et entre 18 et 49% les retirent (25,40,42). L’IVG quant à elle reste très marginale en cabinet de médecine générale puisque moins de 10% des MG la pratiquent (35,42). On remarquera que les MG jeunes sont plus concernés par la gestion de la contraception (30) et pratiquent donc plus de pose et retrait d’implant que leur ainés (23), tandis que ces derniers semblent plus sollicités pour des problématiques en lien avec la ménopause (23, 27, 30). Ce constat est probablement à mettre en relation avec les âges de leurs patientèles respectives.

Les importantes disparités observées dans les données chiffrées sont sans doute le résultat de plusieurs facteurs. L’un des facteurs principaux est le sexe du praticien. En effet une partie des études a fait le distinguo entre hommes et femmes et les différences observées sont édifiantes avec des résultats significatifs pour quasiment toutes les catégories. En ressort donc qu’à activité médicale égale les femmes ont une activité gynécologique plus élevée que les hommes (36,42), chiffrée à environ 11% versus 7% dans les études des Dr Champeaux (28) et Desmond (34). Cette différence se retrouve surtout dans la réalisation des gestes techniques (40) avec des résultats significatifs concernant le FCU (27,34,35) et le TV (27,34). Entre autre facteur identifié modulant l’activité gynécologique on notera l’influence de la densité locale en gynécologue (27,42) tandis que la proximité de ces derniers ne semble pas forcément avoir d’influence (32,34). Autre phénomène observé, 44% des MG en groupe ou maison de santé déclarent un professionnel s’occupant plus particulièrement des consultations à motif gynécologique (27). Ces derniers sont majoritairement des femmes (76% des cas) et sont 2 fois plus nombreux à avoir une formation complémentaire en gynécologie (27). La réalisation ou non d’une formation complémentaire en gynécologie est également un facteur d’influence (cf chap 3.1.3).

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Table des matières

INTRODUCTION
MÉTHODES
1.1. Critères d’inclusion
1.2. Stratégie de recherche bibliographique
1.3. Sélection des études
1.4. Evaluation de la qualité des études
1.5. Collecte et analyse des données
RÉSULTATS
1. Etat des lieux
1.1. Le suivi gynécologique, une mission du généraliste
1.2. Les motifs de recours
1.3. Etat des lieux du suivi gynécologique en chiffres
2. COTE PATIENTES
2.1. Connaissance des femmes à propos de l’organisation du suivi gynécologique
2.2. Choix du praticien
2.2.1. Le gynécologue
2.2.2. Le médecin généraliste
2.3. En bref, les compétences gynécologiques du MG vues par les femmes…
3. COTE MEDECINS
3.1. Etat des lieux
3.1.1. Matériel à disposition
3.1.2. L’activité gynécologique des MG
3.1.3. La formation
3.2. Freins à la pratique de la gynécologie
3.2.1. Freins liés à la formation
3.2.2. Autres freins techniques
3.2.3. Freins liés aux patientes
3.2.4. Freins liés aux autres professionnels de santé
3.2.5. Freins liés au MG lui-même
3.3. Leviers à la pratique de la gynécologie
3.3.1. Intérêt personnel
3.3.2. Mission du généraliste et réponse aux besoins des patientes
3.3.3. Elargissement de la patientèle
4. Propositions d’amélioration
DISCUSSION ET CONCLUSION
1. Forces et limites de l’étude
1.1. Les limites
1.2. Les forces
2. Discussion des résultats
3. Conclusion
BIBLIOGRAPHIE
LISTE DES FIGURES
LISTE DES TABLEAUX