Etat des lieux de la prise en charge des dysfonctions érectiles en médecine générale 

État des lieux de la prise en charge des dysfonctions érectiles en médecine générale

Paradoxe

Bien que la DE ait une prévalence élevée dans la société et que sa prise en charge soit nécessaire à la bonne santé globale et sexuelle du patient, on observe un très faible taux de consultations médicales relatives à ce sujet.
Selon la Société Française de Médecine Générale (SFMG), la « dysfonction sexuelle » est un motif de consultation très peu fréquent. En 2001 il représentait 0,49% des patients. En revanche il est en progression de 12% chaque année (29).
On remarque aussi, en analysant les résultats de consultation, que 27% des médecins ne prennent pas en charge de « dysfonctions sexuelles » (29).
La dysfonction érectile occupait en 1998 le 158 ème rang de motif de consultation (30).
En 2012 selon les données de la base ECOGEN la prévalence de « résultats de consultations pour DE » était de 0,7% sur une population masculine de 6883 hommes de plus de 18 ans (31).

Intérêt de la question de recherche

Dysfonction érectile : marqueur clinique vasculaire

Un marqueur sentinelle de maladies cardiovasculaires

Devant la présence de nombreux facteurs de risque communs entre la DE et maladie cardiovasculaire, il est reconnu que la présence d’une DE est prédictive de cardiopathies ischémiques et précurseur de maladie artérielle systémique.
La première étude prospective à avoir rechercher l’association entre la survenue d’évènements cardiovasculaires et la survenue d’une DE est celle de Thompson et al. (37) menée en 2003 sur un échantillon de 8063 hommes âgés de plus de 50 ans.
Sur les 4247 hommes asymptomatiques sur le plan cardiovasculaire et vierges de toute DE, 57% rapportent avoir eu au moins un épisode de DE à 5 ans et 65% à 7 ans.
L’analyse à 5 ans des 2496 patients ayant présenté une DE et initialement vierge de tout antécédent cardiologique montre que 2% et 11% d’entre eux vont présenter un premierévénement cardiovasculaire à respectivement 5 et 7 ans.
L’étude de Blumentals (38) reprend rétrospectivement les dossiers de 12825 patients souffrant de DE et les compare à un nombre égal de patients ne présentant pas de DE. Les hommes entre 40-49 ans souffrant de DE voient doubler leurs risques de développer une maladie vasculaire périphérique et ce risque triple entre 50-59 ans.
L’étude Roumeguere et al. (2003) (39) a montré que les hommes présentant une DE avait un risque plus élevé à 10 ans de développer une maladie coronarienne comparé à des patients sans trouble érectile (selon les critères de Framingham ) ce risque était de 57% versus33% avec un p significatif inférieur 0,05.
L’étude rétrospective de Montorsi et al. (2003) (40), réalisée sur 300 hommes présentant une douleur thoracique et ayant une coronaropathie objectivée par angiographie, a montré que 49% d’entre eux présentaient une DE. Les symptômes étaient rapportés antérieurement à la maladie coronarienne chez 2/3 d’entre eux. L’intervalle moyen entre l’apparition de la DE et la maladie coronarienne était de 39 mois.

Des mécanismes physiopathologiques communs

Du fait de l’origine embryologique commune entre le système vasculaire et le système érectile, les corps érectiles agissent comme des « vaisseaux » hyperspécialisés qui présentent des mécanismes physiopathologiques communs avec le système cardiovasculaire (41) (42) (43) (44), tels que l’athérosclérose, la dysfonction endothéliale et une ischémie chronique, toutes responsables d’une baisse du NO d’origine vasculaire.
Ces liens et la nature essentiellement vasculaire de l’érection expliquent très bien les corrélations mises en évidence entre DE et pathologies cardiovasculaires. P. Montorsi a aussi proposé « la théorie du diamètres des artères » (45) pour expliquer cette association : l’hypothèse postule que la formation de la plaque d’athérosclérose est le primum movens menant à la dysfonction érectile et à la maladie cardiovasculaire.
Les artères péniennes étant de plus petit calibre que les artères coronaires, la même plaque d’athérosclérose n’aura pas les mêmes conséquences sur ces deux types d’artères. Ainsi la dysfonction érectile peut précéder l’apparition de symptômes d’insuffisance coronarienne.

Intérêt de la prise en charge d’une DE en médecine générale

Dysfonction érectile : reflet de la santé globale du patient

La multitude des cibles anatomophysiologiques susceptibles de fragiliser la fonction érectile, expliquent l’importance de l’âge comme facteur favorisant indépendant et l’association fréquente entre morbidités chroniques et DE.
Cette multifactorialité étiologique impose donc une prise en charge de la santé globale (tant physique, psychique que sexuelle) du patient atteint de DE, tel que décrit par l’OMS en 1975 (46). Elle permet ainsi la mise en place du concept de profil de risque ou de vulnérabilité individuelle pour une prise en charge globale du patient et non centrée sur la « verge ».

MATÉRIELS ET MÉTHODES

Il s’agit d’une étude quantitative transversale descriptive, menée entre le 10 octobre 2015 et le 10 novembre 2015.

Population

Nous avons constitué un échantillon non aléatoire de 197 médecins généralistes exerçant en Haute Normandie, installés ou remplaçants. Pour cela nous avons recherché les adresses mail dans nos contacts personnels et sur le site internet « www.rempla-haute-normandie.org ».
Les médecins généralistes contactés avaient la possibilité de transférer le questionnaire à leurs confrères, en respectant les critères d’inclusion.
Les médecins étaient interrogés sur leur pratique quotidienne concernant la prise en charge des dysfonctions érectiles. Au total 104 médecins généralistes ont pu être inclus dans l’analyse.

Questionnaire

Nous avons réalisé une enquête quantitative auprès des médecins généralistes haut normands à l’aide d’un auto-questionnaire accessible en ligne, grâce au logiciel de sondage : « Google Forms ». Le questionnaire a été élaboré en s’appuyant sur nos recherches bibliographiques et sur les dernières recommandations de l’AIHUS et de l’EAU portant sur la prise en charge en premier recours des DE.
La première version du questionnaire a été modifiée et enrichie par la contribution de trois médecins généralistes ayant accepté de relire la version initiale. Les remarques formulées ont été prises en compte pour établir une version définitive. La version finale du questionnaire s’adresse individuellement à chaque médecin généraliste.
Il s’agissait d’un questionnaire auto-administré fermé (le questionnaire comportant initialement 4 questions ouvertes n’ayant pas fait l’objet de réponse), comportant 25 questions à réponses uniques ou multiples. Les médecins devaient obligatoirement répondre à chacune de ces questions afin de pouvoir valider le questionnaire. Chaque médecin ne pouvait le remplir qu‘uneseule fois. Les résultats étaient anonymes.

Analyse des données

L’ensemble des résultats a été regroupés dans un tableau au format Excel.
– 14 items (1, 2, 3, 4, 5, 9, 10, 13, 14, 17, 20, 23, 24 et 25) ont été analysées de manière exclusivement descriptive. Ces questions permettaient d’appréhender les caractéristiques de la population étudiée et les difficultés rencontrées. Les résultats ont été exprimés en pourcentage.
– 11 items (6, 7, 8, 11, 12, 15, 16, 18, 19, 21 et 22) ont été utilisées pour notre étude statistique. En s’appuyant sur les recommandations de la prise en charge des DE en soins primaires de l’AIHUS, nous avons coté chacune de ces questions par 1 point si la (ou les) réponse(s) correspondaient à ces recommandations et 0 si la (ou les) réponse(s) s’en écartaient.

Principaux obstacles à la prise en charge des DE

– La gêne du patient à aborder le sujet apparaît, pour 67% des praticiens, comme le frein principal à la prise en charge des DE, suivi du manque de temps (54%) et du caractère onéreux des solutions thérapeutiques (47%) ;
– La gêne du médecin et le manque de connaissance ressortent respectivement à 43% et 42% ;
– L’orientation vers un spécialiste en premier recours, qu’elle soit à l’initiative du médecin ou du patient apparait respectivement pour 26% et 13% des obstacles principaux à la prise en charge des DE en soins primaires.

DISCUSSION

Forces et limites

Limites de l’étude

Le taux de réponses :le recueil d’un nombre insuffisant de réponses rendait les résultats observés peu représentatifs de la prise en charge des DE par les médecins généralistes haut normands. On peut supposer que seuls les médecins intéressés par le sujet ont répondu biaisant ainsi les résultats de l’étude.
Il existe par ailleurs un biais de sélection : le choix de questionner les médecins présents sur le site « www.rempla-haute-normandie.org » ainsi que nos contacts professionnels personnels, entraine une surreprésentation des médecins remplaçants abaissant mécaniquement l’âge moyen de la population étudiée.
Il existe un biais de classement différentiellié aux « réponses attendues ». En effet, les médecins ayant été interrogés sur leurs prises en charge, ils pouvaient être susceptibles de répondre ce qu’ils feraient en théorie et non en pratique.

Points forts de l’étude

Le choix d’un questionnaire en ligne, simplifiant l’accès, la saisie et l’envoi des données (contrairement au format papier plus long et fastidieux) a permis d’obtenir un meilleur taux de réponses en allégeant la charge administrative dévolue aux enquêtés.
Le choix d’un questionnaire ferméa aussi amélioré le taux de réponses en diminuant son temps de réalisation.
Le questionnaire (composé de 25 questions) était par ailleurs assez exhaustif, balayant ainsi l’ensemble des champs relatifs à la prise en charge des DE en soins primaires. Cela nous a permis d’obtenir 104 questionnaires intégralement complétés, autorisant la réalisation de tests biostatistiques. Bien que peu représentatif de la population des médecins généralistes haut normands, ils constituent un échantillon suffisamment important pour pouvoir en tirer des conclusions solides.
La réalisation pour chaque médecin d’un score variant de 0 à 11 représentatif de la qualité de sa prise en charge des DE en soins primaires (en accord avec les recommandations de l’AIHUS actualisées en 2010) nous a permis de comparer précisément les différences retrouvéesau sein de notre population.

Principaux résultats

Population

La population de l’étude n’était, au vu des derniers résultats de l’atlas de la démographie médicale en France (47), que peu représentative de la population des médecins généralistes Haut Normands.
– En effet d’après les chiffres de 2015 il y avait, en Haute-Normandie 2235 médecins généralistes (43,4% de femmes contre 56,5% d’hommes), dans notre étude le pool de médecins généralistes femmes était majoritaire (58% de femmes contre 42% d’hommes).
– Le taux de remplaçants de 5,8% en Haute-Normandie est largement inférieur au taux de remplaçants inclus dans l’étude qui était de 34%.
– De la même façon l’âge moyen des médecins de notre étude était de 39,5 ans contre 53 ans dans la population de généraliste Haut Normand. Les plus de 60 ans représentent 30% des médecins en Haute Normandie et seulement 2% dans notre étude. Les médecins de moins de 40 ans représentent, quant à eux, 13,8% des médecins généralistes de Haute Normandie en revanche ils étaient surreprésentés dans notre population (59,6%).

Analyses statistiques

Comparaison des résultats obtenus dans les groupes ayant connaissance ou non du lien entre DE et pathologies cardiovasculaires

Nous avons tout d’abord analysé le score réalisé par les médecins inclus.
La prise en charge globale des DE en soins primaires (reflétée par le score de 11 points) fait apparaître une moyenne globale sur l’ensemble des médecins de 4,99 ± 2,21 et une médiane à 5.
Ce résultat, bien que très moyen, est à mettre en rapport avec le fait que75% des médecins interrogés reconnaissent objectivement leurs lacunes en ce domaine. Il nous impose, en revanche, de reconnaître qu’il reste encore de nombreux progrès à réaliser afin d’optimiser la prise en charge des DE en soins primaires.
Nous nous sommes ensuite intéressés à la recherche d’une différence significative de prise en charge entre les différents sous-groupes et, en premier lieu, à ceux constitués par les médecins ayant connaissance ou non, du lien précoce entre DE et maladies cardiovasculaires.
• Les résultats ne montraient pas de différences significatives ente les deux groupes en ce qui concerne l’âge (p=0,187), le sexe (p=0,278), les différents types d’activité (p=0,365), d’exercice (p=0,279) et de lieux d’exercice (p=0,307) des médecins interrogés ;
• En revanche on retrouvait une différence significative (p<0,001) entre les deux groupes avec un score moyen 6,55 ± 1,86 dans le groupe ayant connaissance de ce lien versus 4,51
± 1,85 pour le groupe des médecins ne le connaissant pas.
Aux vues de ces résultats plusieurs constats s’imposent :
L’analyse en sous-groupes fait ressortir que la connaissance du lien précoce entre DE et maladies cardiovasculaires améliore significativement la prise en charge globale des DE. Les médecins ayant effectivement connaissance de ce lien ont une attitude globalement plus « proactive » et prennent significativement mieux en charge les DE que leurs confrères et ce, sans différence significative d’âges, sexes, types et lieux d’activité ou lieux d’exercice.
Ces résultats confortent l’idée de développer rapidement des possibilités de formation à la médecine sexuelle pour que la DE ne soit plus considérée comme une simple dysfonction sexuelle mais explorée et prise en charge au même titre que d’autres marqueurs vasculaires.
Ces résultats nous montrent que si un plus grand nombre de médecins prend ceci en considération, on pourrait alors améliorer le dépistage précoce des patients à risque cardiovasculaire et ainsi améliorer significativement leur santé globale (psychique, physique et sexuelle).
De plus une étude de 2004 (15), menée auprès d’une population d’hommes obèses, avait déjà montré qu’une correction des facteurs de risque cardiovasculaires améliorait significativement la qualité de la fonction érectile des patients, et ce avec ou sans traitement.
Cette approche plus « concrète » des bénéfices attendus à la correction des FDR pourrait permettre une meilleure observance des traitements et des conseils hygiéno-diététiques chez ces mêmes patients, leur rendant beaucoup plus tangible l’intérêt d’une hygiène de vie correcte et d’un bon contrôle de ces FDR cardiovasculaires.

Comparaison des résultats entre les sexes

Différentes études sur les freins et obstacles à la prise en charge des DE en soins primaires faisaient ressortir le fait que le sexe du médecin était fréquemment considéré comme un obstacle, et que les médecins de sexe féminin étaient moins à l’aise pour prendre en charge des patients souffrant de DE (57).
Nous avons alors voulu vérifier dans notre étude si le sexe du médecin était un frein à la qualité de la prise en charge des DE. Comme l’on s’y attendait on ne retrouvait pas de différence significative entre les scores des médecins des deux sexes (p=0,267). On retrouvait une moyenne de 4,92 ± 1,93 pour le groupe de sexe féminin versus 5,32 ± 2,21 pour le groupe de sexe masculin.
Il existe effectivement un léger écart de moyenne dans notre étude, toutefois celui-ci n’est pas significatif. Il reflète surtout (avec une médiane à 5 pour les deux groupes) le fait qu’il n’existe aucune différence de prise en charge entre les deux sexes, et cela malgré la persistance de tabous socioculturels encore bien ancrés, tant chez les médecins que chez les patients.
D’ailleurs, à la question « quels sont selon vous les principaux obstacles à la prise en charge des DE ? », la gêne du médecin et celle du patient ont été donné comme freins principaux par les deux sexes, sans distinction.

Comparaison des résultats obtenus entre les groupes déclarant avoir ou non les connaissances suffisantes pour prendre en charge des DE

Ici nous avons recherché l’existence ou non d’une différence significative de prise en charge, entre les médecins déclarant avoir les connaissances suffisantes pour prendre en charge des DE, et ceux ne le pensant pas.
Le groupe constitué des médecins pensant avoir les connaissances suffisantes a obtenu une moyenne de 5,54 ± 2,57 versus 4,79 ± 2,04 pour celui constitué des médecins ne le pensant pas.
Ce résultat nous montre que les médecins pensant avoir les connaissances suffisantes obtiennent une meilleure moyenne (5,54 ± 2,57) que ceux de l’autre groupe. Cependant, cette différence n’est en aucun cas significative (p=0 ,275), et les deux groupes obtiennent une médiane de score identique à 5.
De ces résultats ressortent plusieurs points :
• Malgré les croyances individuelles relatives à leurs compétences les médecins sont de même niveau au sein de notre population ;
• Force est de constater que la connaissance des modalités de prise en charge des DE n’est encore que trop parcellaire au sein de notre population ;
• Même si une différence significative était apparue, la valeur subjective des compétences personnelles aurait rendu les conclusions ininterprétables.

Table des matières

I. INTRODUCTION 
A. CONTEXTE
1. De l’impuissance à la dysfonction érectile : évolution d’un concept
2. Définitions et prévalence
a. Définitions actuelles
b. Prévalence
3. Rappels d’anatomie et physiologie
a. Anatomie
b. Physiologie de l’érection
4. Facteurs de risque et étiologies
a. Facteurs de risque
b. Étiologies
5. Prise en charge de la dysfonction érectile en médecine générale
a. Diagnostic, évaluation de la sévérité et examen clinique
b. Examen biologique de première intention
c. Traitements de la dysfonction érectile
B. ÉTAT DES LIEUX DE LA PRISE EN CHARGE DES DYSFONCTIONS ERECTILES EN MEDECINE GENERALE
1. Paradoxe
2. Freins à la prise en charge des DE par les médecins généralistes
a. Imputables au médecin généraliste
b. Imputables au patient
C. INTERET DE LA QUESTION DE RECHERCHE
1. Dysfonction érectile : marqueur clinique vasculaire
a. Un marqueur sentinelle de maladies cardiovasculaires
b. Des mécanismes physiopathologiques communs
2. Intérêt de la prise en charge d’une DE en médecine générale
a. Dysfonction érectile : reflet de la santé globale du patient
b. Des traitements efficaces
II. OBJECTIFS DE L’ETUDE
III. MATERIELS ET METHODES 
A. POPULATION
B. QUESTIONNAIRE
C. ANALYSE DES DONNEES
IV. RESULTATS 
A. ANALYSE DESCRIPTIVE
1. Caractéristiques de la population d’étude
2. Qui aborde le sujet de la DE en consultation ?
3. Situations amenant à dépister une DE
4. Avantages et intérêts à la prise en charge des DE
5. Principaux obstacles à la prise en charge des DE
6. Critères recherchés à l’interrogatoire
7. Habitudes de prescription thérapeutique
8. Que pensent les médecins de leurs capacités à prendre en charge une DE ?
9. Formation complémentaire sur la DE
B. ANALYSE BIOSTATISTIQUE
1. Analyse 1 – Comparaison des caractéristiques des médecins et des scores des deux sous-groupes (connaissance ou non du caractère précurseur d’évènements cardiovasculaires de la DE organique d’origine vasculaire)
2. Analyse 2 – Comparaison des scores entre les deux sexes
3. Analyse 3 – Comparaison des scores entre les différents types d’exercice (seul, en groupe ou mixte)
4. Analyse 4 – Comparaison des scores entre les médecins pensant avoir (groupe 1) ou non (groupe 2) les connaissances pour prendre en charge des DE
V. DISCUSSION 
A. FORCES ET LIMITES
1. Limites de l’étude
2. Points forts de l’étude
B. PRINCIPAUX RESULTATS
1. Population
2. Prise en charge des DE en soins primaires
3. Analyses statistiques
a. Comparaison des résultats obtenus dans les groupes ayant connaissance ou non du lien entre DE et pathologies cardiovasculaires
b. Comparaison des résultats entre les sexes
c. Comparaison des résultats entre les différents types d’exercice
d. Comparaison des résultats obtenus entre les groupesdéclarant avoir ou non les connaissances suffisantes pour prendre en charge des DE
C. PERSPECTIVES
1. Perspectives pour la pratique
2. Perspectives pour l’enseignement
3. Perspectives pour la recherche
VI. CONCLUSION
VII. ANNEXES 
VIII. BIBLIOGRAPHIE

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