Soutenance mémoire
Épidémiologie
Du psychotraumatisme
Les études dont nous allons à présent rapporter les résultats ont été faites sur la base des classifications DSM-IV ou CIM-10, raison pour laquelle nous parlerons d’ESPT et non de TSPT.
La Haute Autorité de Santé (HAS) dans son rapport de 2007 (52) estimait la prévalence de l’ensemble des troubles anxieux en population générale de 18 à 65 ans à 15% sur 12 mois et à 21% sur la vie entière. Parmi ces troubles, la prévalence de l’ESPT était de 2,2% sur 12 mois et 3,9% sur la vie entière. La HAS notait par ailleurs que la prévalence est globalement deux fois plus élevée chez la femme que chez l’homme, pour l’ensemble des troubles anxieux, l’ESPT n’échappant pas à ce constat.
Il faut savoir que la plupart des études d’épidémiologie concernant l’ESPT sont américaines, la plus importante étant l’étude NCS (National Comorbidity Survey) réalisée par Kessler en 2005 (53)(54). Il s’agit d’une étude réalisée sur un échantillon de 9282 sujets considérés comme représentatifs de la population américaine. Dans cet échantillon, l’auteur retrouve une prévalence de l’ESPT de 3,5% sur 12 mois et de 6,8% sur la vie entière, soit des chiffres nettement plus élevés que ceux de la HAS. En revanche, là aussi, la prévalence est environ deux fois supérieure chez la femme que chez l’homme (10,4% vs 5%). Or, comme nous avons pu le voir au chapitre précédent, en Europe et notamment en France, la notion de traumatisme est plus restrictive qu’aux États-Unis. Ceci explique principalement que les études américaines notamment la NCS retrouvent des prévalences plus élevées qu’en Europe. Il a été également retrouvé que le risque de développer un ESPT aigu après exposition à un événement traumatique est de 10%, tout événement traumatique confondu (5). Selon cette même étude deux facteurs principaux entrent en jeu : ü le type de traumatisme : certains traumatismes sont plus fréquemment pourvoyeurs d’ESPT que d’autres, en particulier les agressions sexuelles avec 60 à 80% d’ESPT après un viol et les tortures avec près de 100% d’ESPT. la population concernée : le risque de développer un ESPT et l’intensité de ces symptômes varient en fonction de la population qui subit le traumatisme. Il a été retrouvé 15% d’ESPT chez les vétérans du Vietnam, 10% chez les pompiers et 7% chez les policiers, avec plus fréquemment dans ces catégories un ESPT partiel. Il apparaît alors que le type de personnalité des personnes qui choisissent cette catégorie de métier et la préparation psychologique qui leur est prodiguée sont des éléments protecteurs face au risque de développer un ESPT.
En France plusieurs études intéressantes ont été réalisées. Il y a tout d’abord eu des études épidémiologiques réalisées après des attentats et l’explosion de l’usine AZF en 2001 (55). Ces études ont montré que lors de l’attentat dans le RER B à la station Port-Royal en 1995, 41% des victimes présentaient un ESPT à 6 mois, 34% à 18 mois et 25% à 32 mois. L’étude auprès des victimes (essentiellement des travailleurs sur le site de l’usine) de l’explosion de l’usine AZF à Toulouse en 2001 retrouvait quant à elle 45,5% d’ESPT entre 5 et 10 semaines après le traumatisme.
Cependant, la plus grande étude faite en France, est l’étude SMPG dirigée par G. Vaiva entre 1999 et 2003 (53). Cette étude a permis d’étudier un échantillon de 36000 personnes représentatif de la population générale en France métropolitaine. Il a été retrouvé une prévalence instantanée (dans le mois écoulé) de l’ESPT, dans la population générale de 0,7% avec une quasi égalité hommes-femmes, ce qui est tout à fait nouveau par rapport à toutes les études faites jusque-là. Autre révélation de cette étude, les hommes sont plus souvent confrontés à un événement traumatique au cours de leur vie. En revanche, lorsque les femmes sont confrontées à un tel événement, elles développent plus souvent que les hommes un ESPT. Ceci explique que tout confondu, il y a presque autant d’hommes que de femmes présentant un ESPT à un instant t. Cependant les évènements traumatiques causaux sont différents chez les uns et chez les autres, les agressions sexuelles et les viols étant nettement plus souvent rapportés par les femmes que les hommes.
Par ailleurs 30% des sujets de cette étude ont révélé avoir été exposé à un moment de leur vie (entière) à un événement traumatique. 10% d’entre eux ont développé un ESPT complet et 5% un ESPT incomplet. Enfin, la prévalence d’ESPT chroniques était de 3,9%. Parmi ces patients, 75% de ceux qui présentaient un ESPT complet et 37% de ceux qui présentaient un ESPT incomplet consommaient des médicaments, et respectivement 32% et 9% ont été hospitalisés. Ceci fait donc de l’ESPT une pathologie fréquente et un enjeu de santé publique.
De l’inceste
Il est difficile d’évaluer la prévalence des violences sexuelles et de l’inceste en particulier en raison des difficultés pour les victimes de révéler ce qu’elles ont vécu et de porter plainte. Cependant, connaître l’importance du nombre de victimes est une nécessité pour adapter les dispositifs de santé, d’aide aux victimes mais aussi judiciaire et tenter de prévenir ces violences.
Dans son rapport de mars 2015 (56), l’association Mémoire Traumatique et Victimologie nous donne les résultats de son enquête réalisée entre mars et septembre 2014 auprès de 1214 victimes de violences sexuelles âgées de 15 à 72 ans. L’enquête s’est faite sur la base d’un auto-questionnaire auquel les victimes ont pu avoir accès via les comptes sociaux de l’association et le web, la radio, la presse papier ainsi que le réseau associatif.
Parmi les répondants on retrouve 95% de femmes pour 5% d’hommes.
N’oublions cependant pas qu’il s’agit là d’une démarche volontaire de la part des victimes et qu’il est encore très mal admis que les hommes puissent eux aussi être victimes de violences sexuelles. Nous pouvons supposer que des victimes masculines n’aient pas osé répondre et que le chiffre soit donc encore sous-évalué.
Dans cette enquête, 40% des victimes de violences sexuelles rapportent une situation d’inceste et parmi les victimes d’inceste, 58% ont été victimes de viol par inceste. Seul 1% des victimes rapporte avoir été victimes d’inceste uniquement à l’âge adulte. Sans surprise, les enfants sont donc la première cible des agresseurs.
Par ailleurs, dans une enquête menée par l’Association Internationale des Victimes de l’Inceste (AIVI) par téléphone en 2010 sur un échantillon de 341 victimes d’inceste exclusivement et par internet en 2015 (57), 11% des répondants déclaraient avoir été victimes d’inceste en 2010 quand ils étaient 22% en 2015. Il semble que la parole se libère d’une part et que le support internet le permette davantage d’autre part.
Dans l’enquête de l’association Mémoire Traumatique et Victimologie (56), l’âge des victimes au moment des premières violences sexuelles est très jeune : dans 68% des cas, avant l’âge de 15 ans, dans 51% des cas avant 11 ans et dans 21% des cas avant 6 ans. Il s’agissait d’une situation d’inceste dans 70% des cas lorsque la victime avait moins de 6 ans au moment des premières agressions et dans 58% lorsqu’elle avait entre 6 et 10 ans.
L’enquête VIRAGE (Violences et Rapports de Genre) (58) quant à elle, a été réalisée auprès d’un échantillon représentatif de la population française de 27268 personnes (15556 femmes et 11712 hommes), essentiellement par téléphone (à 98%, les 2% restant par le web) entre le 10 février 2015 et le 13 novembre 2015. Les premiers résultats montrent que pour 59% des femmes et 50% des hommes, les viols et tentatives de viols au sein de la sphère familiale, ont débuté avant l’âge de 11 ans, et pour 80% des femmes et 86% des hommes, avant l’âge de 15 ans. Ces violences (viols, tentatives de viols et agressions sexuelles) étaient souvent répétées : dans plus de 60% (chez les deux sexes) des viols et tentatives de viols et dans près de 70% (chez les deux sexes) dans les agressions sexuelles.
Une des grandes surprises de l’enquête de l’association Mémoire Traumatique et Victimologie (56), concerne les auteurs de violences sexuelles : 96% sont des hommes lorsque la victime est mineure, mais seulement 52% sont des hommes lorsqu’il s’agit d’un proche ou d’un membre de la famille. Autrement dit, en situation d’inceste et seulement dans ce cas, il y a pratiquement autant de femmes que d’hommes auteurs de violences sexuelles, ce qui est tout de même à mentionner. Cette observation est corroborée par l’enquête VIRAGE (58)
« L’espace de la famille et des relations avec les proches est celui où des auteurs exclusivement masculins sont le moins souvent mentionnés. Ils représentent cependant 92,6% des violences déclarées. Dans 2,3% des cas les femmes qui déclarent ces violences mentionnent qu’une ou plusieurs femmes a commis ces violences, accompagnées ou non d’hommes. Il faut noter que l’espace familial est celui où les femmes refusent le plus fréquemment (5,1%) de mentionner le sexe des auteur(e)s, ce qui laisse supposer qu’un certain nombre de ces violences sont le fait de femmes. » Par ailleurs dans l’enquête de Mémoire Traumatique et Victimologie (56), il peut être souligné que lorsque la victime est mineure, dans 24% des cas, l’agresseur est lui-même mineur. « Leur victime avait moins de 10 ans dans 62% des cas. Et 68% de ces enfants et adolescent(e)s agresseurs ont commis des viols, incestueux dans près d’un quart des cas (23%). Selon un article de Becker et Hunter (59), ces agresseurs mineurs seraient eux-mêmes victimes de violences sexuelles dans 40% à 80% des cas. »
L’impact sur la vie des victimes d’inceste est très lourd. Dans l’enquête VIRAGE (58), 42% de celles qui déclarent des violences dans la sphère familiale, mentionnent également des violences dans les espaces publics ou du fait de leurs ex-conjoint(e)s. L’enquête AIVI (60) faisait sensiblement le même constat. Les victimes de viol par inceste sont plus souvent victimes d’autres violences sexuelles à l’âge adulte et lorsque c’est le cas, il s’agit dans 34% des cas de viol conjugal.
L’inceste apparait donc comme un facteur de risque majeur d’autres violences.
D’une façon générale, l’importance du TSPT et des troubles comorbides chez ces victimes, fait que la santé de ces personnes est beaucoup moins bonne que dans la population générale.
Facteurs de risque, facteurs protecteurs et comorbidités
Facteurs de risque
Ils sont de deux ordres : ceux liés à l’individu et ceux liés au traumatisme.
• Facteurs de risque liés à l’individu :
ü Le sexe. Bien qu’autant exposées à des évènements traumatogènes que les hommes, les femmes développent deux fois plus souvent un TSPT que les hommes. Cependant, rappelons que le type d’évènements traumatogènes auxquels les hommes et les femmes sont exposés sont volontiers différents, les femmes étant plus souvent exposées à des violences sexuelles que les hommes même si ceux-ci peuvent également en être victimes. Ce type de violences étant particulièrement pourvoyeuses de TSPT, il se peut qu’il y ait là un biais de confusion. Pour autant, tous les spécialistes s’accordent à dire que les femmes sont « à haut risque » devant un TSPT.
ü Les antécédents personnels de troubles psychiatriques. Si tous les troubles psychiatriques sont à priori un facteur de risque de développement ultérieur d’un TSPT, certains le sont plus que d’autres. Les pathologies dissociatives sont plus favorables du fait du mécanisme de dissociation qui se produit au moment même du traumatisme. Certaines personnalités sont également plus à risque, bien que le lien entre personnalité et TSPT soit toujours difficile à évaluer, la personnalité pouvant se modifier du fait du TSPT. Selon une étude américaine sur les vétérans du Vietnam (30) les personnalités retrouvées dans cette catégorie de sujet, présentant un TSPT sont : à 47% une personnalité évitante, à 46% une personnalité paranoïaque, à 28% une personnalité obsessionnelle et à 28% également une personnalité antisociale. Cette dernière est considérée comme un facteur indirect de vulnérabilité au TSPT, puisqu’elle expose plus le sujet à un événement traumatique.
Par ailleurs, de nombreuses études ont montré un lien entre personnalité limite et traumatisme psychique (8). Selon ces diverses études, il semble que l’exposition à un jeune âge à des traumatismes psychiques, surtout répétés, favorise le développement ultérieur d’une personnalité limite. Cependant, remarquons que nous ne connaissons pas la personnalité de ces sujets avant l’étude. Or, des comportements d’évitement ou anxieux pouvant être perçus comme de la paranoïa sont très fréquents chez des sujets présentant un TSPT. Il est donc difficile de savoir si ces personnalités sont véritablement des facteurs de risque ou si elles sont la conséquence d’un TSPT chronique et sévère. Pour ce faire des études prospectives (55) ont été réalisées, mais cette fois-ci avec une approche dimensionnelle et non plus catégorielle. Il a alors été retrouvé que le névrosisme est un facteur de risque de développement de TSPT. Le névrosisme est caractérisé par une tendance persistante aux émotions négatives : un vécu pénible voire menaçant, une auto-dévalorisation et une plus grande facilité à ressentir de la peur, de la honte ou de la colère.
ü Les antécédents personnels d’exposition à un traumatisme psychique. Un des plus grands facteurs de risque de développer un TSPT est d’avoir déjà été exposé à un traumatisme, que celui-ci ait entraîné ou non, à l’époque, des troubles aigus ou post-traumatiques consécutifs.
ü Les antécédents familiaux de troubles psychiatriques, notamment l’alcoolisme, du fait que l’enfant se construit dans un contexte développemental, affectif et cognitif particulier.
ü Enfin, un bas niveau socio-économique, éducatif ou intellectuel, comme l’a retrouvé l’étude SMPG (53).
Facteurs de risque liés au traumatisme
Ils sont là aussi de deux ordres : le type de traumatisme et les réactions péri-traumatiques.
ü Le type de traumatisme. On peut classer les traumatismes en deux catégories : les traumatismes intentionnels et non-intentionnels.
Dans les traumatismes non intentionnels se retrouve par exemple, les catastrophes naturelles, ferroviaires, les accidents de la voie publique ou les accidents industriels.
Dans les traumatismes intentionnels, se distingue tout ce qui met la victime face à la volonté de nuire de l’agresseur. Ceci inclus les agressions sexuelles et les viols mais aussi les actes de torture et de barbarie.
C’est cette deuxième catégorie de traumatisme qui est la plus pourvoyeuse de TSPT, justement parce qu’elle met le sujet face à tout ce qu’il y a de plus mauvais dans l’être humain, posant inévitablement la question « Pourquoi moi ? ». Comme nous l’avons vu plus haut, les agressions sexuelles et les viols ont pour conséquences un TSPT dans 60 à 80% des cas (55) alors que les catastrophes naturelles ne sont à l’origine d’un TSPT que dans 5% des cas (8). Les facteurs qui vont être en relation avec l’apparition d’un TSPT ultérieurement sont : la gravité perçue du traumatisme (sensation de confrontation à sa propre mort ou de risque blessure physique important), la présence de blessures corporelles et leuimportance (notamment les brûlures), l’intentionnalité de nuire ainsi que l’existence d’un lien affectif entre l’agresseur et sa victime.
Facteurs protecteurs
Dans un abord catégoriel, on retiendra qu’une personnalité « endurante » est un facteur de protection vis-à-vis du TSPT mais aussi de la dépression. Cette personnalité se caractérise par une capacité à prendre des décisions adaptées, à se distancier des évènements, une bonne maîtrise des situations ordinaires, une certaine affirmation de soi et un esprit positif ou optimiste (55). Dans un abord dimensionnel, certaines stratégies de coping (centrées sur la tâche et la résolution de problème plutôt que sur l’émotion) sont plus efficaces (1). Les préparations aux situations stressantes destinées par exemple aux policiers ou aux pompiers, visent à favoriser ce type de stratégies de coping (8). Un concept très étudié actuellement, est le concept de résilience, qui est une notion psycho-dynamique (1)(8). Il s’agit de la capacité de l’individu à transformer le traumatisme. Selon Ferreri et al. (55) « Les traits de personnalité les plus saillants chez le résiliant sont la maîtrise des émotions, la bonne sociabilité, la facilité d’élaboration d’une stratégie, accompagnée d’une réponse adaptée et une pertinence de l’action. Ces dispositions favorables relèveraient en partie d’une prédisposition liée au tempérament et à la qualité du support parental lors de l’évolution psychoaffective du sujet. »
Comorbidités
Toutes les études épidémiologiques retrouvent à peu près les mêmes résultats. Les troubles comorbides psychiatriques les plus fréquemment associés à un TSPT sont :
ü EDM (état dépressif majeur) ou EDC (état dépressif caractérisé) avec un risque suicidaire très important dans cette catégorie de population. Selon l’étude SMPG (53) les sujets présentant un TSPT présentaient un risque 3 fois supérieur par rapport aux sujets indemnes de TSPT de présenter un EDM. Le risque d’EDM et suicidaire chez les sujets présentant un TSPT était quant à lui 3,5 fois supérieur.
Au-delà de cela, dans cette même étude, il est montré que plus il y a de symptômes psychotraumatiques, plus le risque suicidaire augmente et plus le risque que le sujet ait déjà effectué une tentative de suicide dans le mois écoulé est grand.
Prise en charge
Pour prendre en charge un patient souffrant de TSPT, notamment dans uncontexte d’inceste, il convient de commencer par procéder à une évaluation d’ensemble de sa situation : médicale, sociale et judiciaire. Aussi le professionnel de santé quelque soit sa fonction aura à cœur de travailler en réseau aussi bien avec d’autres acteurs de soins, mais aussi du monde judiciaire et associatif (d’aide aux victimes). Le dépôt de plainte et le procès peuvent être des étapes importantes dans la reconstruction mais aussi source de fragilité. Aussi, il sera important de bien encadrer cette période (65).
Nous pouvons ensuite classer les thérapeutiques en 3 grandes catégories : les thérapeutiques médicamenteuses, les psychothérapies et les thérapies à médiations corporelles. Dans son rapport de 2007, la HAS pose les bases du traitement recommandé du TSPT (66).
Médicamenteuse
Selon la HAS (66), le traitement n’est indiqué que dans les formes chroniques (c’est-à-dire durant depuis plus d’un an), formes quasiment systématiquement associées à un EDM (ou EDC). C’est ce que nous retrouverons chez les patients adultes victimes d’inceste dans leur enfance. Il est à noter que les formes chroniques sont classées comme Affection de Longue Durée (ALD), ce qui est important pour les patients en termes de prise en charge. Cependant, en pratique, la plupart des praticiens spécialistes n’attendent pas un an pour envisager un traitementmédicamenteux.
Le traitement de base
ü Les antidépresseurs (67) : Ce sont les inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine (ISRS) et les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (IRS-Na), sachant que seules la Paroxétine à la dose de 20 à 60 mg/j (68) et la Sertraline à la dose de 25 à 50 mg/j (69) ont reçu l’autorisation de mise sur le marché (AMM) dans cette indication. Néanmoins, il est recommandé de changer de molécule en cas d’inefficacité et un autre ISRS ou IRS-Na pourra alors être prescrit, comme la Venlafaxine par exemple (8).
Les tricycliques et les inhibiteurs de la mono-amine oxydase auraient également une certaine efficacité dans le TSPT. Cependant, leur moins bonne tolérance leur vaut d’être prescrits en seconde intention (69).
Il faut également se souvenir que beaucoup de médicaments de cette catégorie allongent le QT, ce qui doit être pris en compte pour toute association médicamenteuse, notamment avec l’Hydroxyzine.
ü Les anxiolytiques (67) : Seule, l’Hydroxyzine est recommandée dans le traitement des TSPT et des TSA. Elle pourra être prescrite jusqu’à la dose maximale, soit 300 mg/j chez l’adulte. Les Benzodiazépines sont fortement déconseillées et à ne donner que très ponctuellement en privilégiant les molécules de courtes durées d’action (52)(69) et ce pour deux raisons : d’une part, ce sont des molécules très addictogènes chez des patients présentant une anxiété chronique, d’autre part, il a été montré qu’elles peuvent augmenter le risque de développement d’un TSPT lorsde l’utilisation en phase aiguë et d’aggravation des cauchemars et flashbacks.
Les médicaments à utiliser en adjonction au traitement de base
ü Les thymorégulateurs (8) : Ils sont utilisés pour traiter les reviviscences, l’agressivité/irritabilité et les troubles du sommeil. Tous les thymorégulateurs peuvent être utilisés, à dose cible.
ü Les antipsychotiques : Tout comme les thymorégulateurs, ils peuvent être employés pour traiter reviviscences, agressivité/irritabilité et troubles du sommeil.
Mais ils peuvent aussi traiter des symptômes psychotiques parfois associés. Les molécules étudiées dans cette indication sont la Risperidone, l’Olanzapine et la Quétiapine (8)(69).
ü Le Propranolol : Des études ont montré que le propranolol qui n’a pas d’AMM dans cette indication, aurait des effets bénéfiques en diminuant les sensations physiques du stress (en diminuant notamment la fréquence cardiaque) ce qui aurait pour effet, en l’administrant très précocement, de permettre de réduire le risque d’apparition de symptômes de TSPT, leurs nombres et leur intensité (69).
Psychothérapies
Il ne s’agit pas ici de proposer une liste exhaustive de toutes les thérapies proposées dans le traitement du psychotraumatisme, mais seulement les plus éminentes que sont la psychanalyse, les TCC, l’hypnose et l’EMDR. Puis nous évoquerons les thérapies systémiques. Il est à noter que L’ANAES a été remplacée en 2004 par la HAS.
Thérapies à médiations corporelles
Il est à noter que certains classent l’hypnose et l’EMDR dans les thérapies à médiations corporelles. Nous retrouverons ici notamment l’art-thérapie, l’ergothérapie et la psychomotricité. C’est surtout l’art-thérapie qui va nous intéresser ici et que nous développerons plus particulièrement. Klein (73) dit ceci : « On pourrait définir l’art-thérapie comme une psychothérapie à support artistique.
L’art serait ainsi un moyen parmi d’autres, une technique au même titre que le médicament. » L’art-thérapeute invite son patient, de manière individuelle ou en groupe, à utiliser un média artistique (dessin, peinture, mosaïque, musique, photographies ou bien encore théâtre) de façon à exprimer ses difficultés psychologiques. On fait appel ici à un mécanisme nommé en psychanalyse sous le nom de sublimation. L’art-thérapeute ne cherche pas à induire le patient dans une direction mais peut le guider dans le support artistique à utiliser. Il ne doit pas non plus interpréter les productions artistiques de ses patients. En revanche, celles-ci peuvent l’être, avec l’accord du patient, par un psychologue par exemple. Si le dessin de l’enfant est étudié depuis longtemps, on a moins l’habitude d’étudier celui des adultes. Pourtant, comme l’expliquent Lizion (74) ou Klein (73), le dessin d’un patient présentant un traumatisme psychique peut être tout à fait informatif et aider celui-ci à métaboliser son traumatisme. On voit alors les dessins se transformer au fur et à mesure du temps alors que les aspects traumatiques très présents dans les premiers dessins, disparaissent petit à petit. L’art est aussi un mode de communication. C’est ainsi que la musique peut-être être un moyen de travailler tous les stimuli sonores qui ravivent le traumatisme. Le théâtre, quant à lui, permet de travailler la confiance en soi, l’estime de soi, et la relation aux autres (74).
Aspects juridiques de l’inceste
Définitions légales
Selon l’article 222-22 du code pénal, modifié par la loi du 5 août 2013 (73), il est dit que : « Constitue une agression sexuelle toute atteinte sexuelle commise avec violence, contrainte, menace ou surprise.
Le viol et les autres agressions sexuelles sont constitués lorsqu’ils ont été imposés à la victime dans les circonstances prévues par la présente section, quelle que soit la nature des relations existant entre l’agresseur et sa victime, y compris s’ils sont unis par les liens du mariage. »
La loi prévoit également une applicabilité indépendante de la géographie : « Lorsque les agressions sexuelles sont commises à l’étranger contre un mineur par un Français ou par une personne résidant habituellement sur le territoire français, la loi française est applicable par dérogation au deuxième alinéa de l’article 113-6 et les dispositions de la seconde phrase de l’article 113-8 ne sont pas applicables. »
Il nous faut donc tout d’abord définir la différence entre un viol et « les autres agressions sexuelles ».
Toujours selon l’article 222-23 du code pénal, le viol est défini comme suit (75) : « Tout acte de pénétration sexuelle, de quelque nature qu’il soit, commis sur la personne d’autrui par violence, contrainte, menace ou surprise est un viol. Le viol est puni de quinze ans de réclusion criminelle. » La notion de pénétration sexuelle de quelque nature qu’elle soit, a ici toute son importance. En effet, la pénétration peut être vaginale, anale ou buccale. Il peut s’agir d’une pénétration par le sexe de l’agresseur comme d’une pénétration digitale ou à l’aide d’un objet. Il s’ensuit, que lorsque la victime est un homme et l’agresseur une femme, il lui est souvent plus difficile de faire reconnaître le viol. Lorsque des circonstances aggravantes sont établies, la peine peut être majorée avec éventuellement peine de sûreté comme le définissent les articles 222-24, 222-25, et 222-26 (75). Par exemple : la peine est majorée à 20 ans lorsque le viol est commis du fait de l’orientation sexuelle de la victime ou de son âge (mineur), à 30 ans lorsque le viol a conduit à la mort de la victime et à perpétuité lorsqu’il a été précédé d’actes de torture et de barbarie.
Selon le code pénal, les agressions sexuelles sont donc définies comme toute atteinte de nature sexuelle, n’étant pas un viol (donc sans pénétration) mais également « commises avec violence, contrainte, menace ou surprise. » Il peut donc s’agir d’attouchements ou de caresses à caractère sexuel. Les peines encourues sont de 5 ans d’emprisonnement et 75 000 euros d’amende, là aussi pouvant être majorées en cas de circonstances aggravantes ayant pu être déterminées, comme prévus par les articles 222-27 à 222-31 (75).
Il nous faut désormais définir ce que la loi entend par « contrainte, menace ou surprise. » La contrainte se définit par l’exercice de pressions qu’elles soient d’ordre physique ou moral. Un agresseur plus âgé que sa victime mineure, aura un ascendant psychologique sur celle-ci qui peut être qualifié ainsi de contrainte morale sur le plan juridique. On parle de menace lorsque l’agresseur prévient sa victime qu’elle subira des représailles si elle s’oppose à son agression. Enfin, la surprise est définie par l’utilisation par l’auteur des faits d’un stratagème ou encore lorsque la victime était dans un état de faiblesse (inconsciente ou en état d’ébriété par exemple)
Reste enfin la question du consentement de la victime présumée. Elle n’est pas clairement exposée dans l’article du code pénal, mais est implicite. Or, pour établir l’absence de consentement d’une victime, il faut établir que l’auteur avait d’une part « l’intention » de commettre cette agression et d’autre part qu’il avait « conscience d’imposer ses agissements à la victime sans son consentement. »
C’est ce dernier point qui est souvent plus complexe à établir, l’auteur niant bien souvent les faits. Les examens médico-légaux peuvent en effet apporter la preuve d’un acte commis avec violence, mais ils ne peuvent en aucun cas assurer que la victime n’était pas consentante.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
ÉTAT DES CONNAISSANCES SUR LE PSYCHOTRAUMATISME ET SES PARTICULARITES DANS LES CAS D’INCESTE
I. HISTORIQUE DE LA PSYCHOTRAUMATOLOGIE
II. CLINIQUE DU PSYCHOTRAUMATISME
1. Grandes notions et classifications
2. Particularités cliniques de l’inceste
a. Traumatisme de type II ou DESNOS
b. Rapport au corps chez ces patients
III. EPIDEMIOLOGIE
1. Du psychotraumatisme
2. De l’inceste
IV. FACTEURS DE RISQUE, FACTEURS PROTECTEURS ET COMORBIDITES
1. Facteurs de risque
2. Facteurs protecteurs
3. Comorbidités
V. PRISE EN CHARGE
1. Médicamenteuse
2. Psychothérapies
3. Thérapies à médiations corporelles
VI. ASPECTS JURIDIQUES DE L’INCESTE
1. Définitions légales
2. Particularités lorsque la victime est mineure
3. Particularités liées au cadre familial
4. Délais de prescription
DEUXIEME PARTIE
APPORT DE LA DANSE-THERAPIE DANS LA PRISE EN CHARGE DES VICTIMES D’INCESTE
I. LA DANSE-THERAPIE
1. Historique de la danse-thérapie
a. La danse
b. La psychanalyse
c. Trois grands courants
2. La danse-thérapie aujourd’hui
3. La danse-thérapie comme thérapie du psychotraumatisme et de l’inceste
II. LE CAS DE MME D
1. L’histoire traumatique
2. Symptomatologie
3. Danse-thérapie avec Mme D
TROISIEME PARTIE
DISCUSSION
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
