Soutenance mémoire
Avec 228 millions de nouveaux cas chaque année et plus 405000 décès par an, le paludisme pose toujours un problème majeur de santé publique dans le monde. Plus de 93 % des cas et de ces décès surviennent en Afrique subsaharienne principalement chez les enfants [1]. Cette situation, justifie la nécessité de renforcer les mesures de lutte antipaludique dans les zones où la maladie reste endémique. Récemment, l’Organisation Mondiale de la Santé a recommandé l’expansion des mesures de lutte antipaludique au niveau communautaire dans le but d’accélérer le processus de contrôle et d’élimination du paludisme [2]. La lutte antipaludique s’articule essentiellement autour (i) du diagnostic et de la prise en charge précoce des cas avec les tests de diagnostic rapide (TDR) et les combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’artémisinine (CTA) ; (ii) la lutte antivectorielle avec les moustiquaires imprégnées d’insecticides et les aspersions intradomiciliaires (AID), (iii) le traitement préventif intermittent (TPI) chez les enfants et les femmes enceintes [3-5]. La combinaison de ces mesures de lutte antipaludique a fortement contribué à une réduction considérable du fardeau du paludisme au niveau des communautés. Au Sénégal, la mise en œuvre combinée de ces stratégies a permis de réduire considérablement la morbi-mortalité liée au paludisme. C’est ainsi que la morbidité est passée de 22,2 % en 2007 à 3,07% en 2009 avec une baisse considérable de la mortalité. Ces résultats encourageants ont poussé le Programme National de Lutte contre le Paludisme (PNLP) à s’inscrire dans le processus de contrôle en vue de la préélimination du paludisme [6]. Malgré ces efforts, le paludisme est toujours endémique et constitue une priorité en santé publique car toujours responsable de morbidité et de mortalité. Une des composantes essentielles de lutte contre le paludisme pour l’atteinte de l’objectif de pré-élimination est la prise en charge des cas par l’utilisation des Combinaisons Thérapeutiques à base de dérivés d’Artémisinine (CTA) pour les cas de paludisme simple [6-8]. Il faut noter que ces dernières années, les CTA ont été fortement utlisées. Ce qui a entrainé une situation de rupture qui a conduit en 2010 à une forte utilisation de l’association Dihydroartémisinine-piperaquine (Duocotecxin*) pour pallier aux ruptures de CTA observées sur l’étendue du territoire national. En plus de la forte utilisation, il y a parfois le non respect des directives par certains prestataires et l’automédication qui créent une surpression médicamenteuse qui peut être à l’origine d’une baisse sensibilité des souches de Plasmodium aux CTA. Dans l’optique de cette pré élimination, il devient important de surveiller les combinaisons thérapeutiques à base de dérivés d’artemisinine qui sont actuellement les molécules utilisées dans la prise en charge du paludisme simple à Plasmodium falciparum. Cette surveillance s’avère de plus en plus cruciale d’autant plus qu’une baisse de la sensibilité des CTA a été observée dans certains pays d’Asie d’où était partie la chiomio-résistance à la chloroquine [9-10]. Devant cette forte utilisation des CTA au niveau national et devant l’apparition récente d’une baisse de la sensibilité aux CTA observée en Asie, le Sénégal a mis en place un système de surveillance l’efficacité des CTA.
Situation épidémiologique du paludisme
Situation du paludisme dans le monde
Le paludisme est pratiquement inexistant à une altitude supérieure à 2000 mètres. Sa répartition géographique théorique va de 60°C de latitude Nord à 40°C de latitude Sud. Il recouvre en fait « la ceinture de pauvreté du monde » qui concerne plus de cent pays essentiellement les plus pauvres d’Afrique, d’Asie, d’Amérique du sud et du centre. Selon l’OMS 3,2 milliards d’individus sont exposés au paludisme, et le risque est élevé (plus d’une chance sur 1 000 de contracter le paludisme au cours d’une année) pour 1,2 milliard de personnes. Dans son rapport de 2019, l’OMS fait de 228 millions de cas de paludisme (plage comprise entre 206 et 258 millions) dont 93% dans la région Afrique de l’OMS. Le nombre de décès dus au paludisme a été estimé à 405 000 en 2018, contre 416 000 en 2017 et 585 000 en 2010. Plus de 94% des décès surviennent dans la région Afrique. Les enfants de moins de 5 ans sont les plus vulnérables face au paludisme. En 2018, ils ont représenté 67 % (soit 272 000 cas) des décès associés au paludisme dans le monde [1, 11].
Situation du paludisme au Sénégal
Au Sénégal, le paludisme sévit à l’état endémique avec une recrudescence saisonnière. L’essentiel de la transmission s’effectue au cours de la saison des pluies et en début de saison sèche, période favorable au développement des espèces vectrices. La saison de transmission dure 4 à 6 mois au niveau du faciès tropical et 1 à 4 mois au niveau du faciès sahélien. La population anophélienne du Sénégal est composée d’une vingtaine d’espèces dont trois assurent l’essentiel de la transmission : Anopheles gambiae, Anopheles arabiensis et Anopheles funestus. L’épidémiologie du paludisme a beaucoup changé avec l’avènement des tests de diagnostic rapide (TDR), des combinaisons thérapeutiques à bases de dérivés d’artémisinine (ACT) et avec la couverture universelle en moustiquaires imprégnées. La mise en œuvre combinée des interventions a permis de réduire fortement le fardeau du paludisme au Sénégal. L’incidence du paludisme est ainsi passée de 130 cas pour 1.000 habitants en 2006 à 14 cas pour 1.000 habitants en 2009. La morbidité palustre est passée de 22,2 % en 2007, à 5,62 % en 2008 et à 3,07% en 2009. Les femmes enceintes et les enfants de moins de 5 ans en ont payé le plus lourd tribut mais la morbi-mortalité palustre a beaucoup baissé chez ces deux groupes cibles. En effet, chez les enfants de moins de 5 ans, le nombre de cas de paludisme a diminué de 408588 cas en 2006 à 30800 cas en 2009. Le nombre de décès dus au paludisme dans le même groupe cible est passé de 650 en 2006 à 216 en 2009. Pour les femmes enceintes, le nombre de cas de paludisme a diminué de 47859 en 2006 à 6749 en 2009. La mortalité liée au paludisme chez les femmes enceintes a chuté de 50 en 2006 à 10 en 2009. L’évaluation de 2010 avait montré une baisse significative et progressive des indicateurs de morbidité et de mortalité du paludisme au Sénégal. Cette tendance avait guidé le choix d’aller vers la pré élimination d’ici 2015, en adaptant les interventions d’efficacité prouvée aux 4 strates identifiées en fonction de l’incidence dans son plan stratégique 2010 – 2015. Mais il a été noté entre 2009 et 2013, une augmentation de l’incidence palustre passant ainsi de 14‰ à 27‰.
Ceci a poussé le PNLP à mettre en place un nouveau cadre stratégique 2014 – 2018 qui s’inscrit dans l’accélération du contrôle du paludisme en vue de l’atteinte du seuil épidémiologique de pré élimination. Pour atteindre l’objectif de pré-élimination du paludisme, d’autres stratégies telles que la chimio-prévention du paludisme saisonnier (CPS), la prise en charge à domicile des cas (PECADOM) sont venues renforcer les stratégies déjà existantes. Entre 2014 et 2016 la morbidité est passée de 3,39% à 3,29% et la mortalité est passée de 3,59% à 2,11% mais une légère augmentation de la morbi-mortalité a été notée entre 2016 et 2018 [6].
Stratégies de lutte contre le paludisme
La prise en charge correcte des cas
Prise en charge du paludisme simple à Plasmodium falciparum
Pour faire face au risque d’une résistance de P. falciparum aux monothérapies et pour améliorer l’issue du traitement, les combinaisons thérapeutiques antipaludiques à base de dérivés d’Artémisinine sont recommandées par l’OMS pour le traitement des cas de paludisme simple à Plasmodium falciparum. Les combinaisons thérapeutiques antipaludiques consistent à utiliser simultanément deux ou plusieurs schizontocides sanguins ayant des modes d’action indépendants et donc des cibles biochimiques différentes chez l’hématozoaire. Le concept est basé sur le potentiel qu’ont deux ou plusieurs schizontocides administrés simultanément et ayant des modes d’action indépendants d’améliorer l’efficacité thérapeutique et aussi de retarder l’apparition d’une résistance contre chacun des médicaments de l’association. L’artémisinine et ses dérivés (artesunate, artemether, artemotil, dihydroartemisinine) entrainent une clearance parasitaire rapide et une disparition rapide des symptômes. Ils réduisent le nombre d’hématozoaires d’un facteur de près de 10 000 lors de chaque cycle asexué, ce qui est plus que les autres antipaludiques courants (qui le réduisent d’un facteur de 100 à 1000 par cycle). Il existe plusieurs combinaisons disponibles pour le traitement du paludisme simple.
Artemether plus Lumefantrine
Ces produits sont actuellement disponibles en association fixe sous la forme de comprimes dispersibles ou ordinaires contenant 20 mg d’Artemether et 120 mg de Lumefantrine. Dose thérapeutique. Le traitement recommande consiste à administrer 6 doses sur 3 jours. Le schéma posologique est basé sur le nombre de comprimés par dose administrés selon des tranches de poids prédéterminées (5–14 kg : 1 comprimé ; 15–24 kg : 2 comprimés ; 25–34 kg : 3 comprimés ; > 34 kg : 4 comprimés) deux fois par jour pendant 3 jours. Relativement au poids corporel, cette posologie correspond respectivement à 1,7 et 12 mg/kg d’Artemether et de Lumefantrine par dose, administrés deux fois par jour pendant 3 jours, la marge thérapeutique étant de 1,4–4 mg/kg pour l’Artemether et de 10–16 mg/kg pour la Lumefantrine.
Artesunate plus Amodiaquine
Ces produits sont actuellement disponibles en association fixe sous la forme de comprimés sécables séparés contenant respectivement 25/67,5 mg, 50/135 mg ou 100/270 mg d’Artesunate et d’Amodiaquine. Des comprimés sécables séparés, respectivement dosés à 50 et 153 mg d’Artesunate et d’Amodiaquine base, sont également présentés sous forme de plaquette thermoformée (blister). Dose thérapeutique. La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’Artesunate et de 10 mg/kg/jour d’Amodiaquine une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2–10 mg/kg/jour pour l’Artesunate et de 7,5–15 mg/kg/jour pour l’Amodiaquine.
Artesunate plus Mefloquine
Cette association est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés contenant respectivement 50 mg d’Artesunate et 250 mg de Mefloquine base. Une association fixe d’Artesunate et de Mefloquine est à un stade avance de développement. Dose thérapeutique. La dose cible est de 4 mg/kg d’Artesunate administrée une fois par jour pendant 3 jours et de 25 mg de Mefloquine fractionnés sur 2 jours à raison de 15 mg/kg et de 10 mg/kg ou sur 3 jours à raison de 8,3 mg/kg/jour. La marge thérapeutique est de 2–10 mg/ kg/dose/jour pour l’Artesunate et de 7–11 mg/kg/dose/jour pour la Mefloquine.
Artesunate plus Sulfadoxine-Pyrimethamine
Cette association est actuellement disponible sous forme de comprimés sécables séparés contenant les uns 50 mg d’Artesunate et les autres 500 mg de Sulfadoxine et 25 mg de Pyrimethamine. Dose thérapeutique. La dose cible est de 4 mg/kg/jour d’Artesunate administrée une fois par jour pendant 3 jours avec une prise unique de Sulfadoxine-Pyrimethamine (25 mg/1,25 mg) le premier jour, la marge thérapeutique étant de 2–10 mg/kg/jour pour l’Artesunate et de 25–70/1,25–3,5 mg/kg pour la Sulfadoxine-Pyrimethamine.
Dihydroartemisinin-piperaquine
Ces produits sont actuellement disponibles en association fixe sous la forme de comprimés contenant 40 mg de Dihydroartemisinine et 320 mg de Pipéraquine. Dose thérapeutique. La dose cible est de 4 mg/kg/jour de Dihydroartemisinine et de 18 mg/kg/ jour de Pipéraquine administrée une fois par jour pendant 3 jours, avec une marge thérapeutique de 2–10 mg/kg/jour pour la Dihydroartemisinine et de 16–26 mg/kg/jour pour la Pipéraquine .
Artesunate plus Tétracycline ou Doxycycline ou Clindamycine
Aucune de ces associations n’existe actuellement en formes galéniques co-emballées sous blister. On ne les utilise que dans les très rares cas d’échec thérapeutique aux CTA recommandées ou pour certains groupes particuliers, comme les femmes enceintes qui ne répondent pas au traitement par une CTA. Elles sont dosées séparément et ne doivent être utilisées qu’en milieu hospitalier. Dose thérapeutique. Artesunate (2 mg/kg une fois par jour) plus Tétracycline (4 mg/kg quatre fois par jour), ou Doxycycline (3,5 mg/kg une fois par jour) ou Clindamycine (10 mg/kg deux fois par jour). Quelle que soit celle de ces associations qui est utilisée, elle doit être administrée pendant 7 jours.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. ETAT DES CONNAISSANCES SUR LE PALUDISME
1. Situation épidémiologique du paludisme
1.1. Situation du paludisme dans le monde
1.2. Situation du paludisme au Sénégal
2. Stratégies de lutte contre le paludisme
2.1. La prise en charge correcte des cas
2.2. Le traitement préventif intermittent
2.3. La lutte anti-vectorielle
2.4. Stratégies des 3 T de l’organisation mondiale de la santé (OMS)
3. Evaluation de la chimio-sensibilité aux antipaludiques de Plasmodium falciparum
3.1. Méthodes in vivo
3.2. Méthodes moléculaires
3.3. Méthode in vitro
II. OBJECTIFS
1. Objectif principal
2. Objectifs secondaires
III. CADRE DE L’ETUDE
IV. METHODOLOGIE
1. Type et période d’étude
2. Critères de jugement
2.1. Critère principal
2.2. Critères secondaires
3. Population de l’étude
3.1. Critères d’inclusion
3.2. Critères de non-inclusion
3.3. Critères d’arrêt de suivi
3.4. Echantillonnage
4. Modalités de traitement et de suivi
4.1. Traitement
4.2. Suivi des patients
5. Collecte de données
6. Saisie et Analyse des données
7. Gestion des données
8. Considérations éthiques et déontologiques
V. RESULTATS
1. Profil des patients de l’étude
2. Caractéristiques de base des patients à l’inclusion
2.1. Caractéristiques socio-démographiques des patients à l’inclusion
2.2. Caractéristiques cliniques et biologiques à l’inclusion
2.3. Symptomatologie à l’inclusion
3. Efficacité thérapeutique
3.1. Critère de jugement principale
3.2. Critères de jugement secondaires
VI. DISCUSSION
VII. RECOMMANDATIONS
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
