Soutenance mémoire
Un rapport publié par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS), en 2003, définit la santé bucco-dentaire comme « une composante essentielle et à part entière de la santé, elle n’est pas uniquement synonyme de dents saines : elle fait partie intégrante de l’état de santé générale et est essentielle au bien-être. Être en bonne santé bucco-dentaire signifie ne pas souffrir de douleurs oro-faciales chroniques, (…) et d’autres maladies ou troubles affectant les tissus buccaux, dentaires et maxillo faciaux, connus sous le nom de complexe maxillo-facial. » L’OMS considère la santé bucco-dentaire comme « un facteur déterminant de qualité de vie » (1).
Toujours d’après l’OMS, les traumatismes bucco-dentaires résultent d’un choc sur les dents et d’autres tissus situés dans la bouche et la cavité buccale. Ces traumatismes peuvent résulter de facteurs de risque bucco-dentaires et environnementaux (2). Les traumatismes bucco-dentaires sont un véritable problème de santé publique. Le traitement est long, coûteux et peut parfois entraîner la perte de dents, avec pour conséquences des complications affectant le développement facial, psychologique et la qualité de vie. La prévalence mondiale des traumatismes bucco-dentaires (dents temporaires et permanentes) avoisine 20% de la population générale (3). Les traumatismes bucco-dentaires se produisent fréquemment chez les enfants et les jeunes adultes et représentent 5 % de toutes les blessures. Parmi tous les écoliers, 25% ont eu l’expérience d’un traumatisme bucco-dentaire ; et 33% des adultes en ont eu sur la denture permanente, dont la plupart sont arrivés avant l’âge de 19 ans (4).
L’expulsion dentaire représente l’un des traumatismes bucco-dentaires les plus sévères. L’expulsion des dents permanentes représente 0.5 à 16% de tous les traumatismes buccodentaires (5)(6). L’expulsion est considérée comme une véritable urgence dentaire. Sa prise en charge immédiate est nécessaire et conditionne le pronostic de la dent. Le pronostic dentaire dépend également de l’attitude initiale sur le lieu de l’accident. Cependant, l’urgence dentaire doit toujours être relativisée par rapport à l’urgence médicale. En effet, face à des lésions pouvant impliquer un pronostic vital, la prise en charge d’expulsion dentaire devient alors secondaire. Lorsqu’un accident implique une expulsion dentaire, le patient traumatisé sera orienté ou se dirigera directement vers les services d’urgence hospitaliers. Les médecins qui exercent aux services d’urgence générale sont les premiers professionnels de santé que le patient accidenté va rencontrer. Ils sont en première ligne pour établir le diagnostic, effectuer la prise en charge et orienter le patient pour le suivi. Il semble donc essentiel que les médecins aient les connaissances requises pour prendre au mieux en charge les traumatismes bucco-dentaires.
Représentativité de la population cible
La population cible dans cette étude regroupait des médecins, internes et séniors, qui exercent aux urgences générales des hôpitaux des CHU de Marseille. Nous avons fait le choix d’étudier ce groupe d’individus parce qu’ils auraient un rôle important à jouer pour les patients victimes de traumatismes bucco-dentaires. Ils sont en première ligne pour établir le diagnostic, effectuer la prise en charge et orienter le patient pour le suivi.
Autant d’internes que de séniors ont accepté de répondre à l’enquête. Les médecins de la spécialité médecine générale, médecine d’urgence et pédiatrie ont été les plus nombreux à participer. Ce qui peut paraître normal puisque ce sont majoritairement des médecins de ces spécialités qui effectuent des vacations dans les services d’urgence générale et qui sont donc plus concernés par le sujet. De plus, le numérus clausus d’internes acceptés à l’issu de l’ECN est plus élevé pour ces spécialités (8). Paradoxalement, certains médecins de spécialités peu concernées par l’expulsion dentaire (cardiologie, anesthésie-réanimation) ont mieux répondu. Une des explications pourrait être que les médecins de ces spécialités auraient préparer plus en détails les questions de l’ECN étant donné que le numérus clausus pour ces spécialités est très limité (9).
Formation odontologique
En France, pendant l’externat la majorité des enseignements sont transmis au moyen de cours théoriques délivrés par l’université. À partir de la 6ème année, les étudiants accèdent à l’internat où ils complètent leur formation théorique par l’expérience clinique. Une fois diplômés les médecins ont accès aux formations continues dans le but d’entretenir leurs connaissances tout au long de leur carrière professionnelle. A ce propos, certains auteurs comme Kumar et ses coauteurs ont réalisé une étude, en Inde en 2017 avec 1045 médecins, 75% de la population étudiée avait déclaré que la formation reçue en matière de traumatologie dentaire avait été dispensée au cours de leur cursus de fin d’études, post-diplôme et professionnel (Tableau 17) (10). Dans notre étude plus de la moitié (38/64) des médecins avait déclaré avoir reçu un enseignement en matière de traumatologie bucco-dentaire. D’ailleurs, d’après une étude menée par Needleman et ses co auteurs, aux États-Unis en 2012 avec 72 médecins, 80,4 % des médecins généralistes qui exerçaient dans un service d’urgence de l’État du Massachusetts avaient reçu une formation en premiers soins en traumatologie dentaire (Tableau 17) (11). Des notions en traumatologie bucco-dentaire sont censées être acquises dans le cadre de la préparation au concours national, alors que seulement 24 participants avaient bénéficié d’une sensibilisation au cours de leur formation initiale.
La formation initiale incomplète et brève, le faible nombre de questions incluant la traumatologie bucco-dentaire à l’ECN et le manque d’intérêt pour cette discipline pourrait entrainer un biais de mémorisation. Les séniors avaient répondu majoritairement qu’ils avaient complété l’enseignement universitaire par l’expérience clinique. Ceci peut s’expliquer par une réactualisation des cours théoriques dispensés à la faculté et dans les livres, on pourrait penser que ces informations ne figuraient pas sur les cours il y a quelques années ou alors simplement que les séniors les auraient oublié au fil du temps. On peut dire que les jeunes séniors se réfèrent plus aux cours reçus à la faculté car cela ne fait pas longtemps qu’ils sont diplômés et qu’ils ont moins d’expérience clinique alors que les séniors plus âgés se réfèrent plus à leur expérience clinique. Au cours de leur formation initiale, les étudiants en médecine reçoivent un enseignement en matière de traumatologie bucco-dentaire. L’ensemble des connaissances requises sont rassemblées dans le référentiel des Collèges de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie (5ème édition), éditions Masson (12). Cet ouvrage a été rédigé par le Collège hospitalo-universitaire français de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie. Il est disponible en plusieurs exemplaires à la bibliothèque universitaire de la Faculté de médecine. Cet ouvrage fait foi lors de la préparation au concours national de l’internat. En matière de traumatologie bucco-dentaire, on retrouve dans ce dernier un chapitre de trois pages évoquant les traumatismes bucco-dentaires des dents « lactéales » et « définitives » (les contusions, les fractures coronaires et radiculaires, les luxations alvéolodentaires, les fractures alvéolodentaires et le pronostic). C’est dans le paragraphe sur les luxations alvéolodentaires que l’expulsion dentaire est évoquée, sous le terme de « luxation complète ». Des recommandations y sont données pour prendre en charge les patients victimes d’expulsion dentaire. Concernant la dent temporaire expulsée, les auteurs déconseillent de réimplanter la dent pour éviter toute situation pouvant léser le germe de la dent permanente. Concernant la dent permanente, il est précisé qu’une dent expulsée doit être réimplantée et qu’une contention doit être mise en place. La notion du temps extra-alvéolaire est présente puisqu’il est conseillé d’effectuer une réimplantation le plus rapidement possible et au mieux dans l’heure qui suit le traumatisme. La considération du stade de développement de la racine est aussi évoquée puisqu’il y est souligné l’importance d’une prise en charge d’autant plus rapide s’il s’agit d’un patient jeune. En ce qui concerne le milieu de conservation, il est recommandé de conserver la dent dans un milieu humide jusqu’à sa réimplantation. Les milieux de conservation proposés sont par ordre de préférence le sérum physiologique additionné de pénicilline, la salive du patient et le lait. Il ne figure pas de recommandations vis à vis de la technique de manipulation lors de l’examen de la dent expulsée. Cependant, il est quand même spécifié que les fragments du desmodonte adhérent à la dent ne doivent pas être retirés. Pour l’examen du caillot, il est précisé que le caillot sanguin à l’intérieur de l’alvéole doit être préservé. Il est conseillé de mettre en place une surveillance clinique de la vitalité dentaire et radiologique et qu’un traitement endodontique doit être réalisé en cas d’absence de revitalisation dentaire. Toujours d’après cet ouvrage, le pronostic d’une réimplantation à 5 ans est médiocre (12).
Plusieurs informations précieuses sont mentionnées afin de guider la prise en charge de patients victimes d’expulsion dentaire. Mais certaines de ces recommandations restent incomplètes. Des points essentiels ne sont pas abordés alors qu’ils semblent être nécessaires pour une prise en charge optimale de l’expulsion dentaire et ce dans l’unique but d’améliorer significativement le pronostic de la dent réimplantée. Depuis 2005, les étudiants en médecine préparent l’Examen Classant National (ECN). A la suite de ce concours national, ils pourront prétendre aux différentes spécialités en fonction de leur classement. Les épreuves comprennent 18 dossiers cliniques progressifs (DCP), 120 questions isolées (QI) et 30 questions sur lecture critique d’article (LCA) qui englobent la totalité du programme théorique de chaque discipline dispensée durant l’externat. Les questions relatives à la traumatologie bucco-dentaire se réfère à la spécialité maxillofaciale/ORL/stomatologie. Sur les 5 années précédentes, aucun dossier ou question isolée n’a été posé sur le thème de la traumatologie dentaire. Peu d’items sont en lien avec la traumatologie faciale (les traumatismes des os de la face, les sinusites ou encore la dermatologie buccale) (13). Que ce soit en termes de prévention, de diagnostic et de prise en charge, la traumatologie bucco-dentaire reste peu abordée dans le programme de l’ECN. Seulement 4 médecins avaient acquis des notions au cours de leur formation continue. Cela nous laisse à croire que les médecins se formeraient peu dans le domaine de la traumatologie bucco-dentaire puisqu’elle reste peu commune dans leur pratique quotidienne. et que les conséquences peuvent être relativement moins grave comparé à une urgence vitale. Ils auraient probablement tendance à se former davantage aux domaines auxquels ils seraient plus souvent confrontés. Il existe des diplômes universitaires dans le domaine de la traumatologie buccodentaire. On peut citer le DU médecine bucco-dentaire du sport proposé par l’université de Toulouse (14). Il est ouvert aux docteurs en chirurgie dentaire et aux docteurs en médecine ainsi qu’aux internes en médecine ou médecine bucco-dentaire (MBD). Cette formation est capable d’accueillir 12 praticiens. Les professionnels de santé sont formés à la prise en charge spécifique des sportifs dans le domaine de la santé buccodentaire : moyens de prévention et de traitement des pathologies et traumatismes bucco-dentaires et des atteintes posturales, à l’organisation et la mise en œuvre d’actions d’éducation à la santé buccodentaire à destination des sportifs et des différents intervenants propres à l’environnement du sportif ainsi qu’à la recherche dans le domaine de la santé buccodentaire appliquée au sports. La traumatologie bucco-dentaire est abordé dans le module 4 sous forme de cours magistraux.
Expérience d’une expulsion dentaire
La moitié des médecins interrogés (32/64) avaient déclaré n’avoir jamais été confrontés à une expulsion dentaire durant leur carrière professionnelle. Les plus nombreuses années d’exercice des séniors par rapport à celles des internes dans les services d’urgence pourrait expliquer qu’ils aient été plus souvent confrontés à ce type d’accident.
Sur 32 praticiens ayant déjà été confrontés à une expulsion dentaire, 13 avaient réorienté le patient vers un autre service ou vers un chirurgien-dentiste de ville. Cela peut nous faire penser qu’éventuellement leur manque de connaissances sur le sujet ne leur permettait pas de gérer correctement cette situation d’urgence. Les traumatismes bucco-dentaires sont considérés comme des urgences relatives, les médecins orienteraient probablement les patients pour désengorger les services d’urgence et laisser place aux urgences vitales. En faisant le choix de réorienter le patient, ils exposent ce dernier à une perte de chance, si le traumatisme concerne une dent permanente, puisque la durée extra alvéolaire se verra augmentée. Ces résultats peuvent nous interpeller dans le cas où l’accident surviendrait aux horaires de fermeture du service des urgences dentaires de l’APHM (Pavillon 5 odontologie, ouvert de 8h30 à 12h30 et de 13h30 à 16h30) et des cabinets de ville.
Gestion de l’expulsion de la dent temporaire et permanente
La majorité (57/64) des médecins de notre étude avait choisi de procéder à une inspection de la dent permanente expulsée. En effet, cet examen permet d’observer l’état de la racine. En fonction du terrain sur lequel la dent a été propulsée lors de l’expulsion, la racine peut être contaminée. Si la dent est souillée, avant de tenter une réimplantation, il est recommandé de rincer la dent délicatement dans le lait, le sérum physiologique ou la salive du patient, sans toucher à la racine (7). La majorité (39/64) des médecins avait choisi de réaliser un examen radiographique pour la dent permanente et un peu moins (35/64) pour la dent temporaire. Cet écart pour être dû à une considération du jeune âge et du possible manque de coopération qui peuvent parfois rendre la réalisation de cet examen compliqué et ainsi diminuer la qualité du cliché radiographique. Si à l’issu de l’examen clinique, l’aspect visuel de la blessure fait suspecter une intrusion complète, une fracture radiculaire, une fracture alvéolaire ou une fracture de la mâchoire, une radiographie doit être prise pour confirmer le diagnostic de l’expulsion dentaire ou établir un diagnostic différentiel. La radiographie recommandée est une radiographie rétro-alvéolaire (15). Cependant, dans les services d’urgence de l’APHM, le seul examen radiographique pouvant être réalisé est le panoramique dentaire. C’est un cliché de débrouillage contenant souvent des déformations de la région maxillaire antérieure (région la plus souvent concernée par les traumatismes). Chez les plus jeunes, en denture temporaire, des réglages doivent effectués pour atténuer ce défaut de qualité. Le jeune âge et le manque de coopération peut parfois rendre la réalisation de cet examen compliqué et diminué la qualité du cliché radiographique. La qualité de l’image détermine la qualité du diagnostic et donc la qualité de la prise en charge du patient. Même si le cliché panoramique dentaire délivre une dose de radiation faible (0,01mSv) (16), l’exposition des plus jeunes à des rayonnements ionisants reste une sujet controversé. Dans ce contexte, l’Autorité de sureté nucléaire (ASN) et la Commission radioprotection dentaire (CRD) rappellent aux professionnels l’importance de la justification individuelle de la prescription de radiographie panoramique et du respect de ses indications cliniques (17).
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Table des matières
1 INTRODUCTION
2 MATÉRIEL ET MÉTHODE
2.1 METHODOLOGIE
2.1.1 Choix des modalités de l’enquête
2.1.1.1 Échantillon de la population ciblée
2.1.1.2 Type de questionnaire
2.1.2 Élaboration et diffusion du questionnaire
2.1.2.1 Pilotage du questionnaire
2.1.2.2 Questionnaire diffusé
2.1.3 Analyse des réponses aux cas cliniques
3 RÉSULTATS
3.1 LES CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION (QUESTIONS 1 A 9)
3.1.1 Caractéristiques socio-professionnelles de la population (questions 1 à 5)
3.1.2 Formation odontologique des personnes interrogées (questions 6 et 7)
3.1.3 Expérience d’une expulsion dentaire au cours de la carrière professionnelle des médecins interrogées (question 8 et 9)
3.2 ÉVALUATION DES CONNAISSANCES (QUESTIONS 10 A 29)
3.2.1 Gestion de l’expulsion d’une dent temporaire : CAS CLINIQUE N°1 (questions 10 à 15)
3.2.1.1 Examens cliniques et paracliniques et technique de manipulation de la dent temporaire expulsée (questions 10 et 11)
3.2.1.2 Diagnostic différentiel de la dent temporaire expulsée (questions 12 et 13)
3.2.1.3 Prise en charge de l’expulsion dentaire de la dent temporaire et prescription (questions 14 et 15)
3.2.2 Gestion de l’expulsion d’une dent permanente : CAS CLINIQUE N° 2
3.2.2.1 Temps extra-alvéolaire (question 16 à 18)
3.2.2.2 Milieu de conservation de la dent (questions 19 et 20)
3.2.2.3 Examens cliniques et paracliniques et technique de manipulation de la dent permanente expulsée (questions 21 et 22)
3.2.2.4 Prise en charge de la dent permanente expulsée et prescription (questions 23 et 24)
3.2.2.5 Contre-indication (CI) à la réimplantation de la dent permanente expulsée (questions 25 à 29)
3.3 INTERET POUR UNE MISE A NIVEAU EN TRAUMATOLOGIE BUCCO-DENTAIRE ET A LA PRISE EN CHARGE D’UNE EXPULSION DENTAIRE (QUESTIONS 30 A 32)
3.4 TAUX DE BONNES REPONSES AUX QUESTIONS DES CAS CLINIQUES N°1 ET N°2
4 DISCUSSION
4.1 REPRESENTATIVITE DE LA POPULATION CIBLE
4.2 FORMATION ODONTOLOGIQUE
4.3 EXPERIENCE D’UNE EXPULSION DENTAIRE
4.4 GESTION DE L’EXPULSION DE LA DENT TEMPORAIRE ET PERMANENTE
4.5 INTERET DES MEDECINS POUR UNE MISE A NIVEAU EN TRAUMATOLOGIE BUCCO-DENTAIRE
4.6 ÉTUDES SIMILAIRES
4.7 LIMITES DE L’ETUDE
4.8 INFORMATIONS DISPONIBLES AUX MEDECINS ET AU GRAND PUBLIC
4.9 PROPOSITIONS POUR AMELIORER LA PRISE EN CHARGE DES PATIENTS PRESENTANT UN TRAUMATISME BUCCO-DENTAIRE
5 CONCLUSION
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE
