Etat de l’ostéoporose selon la classification de SINGH

Etat de l’ostéoporose selon la classification de SINGH

Antibiprophylaxie :

L’infection fait suite à la contamination qui s’effectue le plus souvent en période périopératoire, c’est donc sur cette période que doivent être concentrés la plupart des efforts de prévention. En effet, L’acte chirurgical et les dégâts tissulaires induits par le geste opératoire sont des facteurs hautement favorisants de la survenue de l’infection. L’administration prophylactique d’antibiotiques, permet de réduire la morbidité infectieuse postopératoire, la durée d’hospitalisation, et les couts induits par l’infection. Le moyen est l’utilisation d’une séquence courte d’antibiotique(s) dont le spectre antibactérien doit couvrir la majorité des germes pathogènes impliqué régulièrement dans les infections correspondant au geste réalisé chez un patient donné.

Il n’est pas possible d’envisager une couverture exhaustive de tous les germes pathogènes possiblement responsables de ces infections. En chirurgie orthopédique et traumatologique, les bactéries cibles sont essentiellement celles de la flore cutanée résidente (Staphylococcus epidermidis , Staphylococcus aureus , Propionibacterium acnes et les streptocoques) et les bactéries urinaires (Escherichia coli et Klebsiella pneumoniae ).Le choix des molécules en antibiothérapie systémique repose sur des produits à bonne diffusion dans les tissus ostéoarticulaires, présentant une toxicité minimale y compris un risque minime de réaction de type allergique et dont le pouvoir de sélection de résistance bactérienne est faible. L’administration peut aller de la dose unique (généralement le double d’une dose usuelle) à l’administration répétée (souvent en cas de chirurgie longue) mais ne dépasse qu’exceptionnellement 24 heures. Dans tous les cas, elle ne dépasse pas 48 heures ou devient alors une antibiothérapie. Dans notre série, tous nos malades ont été mis sous antibiothérapie prophylactique à base de pénicilline M à la dose de 2g en préopératoire puis 1g toutes les 8 heures pendant 5 jours en post opératoire.

Prophylaxie de la maladie thromboembolique (54) :

La chirurgie orthopédique et traumatologique comporte un risque élevé de complications thromboemboliques qui peut être réduit par l’utilisation de moyens prophylactiques appropriés. En effet, pour les fractures du col fémoral, le risque thromboembolique est bien étudié avec un taux de TVP se situant entre 44 et 50 % dont 18-22% sont de localisation proximale. Les embolies pulmonaires se manifestent dans 15-25% des cas et leur mortalité a 1 mois est de 4 à 8 %, cette gravité pouvant être rapportée à la faible réserve cardiorespiratoire des vieillards. Sans prévention, l’embolie pulmonaire mortelle est responsable de 38 % des décès de toutes causes après fracture du col. En traumatologie, plusieurs études ont également montré que 50% des TVP appariassent avant le 5ème jr, le risque d’embolie pulmonaire est majeure entre le 5ème et le 14ème jour postopératoire, plus faible mais possible jusqu’à 3mois. Dans les fractures du col fémoral, Salzman et Coll trouvent 13 TVP préopératoires lors de 184 phlébographies précoces.

La prévention de la maladie thromboembolique doit être précoce, rigoureuse et prolongée jusqu’à la reprise d’une activité de déambulation normale, ce qui, en traumatologie, signifie 3mois et plus. Elle ne doit pas être univoque mais adaptée aux possibilités locales et doit entrainer la collaboration de toute l’équipe soignante ainsi que celle du malade. La prophylaxie doit être systématique quelque soit l’âge du malade à partir de 16 ou 18 ans, et quelle que soit la nature du traumatisme lorsque la marche est supprimée, elle est débutée dés l’admission du blessé ou immédiatement après un acte opératoire urgent, car la TVP est précoce, souvent contemporaine du traumatisme. On distingue les moyens physiques et les moyens médicamenteux dont l’association permet une amélioration de l’efficacité :

Voie antéro-latérale : WATSON-JONES (34) C’est une voie qui permet de réaliser les ostéosynthèses des fractures de l’extrémité supérieure du fémur avec ou sans arthrotomie, et aussi les arthroplasties. Le patient est installé en décubitus dorsal, un coussin sous la fesse. Les repères sont représentés par l’épine iliaque antéro-supérieure, le grand trochanter et la crête iliaque. Le trajet gagne la face antérieure de l’articulation en passant en avant et en dedans du moyen fessier. l’incision classique comporte deux parties :une partie basse verticale, le long de la face latérale du fémur dont l’extrémité supérieure se situe à la hauteur du sommet du grand trochanter, et une partie haute, oblique, qui part du sommet du grand trochanter et s’incurve en haut et en avant en direction de l’épine iliaque antéro-supérieure. Après incision du tissu sous-cutané, le fascia lata est fendu de haut en bas suivant une direction parallèle à l’incision cutanée et selon la direction de ses fibres. Dans la partie supérieure de l’incision, l’ouverture du fascia lata doit se situer entre le corps musculaire du muscle tenseur du fascia lata et celui du grand fessier, en pleine zone aponévrotique. Le muscle tenseur du fascia lata est récliné en avant à l’aide d’un écarteur. Le bord antérieur du muscle moyen fessier est récliné en arrière de façon à exposer la face antérieure de la capsule articulaire, qui va être progressivement libéré de ses insertions musculaires, puis incisé longitudinalement selon la direction du col. La réparation nécessite la réinsertion du vaste latéral et des muscles moyens et petit fessier lorsqu’ils ont été désinsérés, un drain aspiratif est placé dans l’articulation et un autre sous le fascia lata. La fermeture des plans aponévrotiques, sous cutané et cutané est réalisée.

Voie latérale de HARDINGE (34) : Le patient est installé en décubitus dorsal, la fesse du côté opéré débordant en partie de la table d’opération. Les repères sont représentés par la crête iliaque, l’épine antérosupérieure et le grand trochanter. L’incision musculo-tendineuse de la voie d’abord transglutéale est centrée à mi-distance entre les bords antérieur et postérieur du grand trochanter. Les muscles moyen fessier et vaste latéral sont divisés le long de la direction de leurs fibres, sur une distance de 3 à 4 cm audessus du sommet du grand trochanter et de 6 à 8 cm au-dessous de la crête du vaste latéral . La moitié antérieure du vaste latéral est d’abord désinsérée du fémur et maintenue en avant à l’aide d’un levier écarteur à pointe. La moitié antérieure de la plaque tendineuse est ensuite désinsérée de la face latérale du grand trochanter, de l’arrière vers l’avant, à l’aide d’un bistouri fin.

La limite antérieure de cette face latérale, marquée d’une crête osseuse, se poursuit par la face antérieure du grand trochanter où se trouve la surface d’insertion de l’accolement tendineux moyen fessier petit fessier-vaste latéral, support de la continuité de la lèvre antérieure de l’incision, véritable clé de cette voie d’abord. La désinsertion tendineuse sera particulièrement soigneuse sur cette aire et ses limites, de façon à détacher au ras de l’os le tendon du petit fessier tout en gardant ses connexions avec les fibres du moyen fessier et du vaste latéral, afin de préserver la continuité musculo-tendineuse de la lèvre antérieure de l’incision. La face antérieure de la capsule est dégagée à la raspatoire des expansions charnues des muscles vaste latéral et iliopsoas ainsi que des expansions tendineuses du muscle petit fessier. La pointe d’un levier écarteur est glissée en avant de la capsule au-dessous du petit fessier et de l’iliopsoas et calée sur le bord antérieur de l’acétabulum. Cela permet d’exposer largement les trois quarts de la capsule antérieure. Mise en place des quatre leviers écarteurs à pointe : un écarteur de chaque côté du col fémoral, un autre sur le bord antérieur de l’acétabulum, et un autre enfin implanté latéralement au-dessus du sourcil acétabulaire. Une capsulotomie sera ensuite pratiquée. La réparation nécessite le rapprochement et suture des lèvres antérieures et postérieures de l’incision musculotendineuse transglutéale. Un drain aspiratif est placé dans l’articulation et un autre sous le fascia. Le fascia lata est suturé à l’aide de points séparés, et un drain aspiratif est laissé dans le tissus sous cutané avant la suture cutanée.

Complications infectieuses : L’infection opératoire en chirurgie orthopédique est une catastrophe qui peut ruiner le bénéfice d’une intervention destinée à améliorer la fonction d’une articulation ou à réparer les conséquences d’un traumatisme. Toujours grave, cette infection conduit à des réinterventions, à une prolongation de l’hospitalisation majorant considérablement le cout de cette chirurgie (66) et la morbidité voire même la mortalité sur certains terrains. Le risque infectieux dépend de nombreux facteurs, certains sont liés au patient (flore cutanée, portage de staphylocoque résistant à la pénicilline (SARM), pathologie sous-jacente, infection préexistante, patient polytraumatisé…), d’autres sont liés à l’environnement direct du patient (bloc opératoire, qualité de l’air et de l’eau, hygiène de l’équipe chirurgicale et des soignants, matériel…). Le polytraumatisé présente un risque particulier d’infection en raison de l’atteinte traumatique multiple, des lésions viscérales, et des gestes invasifs nécessaires à la ressuscitation. C’est essentiellement sur ce second groupe de facteurs que l’on peut agir pour diminuer le risque infectieux (53). Le taux d’infection dans notre série était de 2,3 % (1 seul cas de sepsis qui a été traité par nettoyage et antibiotiques sans ablation du matériel), ce qui est comparable aux données des séries nationales (62,64) mais beaucoup élevé par rapport aux séries internationales (45,59,25,60,61) ou le taux varie de 0 à 0,9%. Ce taux faible d’infection est le fruit d’une asepsie rigoureuse en chirurgie orthopédie, de l’utilisation systématique de l’antibioprophylaxie et de la réduction du temps opératoire (10).

Complications thromboembolique :

La chirurgie orthopédique est une grande pourvoyeuse de maladies veineuses thromboemboliques, notamment les prothèses totales de hanche et les fractures de l’extrémité supérieure du fémur, qui s’adressent à une population volontiers âgée mobilité réduite, en surcharge pondérale et aux comorbidités fréquentes, d’où la nécessité d’un traitement prophylactique (54). En effet, la thomboprophylaxie démarrée dès l’arrivée du patient (la thrombose se constitue au moment de la fracture) a permis de réduire de 80% ce risque. L’embolie pulmonaire n’est plus la fatalité de la chirurgie orthopédique, les nouvelles recommandations consensuelles SFAR-ANAES (70) sur le début, la durée et l’usage des anticoagulants nous permettent d’augmenter le bénéfice/risque de cette prévention.

L’efficacité et tolérance des nouveaux antithrombotiques ont permis de réduire le risque thromboembolique, jadis première cause de mortalité. Une étude récente avec fondaparinux a montré que la prophylaxie prolongée (4 semaines) comparée à une prophylaxie courte (1 semaine) entraîne une réduction du risque des événements thromboemboliques symptomatiques de 86% (71). Les embolies pulmonaires s’expriment cliniquement car les vieillards atteints de comorbidités n’ont aucune réserve cardiopulmonaire pour faire face à une charge embolique même minime ou unique. Sans prévention, l’embolipulmonaire entraîne la mort dans 5 à 12 % des cas ; la prophylaxie courte diminue ce nombre à 4 % ainsi que celui des thromboses veineuses profondes phlébographiques à 28 %. Sous prophylaxie prolongée, le risque d’événement thromboembolique symptomatique a beaucoup diminué (70). Dans la littérature, le taux d’accident thromboembolique varie entre 0 et 11% (49,67,32,69,4,68,9).Dans notre série, aucune complication thromboembolique n’a été notée. Toutefois, nous signalons que 13 patients n’ont pas répondu à l’appel de la révision d’où leur évolution demeure inconnu.

Table des matières

INTRODUCTION
PATIENTS ET METHODES
RESULTATS
I-Epidémiologie
1. Age
2. Sexe
3. Circonstances de survenue
4. Coté atteint
II-Données cliniques
1. Interrogatoire
2. Examen clinique
3. Lésions associées
III-Données radiologiques
1.Incidences radiologiques
2.Etat de l’ostéoporose ( classification de SINGH )
3.Type de la fracture selon la classification de GARDEN et de PAUWELS
IV-Etude thérapeutique
1.Délai d’intervention
2.Bilan préopératoire
3.Type d’anesthésie et antibiothérapie
4.Installation
5.Voies d’abord
6.Moyens thérapeutiques
6-1.Traitement conservateur
a. Type d’implants
B nombre de vis
6-2.Arthroplastie
a.Prothèse cervico-céphalique
b.Prothèse bipolaire
c.Prothèse totale de hanche
7.Soins postopératoires
8.Durée d’hospitalisation
V-Evolution et complications
1.Complications peropératoires
2.Complications postopératoires
2-1.Complications précoces
2-2.Complications tardives
3-Résultats fonctionnels
3-1.Recul
3-2.Critères d’évaluation
3-3.Résultats globaux
3-4.Résultats analytiques
a.En fonction de l’âge
b.En fonction du type de la fracture
c.En fonction du délai d’intervention
d.En fonction du matériel utilisé
4-Mortalité / Morbidité
VI-Iconographie
DISCUSSION
I-Epidémiologie
1-Age
2-Sexe
3-Circonstances de survenue
4-Coté atteint
II-Etude clinique
1-Interrogatoire
2-Examen clinique
2-1.Signes fonctionnels
2-2.Signes physiques
III-Etude radiologique
1-Incidences radiologiques
2-Etat de l’ostéoporose selon la classification de SINGH
3-Type de la fracture selon la classification de GARDEN et PAUWELS
IV-Traitement
1-But
2-Délai d’intervention
3-Bilan préopératoire
4-Type d’anesthésie
5-Installation
6-Voies d’abord
7-Moyens thérapeutiques
7-1.Traitement conservateur
7-2.Arthroplastie
7-3.Indications
8-Soins postopératoires
9-Durée d’hospitalisation
V-Evolution et complications
1-Complications postopératoires
1-1.Complications précoces
a.Infectieuses
b.Thromboemboliques
c.Luxation de prothèse
1-2.Complications tardives
2-Résultats fonctionnels
2-1.Recul
2-2.Critères d’évaluation
2-3.Résultats globaux
2-4.Résultats analytiques
a.En fonction de l’âge
b.En fonction du délai de l’intervention
c.En fonction du matériel utilisé
3-Mortalité
CONCLUSION
RESUMES
ANNEXES
BIBLIOGRAPHIE

Télécharger le rapport complet