Soutenance mémoire
ANATOMOPATHOLOGIE
Plusieurs processus inflammatoire et/ou infectieux peuvent atteindre l’appendice: tuberculose, maladie de Crohn, typhoïde, parasitoses, tumeurs… Mais l’appendicite aiguë non spécifique est de très loin la cause la plus fréquente [2].
– Inflammation limitée à la muqueuse (appendicite catarrhale) : il existe dans l’appendice des foyers disséminés d’œdème, d’infiltrats à polynucléaires. L’appendice est mobile et congestif.
– Inflammation étendue à toute la paroi : la totalité de la paroi est inflammatoire, il coexiste souvent une inflammation périappendiculaire (exsudat fibrineux sur la séreuse, épanchement péritonéal). Sa lumière contient du pus. On distingue :
l’appendicite ulcérée ;
l’appendicite phlegmoneuse : nécrose suppurée de la paroi ;
l’appendicite gangréneuse : thrombose vasculaire, nécrose ischémique en plaque pauvre en réaction cellulaire inflammatoire.
Il n’y a pas de parallélisme anatomo-clinique.
– Appendicite compliquée : l’inflammation atteint la totalité de la paroi pouvant évoluer vers la perforation. Cette perforation peut se faire dans la grande cavité (péritonite en 1 temps), ou au sein d’une zone adhérentielle (exsudats fibrineux, accolement des mésos et du grand épiploon) constituée lors de l’évolution de l’appendicite (= plastron appendiculaire). Il se forme alors un abcès en l’absence de traitement. Si le processus infectieux diffuse au péritoine à partir de l’appendice infecté au sein du plastron, on parle de péritonite en deux temps ; si la péritonite est due à la rupture de l’abcès dans la grande cavité, on parle de péritonite en trois temps. Les deux mécanismes physiopathologiques de la survenue de la péritonite sont la perforation appendiculaire et la diffusion des germes au travers de la paroi appendiculaire inflammatoire.
Formes topographiques
– Appendicite rétrocæcale : Il s’agit le plus souvent d’une découverte opératoire. Notons la valeur séméiologique d’une attitude en psoïtis, d’une douleur provoquée en plaçant le patient en décubitus latéral gauche et en réalisant une hyperextension de la hanche droite.
– Appendicite pelvienne : La douleur est basse, accompagnée de signes pelviens urinaires (pollakiurie, dysurie) et rectaux (ténesme, faux besoins). La douleur aux touchers pelviens est nette. Ignorée, elle peut évoluer vers un abcès du Douglas révélateur.
– Appendicite mésocɶliaque : Elle se manifeste par une occlusion fébrile précédée de douleurs de la FID, d’installation progressive. Les orifices herniaires sont libres. Les touchers pelviens sont indolores. Devant toute occlusion fébrile, le premier diagnostic évoqué doit être celui d’appendicite mésocɶliaque. Le traitement chirurgical est urgent.
– Appendicite sous-hépatique : Douleur et défense sous-costale droite simulant une cholécystite, mais le terrain, la radiographie de l’abdomen sans préparation (pas de lithiase) et l’échographie abdominale (vésicule saine) redressent le diagnostic
Drainage
Selon le principe de Laurence : le péritoine se défend très bien seul contre les infections à condition qu’il soit débarrassé du pus et que la cause de la péritonite soit éradiquée. Il n’en est pas de même du tissu rétropéritonéal qui doit toujours être drainé s’il est infecté. La grande cavité n’est jamais drainée sauf les rares cas d’abcès pelviens ou cæco-colique associés. Le drainage est alors capillaire de type Mikulicz [19]. Par contre [20], les espaces rétrocellulaires rétropéritonéaux, sont toujours drainés lorsqu’ils sont infectés ou que leur ouverture a été rendue nécessaire pour extérioriser l’appendice. La lame de latex ou le drain multitubulaire est suffisant ici. Pour les abcès rétrocæcaux collectés rompus dans la grande cavité ou existence de zones cruentées dans le décollement cæco-pariétal, la nécrose infectieuse du tissu cellulaire est traitée par le méchage rétrocæcal La peau est laissée ouverte ou fermée lâchement selon certains auteurs [21], le drain sortira par une contre incision du flanc droit sus-iliaque, voire lombaire, à trajet direct, au plus court, sans coudure. Il sera bien fixé. On en mettra un ou deux ou même plusieurs si c’est nécessaire. Fermeture pariétale par des fils non résorbables.
CIRCONSTANCES DE DECOUVERTE
Dans notre étude, 94,38 % des cas étaient venus consulter pour une douleur de la FID et 5,61% pour une douleur abdominale diffuse (tableau II). Ces résultats concordent avec celui de Hagos et al en Ethiopie en 2008 à 2010 avec 100% de douleur abdominale comme signe dominant [34]. Une douleur abdominale spontanée est le symptôme essentiel. Elle peut changer de caractère dans les premières heures de la maladie, débutant le plus souvent dans la région péri-ombilicale pour se localiser progressivement dans la fosse iliaque droite, mais débutant parfois à ce niveau[1]. Elle a tendance à s’accentuer au cours des 24 premières heures. Son mode de début est habituellement progressif mais peut être brutal. Ces résultats sont également similaires à ceux trouvés par Chamisa I. en 2002 à 2004 au Durban en Afrique du Sud avec la présence de la douleur abdominale dans100% des cas [11]. La douleur est constante. Classiquement, elle est localisée d’emblée dans la fosse iliaque droite : 94,38 % de nos cas. Mais quelquefois, elle peut débuter à l’épigastre ou en péri ombilicale suivie d’une migration secondaire au niveau de la FID. Il s’agit d’une douleur modérée à sévère, continue, rarement paroxystique et dans la majorité des cas sans irradiation. Nauta RJ et al ont noté une exacerbation par la toux chez la femme, ou par l’inspiration profonde une fois sur trois [3]. Rohr S et al ont signalé une évolution de cette douleur dans le temps. Elle s’aggrave dans un délai inférieur ou égal à 24 heures une fois sur deux [3]. Selon Genevieve Santillanes et ses collaborateurs, la douleur de la fosse iliaque droite est retrouvée dans 91% des cas, et à début péri ombilicale dans 50% des cas. Elle peut être diffuse dans 30% des cas [35]. En revanche, il peut dans d’autres circonstances se révéler par d’autres signes selon la forme clinique comme les formes compliquées, les formes selon la localisation et la forme selon l’âge [1]. Le diagnostic d’une appendicite aiguë peut parfois être posé au stade de complications qui survient précocement. Un retard de diagnostic peut être dû à une symptomatologie atypique ou décapitée par une antibiothérapie mise en route de manière intempestive devant un syndrome infectieux non étiqueté
Radiographie de l’abdomen sans préparation
Cet examen peut mettre en évidence [39, 29, 30] :
un iléus paralytique de l’iléon distal et/ou du côlon ascendant, voire un iléus diffus en présence d’une appendicite mésocoeliaque,
un ou deux niveaux hydroaériques de la fosse iliaque droite: l’image caractéristique de l’iléus au carrefour associe un niveau hydroaérique large correspondant au cæcum et un petit niveau liquide correspondant à l’iléon,
une grisaille de la fosse iliaque droite,
la présence d’un stercolithe en fosse iliaque droite faisant fortement suspecter une appendicite.
L’analyse du cliché d’ASP est toutefois délicate et nécessiterait pour certains auteurs l’avis d’un radiologue confirmé [40]. La spécificité des signes est par ailleurs faible, de l’ordre de 60% [41]. Le seul signe qui aurait une spécificité serait la présence d’un stercolithe. Dans une série comportant plus de 2000 patients présentant des douleurs de la fosse iliaque droite, le cliché d’ASP a été contributif au diagnostic dans seulement un cinquième des cas [41]. Ainsi, certains auteurs recommandent de faire l’économie de l’ASP dans les formes typiques d’appendicite aiguë [42]. Boleslawski E et al ont noté que cet examen a peu d’utilité avec une spécificité et une sensibilité quasi nulle. Il peut montrer dans 1 à 2% des cas, un stercolithe appendiculaire. En pratique courante, la réalisation d’une radiographie normale (abdomen sans préparation [ASP]) n’est plus justifiée dans l’exploration d’une suspicion d’appendicite aiguë [43].
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
I – RAPPELS ANATOMIQUES
I-1- Appendice
I-2- Le méso-appendice
I-3- Cæcum et appendice
II-NOSOGRAPHIE SUR L’APPENCICITE AIGUE
II-1- Définition et historique
II-2- Anatomopathologie
II-3- Diagnostic de l’appendicite aiguë simple
II-3-1- Forme typique
II-3-2- Formes cliniques
II-3-3- Diagnostic différentiel
II-3-4- Diagnostic de gravité
II-4- Traitement
II-4-1- Buts
II-4-2- Moyens
II-4-3- Indications
II-4-4- Surveillance
II-4-5- Résultats
II-5- Complications per opératoires et postopératoires
II-5-1- Complications per-opératoires
II-5-2- Complications post opératoires
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
I –METHODES
I-1- Cade d’étude
I-2- Type d’étude
I-3- Durée d’étude
I-4- Recueil des données
I-5- Population d’étude
I-6- Paramètres à étudier
I-7- Méthodes statistiques
I-8- Limites de l’étude
I-9- Considération éthique
II – RESULTATS
II-1- Epidémiologie
II-1-1- Fréquence
II-1-2- Age
II-1-3- Genre
II-2- Motif de consultation
II-2-1- Circonstances de découverte
II-2-2- Signes associés
II-2-3- Répartition saisonnière
II-3- Diagnostic de confirmation
II-3-1- Biologie
II-3-2- Imagerie
II-4- Traitement
II-4-1-Délai de prise en charge
II-4-2- Type de laparotomie
II-4-3- Lésions et topographie appendiculaires
II-4-4- Lésions macroscopiques associées
II-4-5- Antibiothérapie per et postopératoire
II-5- Evolution
II-5-1- Durée d’hospitalisation
II-5-2- Suites opératoires
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
I- Epidémiologie
II- Motif de consultation
III- Diagnostic de confirmation
IV- Traitement
V- Evolution
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
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