Soutenance mémoire
ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION
MÉTHODES BIOPHYSIQUES
L’impédancemétrie bioélectrique est une technique de mesure rapide et non invasive de la composition corporelle. Elle est basée sur la mesure de la résistance des tissus au passage d’un courant électrique alternatif (impédance) qui permet d’estimer la masse d’eau totale, et d’en déduire une estimation de la masse grasse à partir d’équations. Elle n’est pas adaptée lorsqu’il y a des variations importantes et rapides de l’état hydrique.
L’absorptiométrie biphotonique ou DEXA (Dual energy X-Ray absorptiometry) est actuellement la méthode de référence pour mesurer la masse calcique, la masse maigre et la masse grasse, mais présente un coût et une difficulté d’accès qui en limitent l’usage courant.
Il existe de nombreuses autres méthodes d’évaluation de la composition corporelle, on peut citer la pléthysmographie à déplacement d’air (BOD POD), la densitométrie hydrostatique, les méthodes de dilution isotopiques, l’IRM ou le scanner.
EXAMENS BIOLOGIQUES
a) Albumine plasmatique
L’albumine plasmatique est une protéine de transport synthétisée par le foie. Elle présente une demi-vie d’élimination plasmatique longue de l’ordre de 20 jours. Ses valeurs usuelles sont comprises entre 35 et 50 g/L. Plusieurs études ont montré une association entre l’albuminémie et le taux de mortalité toutes causes confondues en dessous du seuil de 35 g/L. Cependant son taux est soumis à de nombreuses variations physiopathologiques (diminution en cas d’inflammation aiguë ou récente, d’hémodilution, d’insuffisance hépatocellulaire, de syndrome néphrotique, d’entéropathie exsudative ou de brûlures) rendant son usage limité de façon isolée. En pratique, elle doit toujours être interprétée en fonction du contexte clinique et d’autres marqueurs biologiques de l’inflammation tels que la protéine C-réactive (CRP) ou la vitesse de sédimentation.
b) Préalbumine (ou transthyrétine)
La préalbumine est une protéine de transport synthétisée par le foie. Ses concentrations sont comprises entre 250 et 350 mg/L. Son taux varie principalement en fonction des apports nutritionnels, mais sont influencés par les variations du métabolisme thyroïdien ou de la fonction rénale. Sa demi-vie plasmatique est beaucoup plus courte que celle de l’albumine (2 jours) ce qui en fait un indicateur sensible de dépistage de situation à risque de dénutrition et surtout un marqueur utile de renutrition. Ses variations étant non spécifiques, elles doivent être interprétées en fonction du contexte physiopathologique.
LES INDEX NUTRITIONNELS
Ce sont des combinaisons des différents marqueurs cliniques, biologiques et/ou anthropométriques. Ils ont été développés pour pallier le manque de sensibilité et de spécificité de chaque paramètre pris isolément. Index pronostique inflammatoire et nutritionnel (PINI) PINI = CRP (mg/L) × orosomucoïde (mg/L) / albumine (g/L) × transthyrétine (mg/L)
Cet index à visée pronostique tient compte de l’état inflammatoire des patients dans l’interprétation des variations des marqueurs biologiques nutritionnels. Plusieurs études ont montré une association entre des valeurs élevées du PINI et de la mortalité hospitalière à court terme.
L’indice de risque nutritionnel (Nutritional Risk Index – NRI) ou Indice de Buzby (22) NRI = 1,489 × albuminémie (g/l) + 0,417 × (poids actuel / poids habituel)
Cet indice a été élaboré initialement dans le but de définir un indicateur simple du risque de complications suite à une chirurgie programmée, et de déterminer des groupes de patients éligibles à une prise en charge nutritionnelle préopératoire. Les patients sont considérés comme étant à risque de dénutrition lorsque le NRI est inférieur à 97,5. Son utilisation impose que les variations de poids ne soient pas modifiées par l’état d’hydratation du patient. L’évaluation globale subjective (Subjective global Assessment – SGA)
Le SGA est un index basé sur les données de l’interrogatoire et l’évaluation subjective semi-quantitative des réserves graisseuses sous-cutanées, de l’amyotrophie, de l’état d’hydratation et du stress métabolique lié au contexte clinique. Le SGA classe de façon subjective les patients en trois groupes : « non dénutris », « modérément dénutris » ou «sévèrement dénutris », avec une bonne concordance inter-observateurs (>70 %), et une bonne corrélation avec les données anthropométriques objectives d’une part, et la morbi mortalité d’autre part.
Le NRS 2002 (Nutritional Risk Screening)
Le NRS est un outil validé et reconnu par l’ESPEN (European Society of Parenteral and Enteral Nutrition) qui comprend une première étape de dépistage par quatre questions simples, puis une étape d’évaluation du risque de dénutrition.
Le MUST (Malnutrition Universal Screening Tool)
Le MUST est l’outil développé par la British Association of Parenteral and Enteral Nutrition (BAPEN). Il prend en compte l’IMC, la perte de poids et le risque de jeûne lié à une maladie aiguë.
Le MNA (Mini Nutritional Assessment)
Le MNA est un outil de dépistage du risque nutritionnel chez la personne âgée comportant dix-huit items complétés à partir de l’interrogatoire et des mesures anthropométriques et biochimiques. Il dépiste le risque de dénutrition avec une sensibilité et une spécificité allant respectivement jusqu’à 96 % et 98 %. La version courte de ce test, le MNA-Short Form (MNA-SF®) possède les mêmes qualités diagnostiques et est l’outil recommandé en première intention par la HAS pour dépister la dénutrition chez la personne âgée .
DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL
ASPECTS RÉGLEMENTAIRES ET POLITIQUES DE SANTÉ PUBLIQUE
En France, le dépistage des troubles nutritionnels s’inscrit dans les priorités de santé publique.
Cette priorité a été soulignée en 2003 par une résolution du Conseil de l’Europe sur«L’alimentation et la prise en charge nutritionnelle à l’hôpital » et en 2007 par la commission européenne (Livre blanc :« Ensemble pour la Santé : une approche stratégique pour l’UE 2008-2013 ») .
Dans le cadre du premier Plan National Nutrition Santé de 2001-2006, la circulaire DHOS du 29 mars 2002 fait état d’une insuffisance de prise en charge des problématiques nutritionnelles au sein des établissements de santé, mettant en cause une dispersion des responsabilités entre professionnels et leur manque de coordination.
Cette circulaire annonce la mise en place des Comité de liaison en alimentation et nutrition (CLAN) dont les missions sont d’évaluer les pratiques dans le domaine de la nutrition, de définir des actions prioritaires à mener, d’organiser leur mise en œuvre au sein des établissements et d’en évaluer l’efficacité. Cette circulaire préconise la création d’Unités transversales de nutrition (UTN) qui auront pour objectif de dépister et prendre en charge les troubles nutritionnels des patients hospitalisés.
Depuis 2008, l’indicateur « Dépistage des troubles nutritionnels » fait partie des indicateurs pour l’amélioration de la qualité et de la sécurité des soins (IPAQSS) recueillis lors de la procédure de certification des établissements de santé. Il évalue la réalisation avec notification dans le dossier, du dépistage des troubles nutritionnels au cours des 48 premières heures du séjour, chez les patients adultes (7). Trois niveaux de qualité de dépistage sont définis :
• Niveau 1 : Mesure du poids
• Niveau 2 : Mesure du poids et un calcul de l’IMC ou évolution du poids avant l’hospitalisation
• Niveau 3 : Mesure du poids, calcul de l’IMC et évolution du poids Ainsi en 2011 au CHU d’Angers sur le secteur médecine-chirurgie-obstétrique (MCO), 73 %
des dossiers étudiés répondaient au critère de niveau 1, pour une moyenne nationale de 76 % (25).
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Table des matières
INTRODUCTION
DÉNUTRITION CHEZ LES PATIENTS HOSPITALISÉS
A. DÉFINITIONS DE LA DÉNUTRITION
B. CONSÉQUENCES DE LA DÉNUTRITION
C. PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL
D. MÉTHODES D’ÉVALUATION DE L’ÉTAT NUTRITIONNEL
E. DÉPISTAGE DE LA DÉNUTRITION À L’HÔPITAL
MÉTHODES
A. SOURCE DES DONNÉES
B. MODALITÉS DE CODAGE DE LA DÉNUTRITION
C. POPULATION ET PÉRIODE ÉTUDIÉE
D. DONNÉES RECENSÉES
E. ANALYSE DES RÉSULTATS
RÉSULTATS
DISCUSSION
A. TYPES DE CODAGES
B. ESTIMATION DE LA PRÉVALENCE DE LA DÉNUTRITION
C. RELATION ENTRE L’ACTIVITÉ DES ÉQUIPES DE NUTRITION ET CODAGE DE
LA DÉNUTRITION
CONCLUSION
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ILLUSTRATIONS
TABLE DES MATIÈRES
ANNEXE
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