Soutenance mémoire
étape sanguine ou érythrocytaire
Les mérozoïtes pénètrent dans les hématies, se transforment en trophozoïtes puis s’y divisent en schizontes, qui se libèrent par éclatement du globule rouge et vont recoloniser d’autres hématies sous forme de mérozoïtes jeunes et s’y multiplier, réalisant un autre cycle.
Le cycle de maturation schizogonique intra-érythrocytaire dure 48heures (P. falciparum, P. vivax, P. ovalé) ou 72 heures (P. malariea), réalisant une fièvre soit tierce, soit quarte, selon le rythme des accès fébriles déclenchés par l’hémolyse qui, en cas de parasitisme intense, est la cause d’une anémie et d’un ictère à bilirubine libre.
La schizogonie intra-erythocytaire de P. falciparum se déroule dans les capillaires viscéraux notamment cérébraux et rénaux, où les hématies adhérent par des protubérances, entraînant dans les formes graves une anoxie tissulaire; d’autres perturbations métaboliques et hydroélectriques, majorent la gravité de l’infection. L’organisme réagit principalement au niveau de la rate.
Après plusieurs cycles apparaissent dans les hématies des gamétocytes mâles et femelles qui restent dans le sang périphérique et dans les globules rouges.
cycle sexué (ou sporogonique) chez l’anophèle
Lors d’une piqûre chez le paludéen, le moustique ingère les éléments sanguins. Après fécondation, les gamétocytes vont générer des sporozoïtes, qui seront à leur tour inoculés à un sujet réceptif. Cette étape dure 10 à 30 jours selon les conditions climatiques (température, hydrométrie).
Symptômes Communs
Formes non compliquées
Primo-invasion
Le tableau clinique est celui d’une fièvre continue, associée à des céphalées et des arthromyalgies.
Accès palustres
Ce sont des accès périodique réalisant le tableau classique de la fièvre tierce pour P. Falciparum, P. vivax P. ovaleou de la fièvre quart pour P. malariea.
Chaque accès fébrile se déroule classiquement en 3 étapes : un stade de frisson, avec sensation de froid et malaise durant 1 à2 heures ; un stade de chaleur avec fièvre à 40°c durant 2 à 4 heures ; un stade de sueur profuse accompagnant la chute de la fièvre.
Des vomissements et des diarrhées sont retrouvés chez environ 20% des patients. Au cours de l’évolution, unesplénomégalie et une anémie peuvent apparaître.
Formes graves
Antérieurement appelées pernicieuses, complications exclusives de P. falciparum. Le plus souvent d’apparition brutale, elles peuvent être inaugurales de l’infection palustre ou se manifester à tout moment de l’évolution, et évoluer rapidement vers la mort, faute d’un traitement rapide et adapté [3, 32, 29, 54].
Neuropaludisme
Il est fait de coma d’intensité variable, d’une altération de la conscience, d’un état de choc, d’une acidose métaboliqueet de complications pulmonaires.
D’autres facteurs de gravités, retenus par l’OMS en zone d’endémie palustre chez des sujets semi-immuns, sontl’hyperthermie supérieure à 40°C, l’insuffisance rénale, l’hyperglycémie, l’anémie profonde, l’ictère, les saignements au cours d’une coagulation intravasculaire disséminée, les convulsions répétées et l’hémoglobinurie massive.
Une parasitémie supérieur à 5% n’est pas un facteur de gravité, pris isolement. La grossesse est un terrain défavorable (hypoglycémie).
L’immunodépression, la splénectomie, les pathologies sous-jacentes et l’âge (enfants, sujets âgés) nécessitent l’hospitalisation.
Paludisme viscéral évolutif
Forme subaiguë ou chronique de l’infection, il s’observe lors d’infestations parasitaires répétées et/ou en cas de chimioprophylaxie inadaptée ou incomplète.
Le tableau associe une fébricule intermittente à 38°C, une anémie plus ou moins splénomégalique et l’altération de l’état général (asthénie, anorexie, amaigrissement).
fièvre bilieuse hémoglobinurique
Complication exceptionnelle liée au traitement anti-malarique (quinine, halofantrine), déclenchant une hémolyse massive avec état de choc et fièvre, évoluant vers l’anurie, elle survient chezdes sujets vivant en zone d’endémie et se soumettant à une chimioprophylaxie irrégulière. Il s’agit probablement d’un accident de mécanisme immunoallergique.
Formes Cliniques
Formes selon le terrain
Trois groupes de population sont considérés comme étant à haut risque : les enfants en bas âge, les adultes non immuns et les femmes enceintes [32] .
Diagnostic
Diagnostic d’urgence
Le diagnostic est une urgence. De sa précocité dépend la mise en route du traitement.
Diagnostic clinique
Toute fièvre, actuelle ou récente, survenant chez un sujet ayant séjourné en zone d’endémie palustre, quels qu’en soient les signes d’accompagnement, même si une chimioprophylaxie adaptée a été bien observée, doit être a priori considérée comme palustre jusqu’à preuve du contraire et entraîner immédiatement la réalisation d’un flottis sanguin.
Aspects biologiques
Réalisé en urgence, le flottis sanguinest la technique de première intention mettant en évidence les formes asexuées du Plasmodiumet permettant le diagnostic d’espèce. Les résultats doivent être obtenus à moins de 2 heures.
La goutte épaisseest l’examen de référence ; plus sensible, elle est plus longue à mettre en œuvre que le flottis; le diagnostic d’espèce est souvent difficile. Q.B.C ® malaria (qualitaty buffy coat) et la détection d’antigènes solubles, laP.C.R(polymérase chain reaction), sont des techniques d’appoint au diagnostic du P. falciparum, immédiat ou rétroactif.
Diagnostic différentiel et étiologique
Devant une encéphalopathie fébrile, on discute principalement une encéphalite virale (VIH, HSV, virus d’Epstein-Barr, arbovirus) ou bactérienne (rickettsiose, listériose), une méningite, une abcès cérébral, une thrombophlébite, une salmonellose, une trypanosomiase.
Devant un ictère fébrile, on discute une hépatite virale, une angiocholite, une fièvre jaune, une leptospirose.
Prévention et traitement
Prévention du paludisme
La prophylaxie individuelle est essentielle chez les expatriés et les voyageurs (touristes, hommes d’affaires ou immigrés de retour dansleur pays d’origine) se rendant en zone impaludée.
Prophylaxie individuelle
Il s’agit de la protection contre les piqûres de moustique (par l’utilisation d’insecticides, de répulsifs, de vêtements couvrants et de moustiquaires) et la chimioprophylaxie [29, 32, 58] .
Chimioprophylaxie collective
Outre la protection contre les moustiques qui est la mesure de prévention la plus sure, la prise d’une chimioprophylaxie reste recommandé pour les voyageurs, les enfants, les femmes enceintes et les sujets immunodéprimés. Aucun schéma n’offre une sécurité totale à cause de la résistance de P. falciparum vis à vis des antipaludiques utilisables à long termes [29, 32, 58] .
Problème des vaccins
L’objectif ultime d’un vaccin antipaludique est de réduire l’incidence de l’infection dans toutes les régions, en particulier en Afrique. L’obstacle à la mise au point de vaccin antipaludique comprend l’existence de plusieurs espèces de parasites, de plusieurs stades de développement du parasite (hépatique, sanguin, sexuel) et différents mécanismes d’évasion immunitaire (diversité antigénique par polymorphisme allélique des épitodes B et T ; non fonctionnalité et polymorphisme des refus immuno-dominants). Par ailleurs les caractères non prédilectifs de modèles animaux, l’absence de corrélats de protection et le manque d’intérêt industriel compliquent encore cette mise au point [31].
Traitement du paludisme
Traitement au centre de santé et milieux hospitaliers
C’est à ce niveau que se fera le traitement, si le paludisme est confirmé, cliniquement par la présence de fièvre, de courbature ou de troubles neurologiques et/ou biologique par la mise en évidence du parasite.
Médicaments et spécialités
Les schizonticides
Quinine
Antipaludique le plus ancien, est un schizonticide sanguin utilisé dans le traitement curatif de l’accès palustre per osen cas de résistance à la chloroquineet en I.V dans l’accès pernicieux. La quinine, non abortive, n’est pas contre indiquée pendant la grossesse. On utilise des sels de quinine (Quinimax®, Quiniform®) dont la teneur en base est variable.
Amino-4-quinoleines
La chloroquine (Nivaquine®) etl’amodiaquine (Flavoquine®, Camoquine®) ; Schizonticides sanguins, utilisées per os, en comprimés ou en sirop chez l’enfant, sur les souches de P. falciparumsensibles et celle de P. ovalé, P. vivaxet P. malarae.
Amino-alcools
La méfloquine (Lariam®) : utilisée en traitement curatif et préventif, l’halofantrine (Halfan®) : utilisée seulement en traitement curatif.
Antifoliques
Schizonticides sanguins à action lente, sont toujours associés aux antifoliniques. Il s’agit de la sulfadoxine du Fansidar®, du dapsone dans la Malaprim®.
Antifoliniques
La pyriméthamine dans Fansidar® et le Malacie®, n’est jamais employée seule.
Le progéniture dans Savarine®, assure la prophylaxie, en association avec la chloroquine
Extraits de l’Artemisia annua
Efficace sur les souches résistantes à la quinine, l’artémisinine et ses dérivés peuvent être utlisées par voie orale, rectale, intraveineuse et intramusculaire. On a : le Qinghaosu (l’artémisinine), l’artémether (Paluther®, Mallather®, Artesiane®), l’artésunate (Arsumax®, Plasmotrim®), la dihydroartémisinine (Cotecxin®, Alaxin®)
Antibiotiques
Il s’agit surtout des cyclines (doxycycline), des macrolites (érythromycine) et de la lincosamine (clindamicine) dans le Dalacin®. Utttilisés dans le traitement curatif de l’accés résistant (associé à la quinine) ; parfois la doxycycline est utlisée pour la prophylaxie.
Associations
Il s’agit d’association de deux ou trois antipaludiques et les plus recommandées sont celles à base d’artémisinine et ses dérivés Sulfadoxine + pyriméthamine (Fansidar®), dapsone + pyriméthamine (Malaprim®), sulfadoxine + pyriméthamine + méfloquine (Fansimef®), artésunate + amodiaquine (Arsucam®), artésunate + méfloquine (Artequin®).
Les gamétocytocides
Amino-8-quinoleines (Primaquine®) ; gamétocytocide et schizonticide tissulaire, est utilisé dans la prévention des rechutes chez P. vivaxet P. ovale.
Description de la plante
A. annuaest une herbe pouvant atteindre 3 m de hauteur, le plus souvent une branche principale et des branches secondaires alternes. La tige principale de la plante est généralement simple, sillonnée, striée, de taille très variable selon son origine (de 20cm à 2.5m), avec des rameaux alternes partant de la base [23, 25, 28, 36, 44, 53] (photo 1).
Les feuilles aromatiques sont bi ou tripennées et profondément disséquées, glabres, à lobes dentés pectinés et s’étendent sur 2,5 à 5cm de longueur (figure2).
Le fruit est un akène obovoïde souvent de couleur gris clair, lisse et d’environ 0.5 mm de long (Photo 4).
Les fleurs d’inclination de tête (capitula) sont petites et de couleur typiquement jaune, hétérogame, 2 à3 mm de large, globuleuse, bractée linéaire, ovale (Photo 2, 5).
Les inflorescences sont terminales etforment une panicule de capitules globuleux de couleur jaune pale ; les fleurs centrales hermaphrodites et des fleurs femelles périphériques.
Les fleurs centrales possèdent une corolle tubulaire à 5 lobes, elles sont composées de 5 étamines aux anthères courtes.
Les fleurs périphériques possèdent une corolle glanduleuse formée de 2 à 4 lobes. Toutes les fleurs sont potentiellement fertiles, les ovaires sont inférieurs et uniloculaires et chacun génère un akène obovoïde de 1mm de hauteur, glabre et finement strié (figure 5).
La plante est naturellement pollinisée par les insectes et le vent, fait inhabituel chez les astéracées.
Les trichomes et les glandes, lesquels contiennentles monoterpénes et les sesquiterpénes volatiles sont communs aux Astéracées. Ces terpènes sont localisés au fond des trichomes glandulaires dans les espèces de cette famille (figure 3).
L’artémisinine produit est séquestré dans les bicérates foliaires et florales des trichomes glandulaires. Bien que les trichomes glandulaires soient présents au stade précoce de la formation des fleurs, la quantité maximale d’artémisinine est atteinte quand les fleurs approchent la pleine floraison [28].
Modes d’extraction et de dosage de l’artémisinine
L’artémisinine est isolé à partir d’A. annua.Le produit s’accumule essentiellement au niveau des feuilles et des bourgeons floraux à des concentrations de 0,00 à 1,5 % de poids sec selon la variété.
L’artémisinine peut être mesuré par diverses procédures analytiques comprenant la Chromatographie de Gaz (CG), la Spectrométrie de Masse (SM), la Chromatographie en Phase Gazeuse (CPG), la Chromatographie Liquide Haute Performance (HPLC) avec un détecteur ultraviolet ou électrochimique, la radioimmunoanalyse, et l’ELISA.
Isolement, détection et quantification
La première procédure d’isolement a été décrite par klayman en 1984. Elle utilise des feuilles sèches et l’extraction sefait avec de l’éther de pétrole (30 à 60°C). Après évaporation du solvant,le résidu est redissout dans du chloroforme. Au précipité, on ajoute de l’acétonitrile. Cet extrait est concentré en chromatographie sur colonne de sillicagel. La partie riche en artémisinine est cristallisée facilement ; la recristallisation est obtenue dans le cyclohexane ou50% d’éthanol.
La détection et la quantification de l’artémisinine peuvent se faire par différentes méthodes : la chromatographie sur couche mince (CCM), la chromatographie liquide haute performance avec un détecteur UV (HPLC-UV), la chromatographie liquide haute performance avec un détecteur électrochimique (HPLC-EC), la chromatographie de gaz (CG), la chromatographie de gaz combinée à la spectrométrie de masse (CG/SM) ou (SM/SM), la radioimmunoessais (RIA), et l’enzymeimmuno-essais (ELISA).
Méthodes de production de l’artémisinine
Approche synthétique
La demande en artémisinine et dérivés augmente considérablement en comparaison de l’offre. La synthèse serait une solution attractive pour les laboratoires pharmaceutiques.Plusieurs autres voies de production uniquement synthétiques ont été proposées mais elles restent trop complexes, peu productives et économiquement non rentables.
L’alternative à cette synthèse organique totale pourrait être celle d’utiliser des bioprécurseurs proches. Ainsi, l’artémisinine peut être facilement synthétisé à partir de l’acide artémisinique présent engrande quantité, 8 à 10 fois supérieures dans la plante que l’artémisinine et le nombre d’étape de réaction nécessaire pour passer de l’acide artémisinique à l’artémisinine est de quatre à cinq.
Un autre bioprécursseur de l’artémisinine nommé artéannuin B peut être également extrait de la plante pour laproduction synthétiqued’artémisinine.
Approche biotechnologique
En considérant que la plante est la meilleure source d’artémisinine, les recherches biotechnologiques ont été développées pour sa production, ceci incluant la production par des cultures des tissus, des cultures de cellules et à partir de la plante intacte.
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Table des matières
INTRODUCTION GENERALE
Chapitre I. GENERALITES SUR LE PALUDISME
I.1. Définition
I.2. Epidémiologie
I.3. Physiopathologie et écologie
I.4. Diagnostic
I.5. Prévention ettraitement
I.5.1. Prévention du paludisme
I.5.2. Traitement dupaludisme
I.5.2.1. Traitement au centre de santé et milieux hospitaliers
I.5.2.1.1. Médicaments et spécialités
I.5.2.1.2. Schémas thérapeutiques
I.5.2.2. Thérapeutiques traditionnelles
I.5.2.2.1. Conception traditionnelle du paludisme
I.5.2.2.2. Les plantes antipaludiques utilisées au Sénégal
I.5.2.2.3. Les plantes antipaludiques utilisées au Cambodge
I.5.2.2.4. Etude de l’activitéantipaludique de certaines plantes
Chapitre II. REVUE BIBLIOGRAPHIQUE SUR ARTEMISIA ANNUA L
II.1. Historique et répartition géographique
II.2. Botanique
II.3. Essais agronomiques dans le monde
II.3.1. Culture in-vitro
II.3.2. Les exigences agropédoclimatiqueS de A. annua L
II.3.3. Culture au champ
II.4. Chimie extractive
II.4.1. Substances chimiques de A. annua
II.4.2. Distribution de l’artémisinine dans A. annua
II.4.3. Modes d’extraction et de dosage de A. annua
II.5. Méthodes de productionde l’artémisinine
II.6. Pharmacologie de l’artémisinine et ses dérivés
II.6.1. Aspects physiques et chimiques de l’artémisinine et ses dérivés
II.6.2. Données expérimentales et cliniques
II.6.3. Etude de la toxicité de l’artémisinine et ses dérivés
II.7. Pharmacotechnie
II.8. Autres utilisations de Artemisia annua
Chapitre III: ESSAIS CULTURAUX D’A. ANNUA L. AU SENEGAL ET AU CAMBODGE
Chapitre IIIA: ESSAIS D’INTRODUCTION D’A. ANNUAAU SENEGAL
IIIA.1. Matériels et méthodes
IIIA.1.1. Cadre physique et socio-économique des sites
IIIA.1.2. Approches expérimentales
IIIA.2. Résultats
IIIA.2.1. Tests de germinations
IIIA.2.2. Tests de comportement en milieu écologique ouvert
IIIA.2.3. Evaluation de la teneur en artémisinine
IIIA.2.4. Multiplication végétative (bouturage)
IIIA.3. Discussion
IIIA.3.1. Tests de germination et évolution post-germinative
IIIA.3.2. Problématique de la croissance des 2 variétés
IIIA.3.3. Etude phénologique et cycles reproductifs des 2 variétés
IIIA.3.4. Comportement de la plante en milieu ouvert
IIIA.3.5. Analyse des résultats de boutures
IIIA.3.6. Analyse de la teneur en artémisinine
CHAPITRE IIIB: ETUDE DE LA TENEUR EN ARTEMISININE ET L’EFFETS DE LA DENSITE DE PLANTATION SUR LA CROISSANCE ET LA BIOMASSE AU CAMBODGE
IIIB.1. Matériels etméthodes
IIIB.1.1. Cadre physique et socio-économique des sites
IIIB.1.2. Approche expérimentale
IIIB.2. Résultats
IIIB.2.1. Tests dedensité
IIIB.2.2. Evaluation de la teneur en artémisinine
IIIB.3. Discussion
CONCLUSION GENERALE ET PERSPECTIVES
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES
