Soutenance mémoire
La glande prostatique est menacée chez tout homme d’un certain âge d’une hypertrophie qui, le plus souvent est bénigne : c’est la maladie prostatique communément appelée ADENOME PROSTATIQUE. Elle s’accompagne de signes cliniques prémonitoires supportables ; mais elle est aussi menacée d’une complication grave : la rétention d’urines nécessitant une intervention chirurgicale d’urgence pour drainage interne ou dérivation externe .
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
Stade primitif
Chez l’embryon de deux mois, la descente de l’éperon périnéal divise le cloaque en deux parties :
• une partie postérieure comprenant les conduits digestifs terminaux (canal anorectal) ;
• une partie antérieure : le sinus uro-génital, à l’origine de la partie basse de l’appareil urinaire.
Ce sinus uro-génital est un conduit de moyen volume recouvert d’une couche de tissu mésenchymateux à la fois lâche et souple, qui descend en arrière de la symphyse pubienne en formant une courbe à concavité antérieure. A sa partie postérieure vont venir s’aboucher les canaux de Wolff et de Müller engainés de mésenchyme dense et serré.
Ainsi, est formé le cordon génital qui entre en contact, à sa partie inférieure, avec le sinus uro–génital dont la paroi est soulevée en cet endroit par la classique éminence de Müller, ou tubercule de Müller. Au-dessus de l’éminence de Müller, les tissus mésenchymateux du cordon génital et du sinus uro-génital fusionnent, tandis qu’en dessous le mésenchyme qui enveloppe le sinus uro– génital reste isolé, détail embryologique très important qui pose la base essentielle de la dualité de la prostate, car en fait, celle -ici naîtra dans ces deux atmosphères mésenchymateuses différentes.
Formation de la prostate
Que devient le sinus uro–génital ?
Les canaux de Wolff
Ce sont les canaux excréteurs du corps de Wolff, futur testicule ; ils représentent donc le débouché normal de celui-ci. En effet, près du corps de Wolff, le canal de Wolff donne l’épididyme. Plus bas, il émet un diverticule pelotonné sur lui –même, ce sera la vésicule séminale : au–dessus d’elle jusqu’à la queue de l’épididyme, il devient cana déférent tandis qu’au-dessous se forme le canal éjaculateur débouchant dans le sinus uro–génital.
NOTRE VUE GENERALE
Au sixième mois de la vie intra-utérine, le canal de Wolff va suivre le testicule dans sa migration et être attiré dans les bourses.
Les canaux de Müller
Leur destinée n’est pas parallèle à celle de Wolff. Chez l’homme, les canaux de Müller vont en effet s’atrophier, ne laissant persister que l’appendix testis ou hydatite sessile (MORGANI), et l’utricule prostatique qui résulterait, pour certains auteurs, de la fusion des canaux de Müller en leur portion inférieure, correspondant au vagin de la femme, comme TOURNEUX l’a montré. Il serait ainsi le témoin de la partie terminale du canal de Müller s’ouvrant au niveau du sinus uro-génital. Cependant, pour d’autres, cet utricule serait une simple évagination de la paroi postérieure du sinus uro-génital.
L’origine de la prostate
Au troisième mois de la vie intra –utérine, naissent des bourgeons pleins émanés de toute la circonférence du sinus uro–génital (PALLIN et TOURNEUX). Ce sont les ébauches des glandes prostatiques qui se développent, pour LOWSLEY (1912) au-dessus, en bas et de chaque côté du véru-montanum donnant naissance respectivement aux lobe : médian, latéraux, et postérieur. En outre, était identifié un lobe antérieur naissant du mur antérieur de l’urètre en face du véru–montanum.
Ainsi, étaient énoncées les bases embryologiques de la segmentation de la prostate en cinq lobes. Cependant, pour Gil VERNET (1953), ce cordon génital avec ses canaux de Wolff et de Müller formait les limites embryologiques précises entre deux futures portions de la prostate : ainsi les bourgeons glanduliformes qui se développent au- dessus des canaux de Wolff et de Müller prolifèrent dans le mésenchyme commun du sinus uro-génital et du cordon génital pour donner la prostate craniale dont les acini seront isolés les uns des autres par des fibres musculaires nées du mésenchyme avoisinant. Il faut cependant noter que, c’est cette même zone mésenchymateuse qui donne chez la femme les fibres musculaires de l’utérus : d’où les analogies qui vont exister entre la prostate craniale et l’utérus sur le plan hormonal et pathologique. La prostate caudale, elle, creuse ses acini à l’intérieur du seul mésenchyme périsinusal. Cette première opposition topographique, basée sur la différence du tissu mésenchymateux, constitue le premier point qui sépare les deux portions prostatiques. A partie du quatrième mois, les bourgeons urétraux se divisent selon le mode dichotomique, en formation secondaire et tertiaire. Puis, ils se creusent d’une lumière centrale définitivement créée au sixième mois de la vie intra–utérin, mais tandis que les bourgeons issus de la face antérieure de l’urètre sont eu développés disparaissant presque à la naissance, ceux qui sont nés en arrière du conduit urinaire prolifèrent énormément pour fusionner à la naissance. Cependant, durant toute la vie intra- utérine, la prostate subit des influences hormonales qui vont se faire sentir de manière différente dans les deux portions, craniale et caudale. En fait, ces réactions hormonales représentent des interactions humorales gonado–prostatiques qui ont été LACASSAGNE, GEISSENDOFFER, CHAMPY, COUJARD, et plus récemment par Gil VERNET .
Des travaux expérimentaux effectués, à la fois, sur la prostate et sur les testicules ont montré que :
• au cours du troisième mois de la vie utérine, le développement des cellules de Leydig du testicule, entraînes une hyperandrogénie, celle–ci provoque l’exubérance de la prostate caudale qui coiffe de ses proliférations la prostate maintient, la prostate caudale reste hypertrophiée ;
• à partir du septième mois de la vie intra–utérine, l’hyperoestrogénie maternelle, due à la sécrétion chorioplacentaire, entraîne l’involution des cellules de Leydig. Dès lors, la prostate craniale obéit à l’influence oestrogénique, ses acini et leurs conduits excréteurs se dilatent et présentent une métaplasie squameuse. Jusqu’à la naissance, la prostate craniale demeure ainsi hypertrophiée tandis que la prostate caudale est eu développée ;
• dès la vie intra–utérine, la glande craniale obéit aux stimulations oestrogéniques, tandis que la prostate caudale subit, elle l’influence des androgènes. De même origine embryologique que l’utérus, la prostate craniale subit la même influence hormonale que celui –ci.
Ces relations existant entre prostate et testicule expliquent le développement de la glande caudale durant toute la vie sexuelle de l’homme et son atrophie à la sénescence, tandis qu’apparaît l’hypertrophie de la glande craniale et chez certains sujets, l’adénome.
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Table des matières
INTRODUCTION
Chapitre I : Notre vue générale
I- Rappel embryologique
I.1.- Stade primitif
I.2.- Formation de la prostate
Chapitre II : Rappel embryologique et anatomique
I.- La loge prostatique – Anatomie générale
II.- La loge prostatique
II.1.- Lobe antérieure
II.2.- Lobe médian ou lobe moyen
Chapitre III : Rappel clinique et thérapeutique
I.- Clinique
A.- Circonstances de découverte
1.- La pollakimie
2.- La dysurie
3.- Une incontinence d’urine paradoxale
4.- Une rétention aiguë d’urines
5.- Hématuries
6.- Les lithiases urinaires
7.- Insuffisance rénale
B.- Quantification des symptômes
II.-. Thérapeutique chirurgical
A.- La chirurgie à ciel ouvert
1.- L’Adenomectomie par voie trans-vésicale
2.- L’Adenomectomie par voie extra –vésicale
3.- L’Adenomectomie par voie périanale
B.- Indications thérapeutiques
C.- Technique opératoire : opération selon Millin
1.- La traversée pariétale et ouverture de l’espace retro –pubien
2.- Incision de la capsule et de la coque
3.- Enucléation de l’adénome
4.- Extraction de l’adénome
5.- Inspection de la vessie, hémostase et traitement du col vésical
6.- Drainage vésical
7.- Fermeture prostatique pariétale
D.- Suite opératoires
1.- Les suites simples
2.- Les suites compliquées
3.- Les éléments d’indications opératoires
Chapitre IV :Casuistiques
Chapitre V : Commentaires – Conclusion –Suggestions
Commentaires
CONCLUSION
Suggestions
BIBLIOGRAPHIE
