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Insuffisance Cardiaque
Définition et Classification
L’insuffisance cardiaque (IC) est un syndrome clinique complexe, d’apparition progressive et représentant la dernière étape commune de nombreuses maladies cardiovasculaires. Elle est classiquement définie comme l’incapacité du cœur à maintenir un débit sanguin suffisant pour subvenir aux besoins hémodynamiques et métaboliques de l’organisme . Cependant, ses manifestations peuvent être difficiles à diagnostiquer avec précision. Beaucoup de ses caractéristiques ne sont pas spécifiques d’un organe et il peut y avoir peu de signes ou de symptômes au début du processus pathologique. Cette difficulté a conduit à l’utilisation de critères multiples pour définir l’IC dans les études épidémiologiques . Beaucoup utilisent les critères cliniques établis par l’étude cardiaque de Framingham , qui exige deux critères majeurs, tels qu’une pression veineuse jugulaire élevée, des râles pulmonaires ou un troisième bruit cardiaque ; ou un critère majeur et deux critères mineurs, y compris l’œdème périphérique, la dyspnée à l’effort ou l’hépatomégalie.
Il existe deux systèmes majeurs pour classer l’IC : la classification de la New York Heart Association (NYHA) et celle de l’American College of Cardiology (ACC) et l’American Heart Association (AHA) . La classification NYHA constitue une échelle de sévérité clinique de l’IC sur la base des symptômes présentant un intérêt diagnostique, pronostique et thérapeutique. Elle reste la méthode de référence pour stratifier les patients atteints d’IC et suivre leur évolution. Celle-ci permet d’établir le degré d’IC chronique en fonction du niveau de dyspnée ressentie par le patient lors des efforts qu’il arrive à fournir. Elle est utilisée couramment aussi bien en pratique clinique que dans les essais cliniques de l’IC, malgré le fait qu’elle soit uniquement basée sur la présence de symptômes et qu’elle ne permette pas d’appréhender la physiopathologie de l’IC.
Par rapport à la classification fonctionnelle de la NYHA, les stades de l’ACC/AHA ajoutent de l’information sur la sévérité de l’IC, selon les facteurs de risque et les anomalies structurelles du développement et de la progression de l’IC. Elle permet la catégorisation des patients en fonction de leur changement de statut, en prenant en compte le fait que celui-ci peut s’améliorer ou empirer.
Epidémiologie
Les maladies cardiovasculaires ont été, jusqu’en 2004 la première cause de mortalité en France (INSEE). Elles restent encore la deuxième cause derrière les cancers. L’IC chronique est actuellement la seule pathologie cardiovasculaire dont l’incidence et la prévalence sont en augmentation du fait du vieillissement de la population, mais aussi d’une meilleure prise en charge des différentes cardiopathies, notamment les cardiopathies ischémiques.
Bien que les chiffres varient sensiblement selon les études, en Europe, la prévalence (cas existants) de l’IC est évaluée à 2 à 3 % de la population générale, à plus de 10% chez les plus de 70 ans et plus de 20% chez les sujets âgés de plus de 80 ans . On estime à 1 million le nombre de patients insuffisants cardiaques en France, représentant environ 120 000 hospitalisations/an. Il s’agit de la première cause d’hospitalisation dans notre pays. L’étude Framingham a permis d’apporter des informations supplémentaires : l’âge moyen du diagnostic d’IC est de 70 ans et une fois le diagnostic d’IC chronique posé, la survie à 5 ans est de 25% chez l’homme et de 38% chez la femme. La mortalité attribuable à l’IC chronique en France est estimée à environ 30 000 cas/an. L’IC est donc un problème majeur de santé publique dans les pays occidentaux et plus particulièrement en France, où on estime que les dépenses concernant l’IC chronique représentent environ 1,1 milliard d’euros, soit plus d’1% du total des dépenses de santé.
Etiologies
L’IC se développe généralement lentement après une lésion cardiaque dont l’origine peut être causée par différents processus pathologiques. La prévalence de ces étiologies est représentée dans la figure 2. L’insuffisance coronarienne est la forme la plus répandue de pathologie cardiovasculaire, et la cause d’IC dans 60 à 70% des cas . Elle résulte soit de l’occlusion d’une artère coronaire par un thrombus (thrombose), soit de son rétrécissement par des plaques d’athérome (athérosclérose) soit de son occlusion momentanée par un spasme (contraction spontanée d’une artère de durée variable), conduisant ainsi à une hypoperfusion du myocarde. Dans les cas les plus graves, le flux sanguin coronaire est totalement arrêté. Les causes majeures sont la rupture ou l’érosion d’une plaque d’athérome, conduisant à la nécrose d’une partie plus ou moins grande du muscle cardiaque, appelée infarctus du myocarde (cette pathologie sera décrite plus en détails dans le chapitre « Infarctus du myocarde » et reprise dans l’étude I). L’hypertension artérielle (HTA) se définit comme une tension artérielle augmentée de façon chronique. La pression artérielle est dite normale quand elle est inférieure à 140/90 mmHg. L’HTA se définit donc par une valeur supérieure à 140/90 qui persiste dans le temps . On appelle HTA primaire ou essentielle une hypertension artérielle de cause inconnue et HTA secondaire celle dont on connaît la cause. L’HTA favorisant l’épaississement et le durcissent vasculaires, représente un facteur de risque important de développement de plaques d’athérome . Selon le lieu d’obstruction, peuvent apparaître un accident vasculaire cérébral, un infarctus, une artérite des membres inférieurs, des troubles de l’érection ainsi que des troubles de la fonction rénale. La cardiotoxicité induite par les anthracyclines consiste, quant à elle, en une IC congestive irréversible avec une mortalité élevée dont la cinétique d’apparition est variable . En clinique, les anthracyclines sont des agents antitumoraux très largement utilisés dans le traitement des affections malignes hématopoïétiques, leucémies et lymphomes, ainsi que celui de nombreuses tumeurs solides comme les cancers du sein, du poumon et de l’ovaire. Plusieurs formes de cardiotoxicité liées à ces traitements ont été décrites allant d’une forme aiguë qui apparaîtrait quelques heures après l’injection à une forme chronique pouvant apparaître plusieurs mois ou années (jusqu’à 20 ans) après l’arrêt de la chimiothérapie qui se manifeste par une IC souvent biventriculaire . Les mécanismes de cette pathologie seront repris dans la troisième étude.
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Table des matières
INTRODUCTION
I. Insuffisance Cardiaque
A. Définition et Classification
B. Epidémiologie
C. Etiologies
D. Traitements
1) Prise en charge non médicamenteuse
2) Traitements médicamenteux
3) Interventions chirurgicales
II. Infarctus du myocarde
A. Physiopathologie
B. Epidémiologie et prise en charge
C. Conséquences de l’ischémie
1) Réponses immédiates
a) Mécanisme de Frank-Starling
b) Systèmes neuro-hormonaux
(i) Système nerveux sympathique (SNS)
(ii) Système Rénine-Angiotensine-Aldostérone (SRAA)
2) Réponses intermédiaires et chroniques
a) Hyperactivation des systèmes neuro-hormonaux
b) Inflammation
c) Fibrose
d) Apoptose
e) Altérations énergétiques
f) Modifications des profils protéiques
3) Remodelage tardif
III. Rôles des mitochondries en physiopathologie cardiaque
A. Généralités
B. Dynamique
1) Biogenèse
2) Fusion
3) Fission
C. Métabolisme
1) Généralités
2) Régulations du métabolisme mitochondrial
a) Cardiolipines
b) Calcium mitochondrial
(i) Entrée de calcium dans les mitochondries
i. Passage de la membrane externe
ii. Passage de la membrane interne
iii. Contacts mitochondries-réticulum endo/sarcoplasmique
(ii) Efflux de calcium des mitochondries
(iii) Régulation du calcium mitochondrial en pathologie
D. Nouveaux concepts mitochondriaux
IV. Autophagie
A. Généralités
B. Macroautophagie
1) Etapes de l’autophagie
a) Induction et nucléation
b) Elongation
c) Maturation, fusion et dégradation
(i) Caractéristiques des lysosomes
(ii) Fusion autophagosomes-lysosomes
(iii) Export et recyclage de la cargaison
(iv) Reformation de nouveaux lysosomes
2) Régulation de la macroautophagie
a) Facteurs cytosoliques régulant la macroautophagie
b) Facteurs nucléaires régulant la macroautophagie
(i) Régulation transcriptionnelle de l’autophagie
(ii) Régulation transcriptionnelle de la biogenèse lysosomale
C. Autophagie mitochondriale : mitophagie
1) Généralités
2) Fragmentation mitochondriale
3) Mécanismes moléculaires de la mitophagie
a) Voie dépendante de PINK1/Parkin
b) Voies « indépendantes » de PINK1/Parkin
(i) Nix/Bnip3L et Bnip3
(ii) FUNDC1
(iii) Cardiolipines
(iv) Autres
D. Régulations de l’autophagie en physiopathologie cardiaque
V. Espèces réactives de l’oxygène, stress oxydant et dérivés lipidiques oxydés
A. Généralités sur les espèces réactives de l’oxygène
B. Sources d’EROs et régulations en physiopathologie cardiaque
C. Systèmes antioxydants
1) Systèmes antioxydants enzymatiques
2) Systèmes antioxydants non enzymatiques
D. Effets des EROs en physiopathologie cardiaque
1) Homéostasie cellulaire et rôles signalisants
2) Stress oxydant et implications en pathologie cardiaque
a) Dommages à l’ADN et oxydation protéique
b) Peroxydation lipidique
(i) Formation de dérivés lipidiques oxydés et réactivité
(ii) Détoxification des aldéhydes et implications physiopathologiques
VI. Monoamine Oxydases
A. Généralités
B. MAO-A
C. MAO-B
D. MAO-A et pathologies cardiovasculaires
CONCLUSION
