Espacement des naissances et disponibilité professionnelle de la mère

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La famille nombreuse 

Une famille nombreuse est un « fait accompli ». On ne peut rien y faire si ce n’est essayer d’aider la mère à prendre soin de ses nombreux enfants et de la persuader de cesser d’en avoir.
Il existe de nombreuses corrélations entre la taille de la famille et la morbidité.
La mortalité en bas âge et durant la seconde année de vie est liée à l’ordre de parité de l’enfant dans la famille. Ceci a été clairement démontré dans une étude sur 11 villages situés dans la région de Punjab (tableau n° 01) (3).

L’ESPACEMENT DES NAISSANCES

Relation entre l’espacement des naissances et la mortalité 

On est moins renseigné sur les effets de l’espacement des naissances que sur ceux de la taille de la famille. Toutefois, il existe d’excellentes indications qu’un court intervalle entre les naissances affecte sérieusement la santé des enfants.
La figure n° 03 montre l’interaction, dans deux régions, d’un intervalle court entre les naissances et de la mortalité de l’enfant précédent. D’après cette figure, la mortalité après un intervalle restreint entre deux naissances, est de loin plus élevée dans une région du monde en voie de développement (Inde), que dans une région économiquement plus favorisée (Etats-Unis). Ceci n’est peut être pas surprenant étant donné que, dans la région du Punjab, la bonne santé de l’enfant dépend fortement d’un allaitement prolongé, impossible lorsque les naissances sont rapprochées.
L’étude la plus importante entreprise dans ce domaine provient des Etats-Unis. Les auteurs de cette étude ont attiré l’attention sur le fait que lorsque l’intervalle entre deux naissances est inférieur à 12 mois, la conception devait avoir lieu, pour un nouveau-né, à terme, dans les 3 mois qui suivent l’accouchement.

Espacement des naissances et disponibilité professionnelle de la mère

Variations dans l’espacement des naissances

Dans les pays en développement, certains pays essentiellement d’Afrique et d’autres essentiellement d’Amérique du Sud présentent d’amples variations dans la durée de l’intervalle entre les naissances (tableau n° 02).

Disponibilité professionnelle

Les observations faites dans les pays en développement suggèrent qu’en Afrique par exemple, si la mère s’occupe de son foyer, son seul enfant en bas âge (34,7 mois en moyenne) ne la gène pas outre mesure dans ses activités quotidiennes : aller chercher de l’eau, ramasser des fagots, faire la cuisine, aller dans les champs avec son enfant sur le dos. Si la mère travaille dans le secteur formel, elle peut faire garder son enfant jusqu’à son retour.
En Amérique du Sud, en revanche, la mère peut, si tous les enfants survivent, avoir à s’occuper de quatre enfants de moins de cinq ans et, lorsqu’elle n’en a que trois, il y a des chances qu’elle soit enceinte depuis déjà plusieurs semaines (14,8 mois d’espacement de naissances pour un tiers des familles au moins). Dans ces conditions, la mère dispose de moins de temps pour des activités autres que prendre soin de ses enfants (figure n° 05).

Effets d’un court espacement des naissances

Dans les pays où les naissances sont peu espacées, l’enfant est généralement ôté du sein très tôt. Il se peut que l’allaitement maternel ne dure pas plus de 3 à 6 mois. Dans ces circonstances, la malnutrition est précoce et il n’est pas rare de l’observer chez l’enfant au cours des six premiers mois de la vie. Dans les sociétés où l’espacement des naissances est long, la malnutrition est plus commune chez l’enfant entre l’âge de 18 mois à 3 ans. La malnutrition risque, en raison de ses effets adverses sur la croissance physique et le complet développement intellectuel de l’enfant, d’être plus sérieuse lorsqu’elle survient pendant la première année de la vie que lorsqu’elle survient plus tard.

Un défaut de croissance secondaire à la malnutrition pendant la deuxième ou la troisième année de la vie peut se rattraper par la suite, lorsque la nutrition s’améliore. Ce phénomène de « rattrapage » est, paraît-t-il, moins évident lorsque le nourrisson souffre de malnutrition durant les douze premiers mois.

PLANIFICATION FAMILIALE ET CONTRACEPTION MODERNE

Développement de l’utilisation des méthodes contraceptives 

Afin de permettre aux familles d’assurer un espacement des naissances qui leur convient, l’information sur l’utilisation des contraceptifs modernes est indispensable. Il est possible actuellement que la mère, si elle désire maintenir un intervalle adéquat entre les naissances, d’employer une méthode contraceptive peu de temps après son accouchement, avant la reprise des relations sexuelles avec son mari. Une fois informée, la mère devrait discuter de planification familiale avec le père. La discussion devrait aboutir à l’adoption d’une méthode contraceptive.
La mère pourra par exemple, avec l’accord du mari, demander auprès d’un centre de planification familiale de se faire poser un stérilet pour éviter de devenir enceinte. Au début de la troisième année, la mère peut faire ôter son stérilet pour pouvoir concevoir un autre enfant qui, à sa naissance, aurait juste trois ans d’écart avec le précédent.

Rôle du père

Le problème posé par la surpopulation ou par la famille nombreuse est tellement sérieux que chaque discipline se doit d’étudier comment faire intervenir ses compétences et son personnel.
Par exemple, le fait de confier la courbe de poids d’un enfant aux parents peut permettre au technicien du développement agricole, à l’instituteur, au prêtre, ou à tout autre travailleur formé et motivé, de sexe masculin, de commencer à discuter en tête à tête avec le mari, du poids et de la croissance de l’enfant, d’attirer son attention sur les avantages que présentent des naissances bien espacées et de l’initier aux méthodes de planning familial.

Les méthodes modernes de contraception 

Les méthodes modernes de contraception comportent en général trois groupes :
– les méthodes hormonales,
– les méthodes barrières,
– les méthodes chirurgicales.

Les méthodes hormonales

Les méthodes hormonales se présentent sous forme de :
– contraceptifs oraux,
– contraceptifs injectables,
– implants.

Les contraceptifs oraux

· Pilules progestatives
Ce sont des contraceptifs oraux simples du type OVRETTE®. Ces pilules ne contiennent pas d’oestrogènes. Elles ont l’avantage de ne pas agir sur l’allaitement, mais ont l’inconvénient d’être moins efficace que les pilules combinées.
Les indications sont principalement :
– femmes ayant des contre-indications aux pilules combinées,
– femmes allaitantes de durée inférieure à 6 mois,
– nullipares.
La première prise de la pilule doit se faire dès les premiers jours des règles.
· Les contraceptifs oraux combinés (COC) ou pilules combinées
Les contraceptifs oraux combinés sont à base d’oestrogènes et de progestatifs. Ils peuvent se présenter sous forme :
– normodosée avec 50 mg d’oestrogènes par pilule, par exemple Lo-femenal® ;
– microdosée avec 30 mg d’oestrogènes par pilule, par exemple Microgynon®.
Les COC ont l’avantage d’avoir une efficacité très élevée et l’inconvénient de diminuer la montée laiteuse, ainsi que la qualité du lait maternel.
Les indications sont essentiellement :
– les femmes en bonne santé,
– les femmes en post-abortum ou en post-partum mais non allaitantes.
La prise de la pilule doit être unique, quotidienne, sans interruption, le soir avant de se coucher. En cas d’oubli, on peut rattraper la prise le lendemain tout en continuant la cure en prenant la pilule suivante à l’heure habituelle.

La première prise de la pilule doit se faire le troisième jour du cycle menstruel.
· Pour la pilule progestative et les contraceptifs oraux combinés, les contre-indications sont :
– la grossesse,
– ictère de moins de 6 mois,
– hypertension artérielle ou migraine,
– thrombophlébite ou varices profondes,
– tabagisme avec l’âge de la femme supérieur à 35 ans et consommation supérieure à 20 cigarettes par jour,
– métrorragie d’origine inconnue,
– cancer du sein,
– cancer du foie,
– cirrhose.
Les principaux effets secondaires sont pratiquement les mêmes pour les contraceptifs oraux :
– asthénie,
– vertiges,
– maux de tête,
– nausées,
– vomissements,
– perte ou prise de poids,
– changement de l’humeur,
– baisse de la libido,
– irrégularités menstruelles.

Les contraceptifs injectables

Il s’agit d’un produit progestatif à effet prolongé que l’on injecte par voie intramusculaire. On peut citer deux produits :
– l’énantate de norithistérone ou NORISTERAT®,
– l’acétate de médroxyprogestérone ou DEPO-PROVERA®.
Ces produits ont l’avantage d’avoir une efficacité très élevée et ne demandent pour cela qu’une injection intramusculaire tous les deux ou trois mois. Ils améliorent la qualité et la quantité du lait maternel. Les principales indications sont :
– les femmes allaitantes,
– les femmes qui ne veulent pas utiliser les contraceptifs oraux et le stérilet,
– les femmes au voisinage de la ménopause.
Les contre-indications sont les mêmes que pour les contraceptifs oraux.

Les implants

Les implants sous cutanés bloquent l’ovulation, atrophie l’endomètre et rendent la glaire cervicale imperméable aux spermatozoïdes.
Ils ont comme avantages de ne nécessiter qu’une seule implantation pour 5 ans d’action contraceptive et n’ont pas d’interférence avec l’allaitement maternel.

Le dispositif intra-utérin ou DIU 

C’est une matière plastique imprégnée d’un progestatif et que l’on met en place au niveau du col utérin. Le DIU altère biologiquement l’ovule et les spermatozoïdes et est très toxique pour l’œuf. Il empêche la nidation (figure n° 06).
· Avantages :
– efficacité à 94-99%,
– ne demande pas un effort de mémoire,
– méthode pas coûteuse, de longue durée jusqu’à 10 ans pour le TCU 380 A,
– ne gène pas le partenaire pendant les rapports sexuels,
– peut être retiré à tout moment par un prestataire de services formé en fonction du désir de la cliente ou pour des raisons médicales.
· Inconvénients :
– douleur et inflammation pelvienne,
– possibilité d’une expulsion du DIU,
– possibilité de grossesse malgré la présence du DIU,
– apparition de règles plus abondantes, des hémorragies entre les périodes menstruelles.

Les méthodes barrières

Les préservatifs

Les préservatifs sont très efficaces s’ils sont utilisés correctement et protègent contre les infections  sexuellement transmissibles et le SIDA.

Le diaphragme

Il s’insère avant chaque rapport sexuel au fond du vagin pour empêcher le passage des spermatozoïdes dans le canal cervical.

Les méthodes chirurgicales 

Les méthodes contraceptives chirurgicales peuvent concerner l’homme ou la femme.

Chez l’homme

On pratique la vasectomie. La vasectomie supprime la présence de spermatozoïdes dans le sperme. Elle consiste à interrompre la capacité reproductive de l’homme et met fin définitivement à sa fertilité. Le canal déférent de chaque côté est obstrué ou sectionné de façon à arrêter la libération des spermatozoïdes.

Chez la femme

Chez la femme, on pratique la stérilisation tubaire.
Il s’agit d’interrompre la capacité reproductive de la femme par occlusion et/ou section des conduites par lesquelles passent les ovules jusqu’à l’utérus. Ainsi, on empêche la rencontre des spermatozoïdes et de l’ovule au niveau de la trompe.
La femme arrive quand même à avoir ses règles chaque mois et continue de prendre le plaisir pendant le rapport sexuel.
· Indications :
– limitation de naissances,
– raison de santé maternelle,
– antécédent d’un accouchement par opération césarienne itérative.
· Contre-indications :
– nulliparité,
– allergies aux anesthésiques,
– maladies hémorragiques.

Population cible

La population cible est constituée par les femmes en âge de procréer du secteur sanitaire du CSB2 d’Ambodirano.

Echantillonnage

L’étude porte sur la totalité des femmes utilisatrices du PF au CSB2 d’Ambodirano.

Critères d’inclusion

· Sont retenues dans l’étude, les femmes utilisatrices du programme PF du secteur sanitaire d’Ambodirano.
· Les utilisatrices employées des zones franches durant l’année 2005.
ii) Critères d’exclusion
Sont écartées de l’étude les utilisatrices qui ne sont pas des employées des zones franches.

Recueil des données

Les données concernent les utilisatrices du PF du CSB2 d’Ambodirano durant l’année 2005 dûment inscrites dans le registre. Les informations sont transmises sur une fiche de récapitulation.

Variables de l’étude

Les variables de l’étude sont :
– le nombre d’utilisatrices,
– le motif de contraception,
– les méthodes contraceptives utilisées,
– l’âge des utilisatrices,
– la situation matrimoniale,
– le nombre d’enfants,
– le domicile,
– la régularité de l’utilisation,
– l’accessibilité au CSB2.

Plan d’analyse

L’analyse des données porte sur :
· la couverture contraceptive et le pourcentage d’employées des zones franches parmi les utilisatrices ;
· l’étude épidémiologique des utilisatrices employées des zones franches ;
· les facteurs ayant une influence positive ou négative sur l’utilisation des méthodes contraceptives, sur l’assiduité dans l’utilisation.
L’utilisation des tests statistiques de conformité et d’indépendance renforce la valeur informationnelle qu’on peut accorder aux résultats de l’étude.

RESULTATS DE L’ETUDE

Population cible

Le secteur sanitaire du CSB2 d’Ambodirano compte 2.348 femmes en âge de procréer.

Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : GENERALITES SUR LA PLANIFICATION FAMILIALE
1. L’ACCROISSEMENT DE LA POPULATION DANS LES PAYS EN DEVELOPPEMENT
1.1. Pays en développement surpeuplés
1.2. Pays en développement sous peuplés
1.3. La famille nombreuse
2. L’ESPACEMENT DES NAISSANCES
2.1. Relation entre l’espacement des naissances et la mortalité
2.2. Espacement des naissances et disponibilité professionnelle de la mère
2.2.1. Variations dans l’espacement des naissances
2.2.2. Disponibilité professionnelle
2.2.3. Effets d’un court espacement des naissances
3. PLANIFICATION FAMILIALE ET CONTRACEPTION MODERNE..
3.1. Développement de l’utilisation des méthodes contraceptives
3.2. Rôle du père
3.3. Les méthodes modernes de contraception
3.3.1. Les méthodes hormonales
3.3.2. Les méthodes barrières
3.3.3. Les méthodes chirurgicales
DEUXIEME PARTIE : ETUDE DE LA PRATIQUE DE LA CONTRACEPTION MODERNE PAR LES EMPLOYEES DE LA ZONE FRANCHE
1. CADRE D’ETUDE
1.1. Le CSB2 d’Ambodirano
1.1.1. Infrastructure
1.1.2. Personnel
1.2. Le secteur sanitaire
1.2.1. Les fokontany
1.2.2. Démographie
1.2.3. Accessibilité géographique
2. METHODOLOGIE
2.1. Méthode d’étude
2.1.1. Type d’étude
2.1.2. Population cible
2.1.3. Echantillonnage
2.1.4. Recueil des données
2.1.5. Variables de l’étude
2.1.6. Plan d’analyse
3. RESULTATS DE L’ETUDE
3.1. Population cible
3.2. Nombre d’utilisatrices en 2005
3.3. Nombre d’utilisatrices employées des zones franches
3.4. Couverture contraceptive et pourcentage des utilisatrices des zones franches
3.5. Etude épidémiologique des utilisatrices employées des zones franches
3.5.1. Selon les tranches d’âge
3.5.2. Selon la situation matrimoniale
3.5.3. Selon le nombre d’enfants
3.5.4. Selon le domicile
3.5.5. Selon la méthode contraceptive
3.5.6. Selon le motif de la contraception
3.6. Prévalence contraceptive selon le fokontany
3.7. Facteurs influençant la planification familiale
3.7.1. Hypothèse nulle
3.7.2. Influence de la distance
TROISIEME PARTIE : COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
1. COMMENTAIRES ET DISCUSSIONS
1.1. Nombre d’utilisatrices du PF employées des zones franches
1.2. Tranche d’âge et situation matrimoniale
1.3. Nombre d’enfants et domicile
1.4. Méthode contraceptive et motif de contraception
1.5. Facteurs favorisants et obstacle de la planification familiale
2. SUGGESTIONS
2.1. Mise en place d’un centre de santé ou de planification familiale à proximité des établissements des zones franches
2.2. Disponibilité des services
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE

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