escription du processus de prise en charge d’afflux massif de victimes en médecine de l’avant

Description du processus de prise en charge d’afflux massif de victimes en médecine de l’avant

Recueil de données

L’analyse de l’organisation de la prise en charge de victimes en médecine de l’avant s’est appuyée sur une analyse documentaire, des entretiens et des observations. Une analyse a été conduite sur les documents de la doctrine de prise en charge d’afflux massif de victimes. Nous avons en parallèle mené six entretiens semi directifs conduits auprès de quatre médecinsformateurs du SSA et deux médecins en formation au rôle de leader médical (environ six heures d’entretien au total). En complément, nous avons assisté à deux exercices de simulation d’afflux massif de victimes pour mieux comprendre les conditions réelles des formations ainsi que leur déroulement. Le premier était un exercice d’une durée de 3 heures au sein du stage des Commandants d’Opérations de Secours (COS) de la BSPP ; le second était un exercice d’une demi-journée pendant un stage Médichos organisée par le DPMO à Colmar durant 4 jours. Les professionnels observés lors de ces deux exercices sont des médecins, des infirmiers, des auxiliaires sanitaires ou des secouristes, et des opérateurs tactiques.

Le Plan Mascal : une préparation aux afflux massifs de victimes

Divers évènements sont susceptibles de déclencher un plan Mascal : accidents de la route, explosions ou affrontements armés. En OPEX, le plan Mascal est systématiquement élaboré en amont par chaque médecin-chef responsable d’une structure de soins, pour anticiper l’éventuelle survenue d’un afflux massif de victimes. Soulignons que le médecin assurant le rôle de leader de la prise en charge d’afflux massif de victimes diffère parfois du médecin concepteur du plan Mascal. Ce plan se décline à deux niveaux :
– La préparation de la structure de soins. — Exemple : préparer une vingtaine de brancards en prévision d’un éventuel afflux massif de blessés.
– La préparation organisationnelle. — Exemple : avoir défini des rôles à tenir pour chacun des opérateurs du site et des « zones » sur le site pour la prise en charge des blessés, des impliqués, des morts.

Le déclenchement du plan Mascal entraine une réorganisation du site qui accueille les blessés. La responsabilité de ce déclenchement incombe tant à la chaine santé qu’à la chaine tactique. Les déterminants à intégrer dans l’organisation de la prise en charge d’un afflux massif de victimes sont multiples et diffèrent fortement d’une campagne d’opération à l’autre : contexte tactique, conditions géographiques et climatiques, moyens de prise en charge. Cette organisation doit également tenir compte des dynamiques des situations et des directives de la chaine de commandement tactique. Enfin, la prise en charge d’afflux massif de victimes en OPEX diffère de celles conduites dans le civil sur cinq éléments au moins :
– la probabilité pour les soignants de connaitre les victimes est importante,
– les militaires sont des victimes qui étaient à priori en bonne santé avant l’incident,
– les victimes sont rarement des enfants ou des personnes âgées,
– si la situation l’exige, les blessés « légers » sont susceptibles de devoir aider, que ce soit au niveau de la branche médicale ou de la branche tactique,
– les blessés peuvent être des ennemis.

Un processus en trois phases

Les équipes médicales du SSA interviennent dans le cadre d’OPEX qui sont des missions en dehors du territoire français. L’organisation de cette activité collective renvoie à la réalisation de trois tâches principales sur les lieux de l’incident ou à proximité (Figure 1) : (i) le relevage, qui consiste à repérer les victimes, les soustraire du danger et les rassembler en un point où elles seront prises en charge ; (ii) la prise en charge médicale des victimes par la chaîne santé ; (iii) l’évacuation des victimes vers des structures médicochirurgicales, qui nécessitera une étroite coopération entre la chaîne tactique et la chaîne santé.

Les afflux massifs de victimes en médecine de l’avant ne se résument pas à une situation de prise en charge simultanée de plusieurs victimes par des opérateurs médicaux. Très souvent, le nombre de blessés graves dépasse le nombre de soignants disponibles, constituant une inadéquation entre les moyens de prise en charge disponibles et les moyens nécessaires. Cette inadéquation est déterminée par la combinaison de cinq facteurs :
– le nombre de blessés,
– le nombre de blessures par blessés,
– la gravité des blessures,
– le nombre de soignants disponibles et leur niveau de qualification,
– le matériel disponible.

Les opérateurs médicaux ont élaboré des organisations spécifiques pour être en mesure de faire face à ce type de situation qui s’apparente à une situation de crise. Cette organisation est susceptible de se dérouler de trois manières différentes (Figure 2) selon les caractéristiques de la situation. Les victimes peuvent être prises en charge à proximité du lieu de l’incident et être évacuées directement vers une structure médicochirurgicale (déroulement 1), transiter par le poste de secours avant cette évacuation (déroulement 2) ou enfin être uniquement prises en charge médicalement au niveau du poste de secours, puis évacuées (déroulement 3).

Généralement, un seul leader médical est présent lors des déroulements 1 et 3. Dans le cas d’une organisation selon le déroulement 2, au moins deux leaders médicaux se succèderont. Dans ce cas précis, un premier leader médical assure la direction de l’organisation médicale proche des lieux de l’incident, c’est-à-dire au niveau du nid de blessés, en coordination avec le chef tactique. Il passe ensuite le relai de ce « lead médical » au médecin en charge du poste de secours qui sera alors considéré comme le leader médical du dispositif. Les scénarios joués dans les formations du SSA suivent généralement le déroulement 2, impliquant un plus grand nombre de formés. Ce déroulement offre également l’opportunité aux leaders médicaux en formation de travailler ce relai entre leader médical du nid de blessés, et le leader médical du poste de secours. On constate ainsi qu’il intègre les déroulements 1 et 3.

Lieux concernés par la prise en charge d’afflux massif de victimes

Lieu de l’incident. ― Il constitue le lieu où l’incident est survenu et d’où les victimes sont extraites lors du relevage.

Le point de rassemblement des blessés (PRB) devenant le nid de blessés (NdB). — Le PRB est l’endroit à proximité de l’incident où sont rassemblées les victimes extraites du lieu de l’incident. Ce lieu, qui doit être sécurisé, est choisi par le leader tactique présent sur les lieux de l’incident. Le PRB deviendra un nid de blessés dès qu’il est rejoint par un médecin qui assurera le rôle de leader médical du NdB. Dans cette configuration, les blessés sont pris en charge médicalement en deux temps, au NdB puis au poste de secours. Si l’intérieur d’un bâtiment est préféré pour organiser le PRB/NdB, il peut néanmoins être organisé dans de nombreux cas à l’extérieur.

Le poste de secours. ― Le poste de secours est une structure qui a la capacité matérielle de prendre en charge deux blessés graves. Les blessés restants sont généralement redirigés vers une structure de type « réfectoire », reconvertie spécialement à cet usage. Lors de cette réorganisation, des « boxes », ou zones individuelles d’accueil d’un blessé, sont identifiées et numérotées. La distance entre le poste de secours et le réfectoire est susceptible d’atteindre plus de cent mètres. Selon les configurations, une seule ou plusieurs équipes médicales sont présentes au poste de secours. Le leader médical du poste de secours est parfois l’unique médecin sur place.

La drop zone (DZ) ou l’aéroport. — Cette ou ces zones, aussi appelées zones d’évacuation, sont les lieux où sont transférés les blessés, depuis les structures de prise en charge médicale avant leur évacuation par voie aérienne, en hélicoptère (DZ) ou en avion (aéroport).

La structure médicochirurgicale. ― La structure médicochirurgicale est une structure à distance du lieu de la prise en charge. Classiquement, une trentaine de soignants sont disponibles au niveau de cette structure qui possède les moyens matériels nécessaires à la pratique d’actes chirurgicaux. Dans certains cas, les victimes sont directement évacuées vers un hôpital.

Principaux protagonistes impliqués dans la prise en charge d’un afflux massif de victimes

Les équipes médicales du SSA se composent généralement d’un médecin, d’un infirmier et d’un ou plusieurs auxiliaires sanitaires. Toutefois, la prise en charge d’afflux massif de victimes fait intervenir de nombreux acteurs (Figure 3).

Le chef tactique du lieu de l’incident ou du site. — Le chef tactique est le cadre tactique responsable de l’ensemble des décisions prises sur le lieu. C’est lui qui choisira le lieu du point de rassemblement des blessés et jugera de la possibilité et des délais pour effectuer une évacuation médicale.

Les soldats. — Les soldats sont sous les ordres du chef tactique. Ils peuvent être mis à la disposition du leader médical. Ils n’ont pas de fonctions spécifiques dans l’organisation de prise en charge d’afflux massif de victimes : ils aident les opérateurs médicaux, notamment pour la manutention des blessés.

Le leader médical. — Le médecin jouant ce rôle est au sommet de la hiérarchie fonctionnelle de la chaine santé de la prise en charge d’afflux massif de victimes. Il en assure l’organisation et le pilotage. Il coopère avec le chef tactique, afin d’assurer la mise en place de cette organisation.

Le médecin régulateur du Patient Evacuation Control Center (PECC). — Le médecin responsable du PECC est un médecin expérimenté situé à distance du lieu de l’incident et du poste de secours. Il interagit avec le leader médical pour préparer l’évacuation des blessés et la continuité de leur prise en charge. Ce médecin joue également un rôle de conseil auprès du leader médical. Il peut faire acheminer des moyens supplémentaires (matériel et humain) à la demande du leader médical en fonction des moyens disponibles.

L’équipe médicale. — Il s’agit d’une unité fonctionnelle composée d’un médecin, d’un infirmier et d’un ou plusieurs auxiliaires sanitaires. Lors des OPEX, les opérateurs médicaux partent en équipes médicales constituées. Toutefois, ils ne connaissent pas nécessairement les équipiers avec lesquels ils seront déployés avant d’arriver sur le lieu de l’opération.

Les différents niveaux de qualification des opérateurs médicaux : Médecin. — Les médecins sont au sommet de la hiérarchie médicale. Ils ont les compétences nécessaires aux prises en charge et décisions médicales les plus compliquées.

Infirmier. — Les infirmiers possèdent un statut intermédiaire dans l’organisation hiérarchique. Ils suivent généralement les ordres des médecins, mais sont capables d’effectuer des prises en charge autonomes et de diriger d’autres soignants. Idéalement, tous les infirmiers envoyés en OPEX ont reçu une formation au sauvetage au combat de niveau 3 (SC3) en complément de leur formation initiale. Le niveau de sauvetage au combat renvoie à des ensembles de connaissances et gestes médicaux à conduire en médecine militaire opérationnelle et appris au cours de stages spécifiques du même nom. Le niveau 3 de sauvetage au combat s’adresse uniquement aux infirmiers et médecins et se compose de geste et connaissances médicales avancés. Le niveau 2 est un niveau intermédiaire et peut être atteint par des auxiliaires sanitaires. Le niveau 1 correspond au niveau de prise en charge de victime que tout militaire déployé en OPEX doit être capable d’effectuer.

Table des matières

INTRODUCTION
CHAPITRE I. CONTEXTE : LA PRISE EN CHARGE D’AFFLUX MASSIF DE VICTIMES EN MEDECINE DE L’AVANT
I.1. Préambule
I.2. Description du processus de prise en charge d’afflux massif de victimes en médecine de l’avant
I.2.1. Recueil de données
I.2.2. Le Plan Mascal : une préparation aux afflux massifs de victimes
I.2.3. Un processus en trois phases
I.2.4. Lieux concernés par la prise en charge d’afflux massif de victimes
I.2.5. Principaux protagonistes impliqués dans la prise en charge d’un afflux massif de victimes
I.3. Outils, méthodes et procédures de prise en charge des victimes
I.3.1. Le SAFE-MARCHE-RYAN
I.3.2. Le START-ABC, une procédure spécifique aux évènements
I.3.3. Tableau de suivi des blessés
CHAPITRE II. SPECIFICITES DE L’ACTIVITE DU LEADER MEDICAL DANS LA PRISE EN CHARGE D’AFFLUX MASSIF DE VICTIMES
II.1. Préambule
II.2. Méthode d’analyse de la tâche prescrite et effective du leader médical
II.3. Tâches effectives du leader médical
II.3.1. La tâche d’accueil des blessés
II.3.2. La tâche de gestion du poste de secours
II.3.3. La tâche d’évacuation des victimes
II.3.4. Les tâches transverses
II.4. Synthèse
CHAPITRE III. TERRAIN : LA FORMATION DES LEADERS MEDICAUX AUX COMPETENCES NON TECHNIQUES LORS D’AFFLUX MASSIF DE VICTIMES EN MEDECINE DE L’AVANT
III.1. Formation initiale des médecins du SSA à la prise en charge d’afflux massif de victimes
III.2. Les médecins du SSA formateurs à la médecine de l’avant
III.3. Outils de formation à la médecine de l’avant et à la prise en charge d’afflux massif de victimes : les simulations médicHOS
III.4. Formation aux compétences non techniques : pratiques actuelles au SSA
III.5. Mieux prendre en considération les compétences non techniques en médecine de l’avant : un enjeu opérationnel pour le service de santé des armées (SSA)
PARTIE THÉORIQUE
CHAPITRE IV. L’EMERGENCE DE LA NOTION DE COMPETENCES NON TECHNIQUES
IV.1. Émergence des formations au « Crew Resource Management »
IV.2. Les générations de CRM
IV.3. La taxonomie NOTECHS et la grille d’évaluation associée
IV.3.1. Principes de construction de la taxonomie
IV.3.2. Outil : la grille NOTECHS
IV.3.3. Structure
IV.3.4. Niveaux 1 et 2 : catégories de compétences non techniques et éléments associés
IV.3.5. Usage de la grille NOTECHS
IV.4. Déploiement des formations CRM et du concept de « compétences non techniques » dans tous les domaines d’activité
CHAPITRE V. TAXONOMIES DE COMPETENCES NON TECHNIQUES
V.1. Principes de construction des taxonomies de compétences non techniques
V.1.1. Principes issus de la taxonomie NOTECHS
V.1.2. Principes alternatifs à la taxonomie NOTECHS
V.1.3. La prédominance des taxonomies issues de NOTECHS
V.2. Présentation synthétique des taxonomies selon le domaine d’activité considéré
V.2.1. Taxonomies de compétences non techniques utilisées dans le domaine médical
V.2.2. Taxonomies construites dans le domaine nucléaire
V.2.3. Taxonomies dans le domaine des plateformes offshores
V.2.4. Taxonomies dans le domaine ferroviaire : la grille rssb NTS
V.3. Les usages des taxonomies de compétences non techniques
V.4. Relation entre compétences techniques et compétences non techniques
V.5. Synthèse : que retenir des compétences non techniques ?
CHAPITRE VI. LA PRISE EN CHARGE D’AFFLUX MASSIF DE VICTIMES, UNE ACTIVITE DE GESTION DE CRISE
VI.1. La prise en charge d’afflux massif de victimes en médecine de l’avant
VI.1.1. Les caractéristiques des évènements de crise
VI.1.2. La caractérisation des évènements de crise à l’aide de la matrice de Gundel
VI.2. La prise en charge d’afflux massif de victimes : des situations de crise plutôt que des situations critiques
VI.3. La prise en charge d’afflux massif de victimes : une activité de gestion de crise
VI.4. Synthèse
CONCLUSION

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