Epilepsie et permis de conduire

L’insécurité routière constitue un problème majeur de santé publique

Dans le monde, d’innombrables voitures, bus, camions, cyclomoteurs et véhicules à deux ou trois roues sillonnent les routes, en rendant le transport des personnes et des marchandises plus rapides et plus efficaces. Tous ces véhicules contribuent au développement économique et social de nos pays. Mais, si les transports motorisés ont bien des avantages, ils peuvent aussi entraîner de lourds préjudices si la sécurité n’est pas une priorité. Les effets néfastes de l’accroissement du trafic routier (les encombrements, les bruits, la pollution) sont connus et immédiatement perceptibles ; d’autres plus dramatiques, comme la mortalité et la morbidité n’apparaissent qu’à la lecture des statistiques. On rapporte que, lors de l’enquête sur le premier décès dû à un accident de la circulation, en 1896, le coroner aurait déclaré : « Cela ne doit plus jamais se reproduire ». Pourtant, plus d’un siècle plus tard, 1,2 million de personnes meurent chaque année sur les routes et l’on recense plus de 50 millions de blessés. Si l’on ne prend pas les mesures nécessaires, ces chiffres augmenteront encore [1]. Si les tendances actuelles se poursuivent, le nombre des tués et des blessés sur les routes du monde augmentera de 60 % entre 2000 et 2020[1]. La plupart de ces accidents surviendront dans les pays en développement où de plus en plus de personnes utilisent des transports motorisés. Dans ces pays, les cyclistes, les motocyclistes, les usagers des transports publics et les piétons sont particulièrement exposés aux traumatismes dus aux accidents de la route. Au Mali, une analyse des données fournies dans le bilan des accidents dans le District de Bamako de 2002 à 2004 donne les résultats suivants :
– 1194 accidents en 2002 ;
– 1358 accidents en 2003 ;
– 1585 accidents en 2004.

Des experts en sécurité routière des transports, de la santé, de l’éducation, des forces de l’ordre, des universités, des fondations, des organisations non gouvernementales, des media et de la société civile se sont réunis pour passer en revue les progrès faits par les pays africains dans l’amélioration de la sécurité routière, partager les leçons apprises et développer les stratégies pour s’attaquer aux problèmes de la sécurité routière dans la région. Il ressort de manière très claire de cette rencontre d’Accra qu’une concertation, une réponse multisectorielle à ce problème de santé publique et de sous-développement s’impose. Chaque mort ou blessé grave dû à un accident de la route a des conséquences désastreuses, non seulement pour les personnes directement concernées, mais aussi pour leurs familles, amis, camarades et collègues. Chaque accident grave est un désastre émotionnel et économique pour la communauté africaine. «Il est temps d’agir», dit le Dr Luis Sambo, Directeur régional de l’OMS pour l’Afrique.

Au Mali, à l’instar des autres pays du tiers monde, l’épilepsie constitue un problème majeur de santé publique. Cette pathologie peut potentiellement, à défaut d’une prise en charge adéquate et adaptée, générer dans certains cas des troubles de la conscience chez les usagers épileptiques, pouvant induire des accidents de la voie publique. En effet, quelle que soit la pathologie en cause, les accidents secondaires à une défaillance de nature médicale, au volant d’un véhicule, représentent dans les analyses statistiques d’accidentologie de l’ordre de 4 à 6% selon le rapport Domont réalisé à la demande de la Direction Générale de la santé de France en 2004 [8]. En matière d’épilepsie, cette réglementation, variable selon le pays, y compris parmi la communauté européenne [9, 10], a évolué en France depuis une conception particulièrement restrictive excluant la possibilité de conduire toute automobile, il y a un peu plus de vingt-cinq ans, jusqu’à l’autorisation de conduire un véhicule léger dans certaines conditions.

Données générales sur l’épilepsie en Afrique et dans les PED

Huit personnes sur 1 000 souffrent d’épilepsie dans le monde et 80% se trouvent dans les pays en développement (PED). La définition épidémiologique de l’épilepsie est «une affection caractérisée par la récurrence d’au moins deux crises épileptiques non provoquées, survenant dans un laps de temps de plus de 24 heures ». Une nouvelle définition propose de décrire cet état comme une atteinte cérébrale caractérisée par une prédisposition persistante à la production de crises épileptiques, ainsi que les conséquences neurobiologiques, cognitive, psychologique et sociale. Cette nouvelle définition ne nécessite qu’une seule crise mais oriente le débat vers les conséquences de la maladie et les souffrances des patients et de leur famille qui devraient également être prises en compte dans la prise en charge de l’épilepsie. Le traitement de l’épilepsie a pour but ultime, le contrôle des crises. Une prise en charge précoce et adaptée permet dans les pays développés de contrôler 70 à 80% des crises .A contrario, dans les PED, il est admis que 80% à 90 % des personnes atteintes d’épilepsies ne reçoivent pas de traitement approprié. Ces patients restent marginalisés, ont une qualité de vie inférieure aux autres malades chroniques et une espérance de vie bien moindre. De nombreux facteurs rendent difficile cette prise en charge des malades surtout en zone rurale : le manque de personnel qualifié et de moyens d’explorations pour assurer un diagnostic approfondi, la non-acceptation et la noncompliance aux soins par les patients et leurs familles du fait de leurs croyances, du coût élevé des médicaments, de leur relative disponibilité et de l’impact psychosocial de la maladie.

Epidémiologie de l’épilepsie dans les PED

Les travaux actuels sur la question montrent une certaine hétérogénéité dans la distribution de la fréquence de cette maladie. Par comparaison à la prévalence moyenne de l’épilepsie active estimée en Europe à 5,4‰ et à 5 à 10‰ en Amérique du nord, seule l’Asie du Sud-est se rapprocherait des pays développés avec 6,0‰, prévalence la plus basse parmi les PED. A l’inverse l’Afrique sub-saharienne et l’Amérique Latine ont des prévalences médianes élevées avec respectivement 15,4‰ et 12,4‰. L’incidence de l’épilepsie, standardisée sur âge, varie de 24 à 53 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an dans les pays développés. Les résultats en Asie, comme pour les prévalences, restent semblables à ceux de l’Europe, variant de 28,8 à 49,3 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an. Par contre, en Afrique subsaharienne et en Amérique Latine les taux d’incidence sont 2 à 3 fois plus élevés et peuvent atteindre 190 nouveaux cas pour 100 000 habitants par an dans certaines zones africaines. Ces fréquences élevées de l’épilepsie dans les PED sont attribuées en grande partie aux épilepsies symptomatiques, notamment le traumatisme crânien, les maladies infectieuses et en particulier les parasitoses à tropisme neurologique que l’on ne retrouve quasiment pas dans les pays industrialisés. La neurocysticercose par exemple, est une maladie fréquemment associée à l’épilepsie. Des travaux récents montrent que le paludisme cérébral est un facteur de risque de l’épilepsie séquellaire en Afrique subsaharienne. Les convulsions fébriles au cours du paludisme peuvent également être une cause indirecte d’épilepsie, les carences sanitaires aux niveaux prénatal, périnatal et postnatal constituent également un facteur important. La connaissance et la classification des différents types de crises d’épilepsie sont nécessaires pour l’instauration d’un traitement approprié. Les crises généralisées tonico-cloniques (CGTC) sont le plus souvent retrouvées dans les études réalisées dans les PED et de façon prédominante dans les études communautaires. Elles représentent près de 60% des cas en Afrique sub-saharienne et en Asie.

Quelques hypothèses peuvent être énoncées pour justifier ces observations :
1- Les CGTC sont des manifestations remarquables par les patients et leurs entourages.
2- Leur diagnostic est plus facile à mettre en évidence même pour un médecin non spécialisé en comparaison avec d’autres crises d’épilepsie cliniquement moins expressives.
3- Le manque d’équipements nécessaires pour le diagnostic et le manque d’épileptologues (neurologues, neuropédiatres), expliquent en partie la sous estimation des crises partielles.
4- En raison de la stigmatisation et des représentations socioculturelles, de nombreux patients se cachent et ceux présentant des manifestations moins évocatrices y parviennent d’autant mieux. Ces manquements influencent indirectement les stratégies nationales de lutte dans les PED. Ainsi l’utilisation du phénobarbital (PB) comme médicament de première ligne pour traiter l’épilepsie dans ces pays peut apparaître justifiée par cette fréquence élevée des CGTC.

Politiques nationales et régionales de prise en charge de l’épilepsie

Sous l’égide de la LICE, du Bureau International pour l’Epilepsie (BIE), et de l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) des déclarations régionales ont été faites en 2000 à New Delhi, à Dakar et à Santiago en vue d’élaborer des stratégies de prise en compte de l’épilepsie comme problème majeur de santé publique pour les grandes régions des PED. Ainsi, des objectifs ont été énoncés dans le sens de renforcer les systèmes de soins de santé primaire, la disponibilité de techniques diagnostiques, les spécialistes, les médicaments antiépileptiques et les traitements chirurgicaux. Ces déclarations furent très importantes sachant que dans beaucoup de PED il n’existe pas de programme national de lutte contre l’épilepsie. Une étude en Amérique Latine a montré que près de 30 pays en sont dépourvus. Ce manque d’engagement des gouvernements des PED dans la lutte contre l’épilepsie est la résultante d’une part des difficultés économiques et d’autre part des politiques prioritaires souvent tournées vers les maladies infectieuses telles que le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose et les maladies diarrhéiques de l’enfant.

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