DEFINITION
Lโรฉpilepsie est une atteinte cรฉrรฉbrale caractรฉrisรฉe par une prรฉdisposition persistante ร la production de crises รฉpileptiques et par les consรฉquences neurobiologiques, cognitives, psychologiques et sociales de cet รฉtat. Les crises รฉpileptiques sont dรฉfinies comme รฉtant des manifestations paroxystiques (motrices, sensorielles, vรฉgรฉtatives ou psychiques) avec ou sans perte de connaissance en rapport avec une dรฉcharge excessive hyper-synchrone plus ou moins รฉtendue dโune population neuronale cรฉrรฉbrale. Les critรจres importants et รฉvocateurs sont : des phรฉnomรจnes ร dรฉbut et fin brusque, la durรฉe brรจve, le caractรจre stรฉrรฉotypรฉ ร sรฉquence de dรฉveloppement logique.
INTERET DE LA QUESTION
L’รฉpilepsie est l’affection neurologique chronique la plus frรฉquente aprรจs la migraine. Il n’y a pas une, mais des รฉpilepsies rรฉpondant ร des syndromes รฉlectro-cliniques de pronostic et de traitement diffรฉrents. L’identification du type clinique de crise รฉpileptique est l’รฉtape initiale du diagnostic positif. Les crises รฉpileptiques diffรจrent selon leur origine topographique sur le cortex cรฉrรฉbral. L’EEG est le seul examen complรฉmentaire contribuant au diagnostic positif de crise รฉpileptique. L’enquรชte รฉtiologique dรฉpend des explorations neuroradiologiques. Le traitement repose sur une information adaptรฉe et sur des mรฉdicaments anti-รฉpileptiques prescrits selon des rรจgles bien prรฉcises. Le traitement mรฉdical contrรดle environ 70 % des รฉpilepsies. Les formes pharmacorรฉsistantes peuvent rรฉpondre ร un traitement chirurgical.
Lโรฉpilepsie constitue un problรจme de santรฉ publique dans les pays en voie de dรฉveloppement notamment au Sรฉnรฉgal oรน la prรฉvalence est 8 ร 14 pour 1000. Elle concerne principalement les enfants. Cependant lโaccรจs au traitement de ces malades se heurte ร dโรฉnormes difficultรฉs dans ces pays en voie de dรฉveloppement. Ces obstacles sont liรฉs dโune part aux croyances et aux coutumes ancestrales qui ne perรงoivent pas lโรฉpilepsie comme une maladie neurologique traitable. Devant ce dysfonctionnement neurologique la premiรจre consultation se fait le plus souvent chez les tradipraticiens. Ce qui est ร lโorigine dโun retard ร la prise en charge au niveau des structures sanitaires. Cette prise en charge mรชme si elle est effective va รชtre confrontรฉe dโune part ร lโinsuffisance en ressources matรฉrielles et humaines et dโautre part ร la crise financiรจre. De nos jours, lโรฉpilepsie est de mieux en mieux connue. Les mรฉcanismes physiopathologiques sont bien cernรฉs et de nouvelles formes รฉlectro-cliniques sont identifiรฉes. Le caractรจre gรฉnรฉtique de certaines formes dโรฉpilepsie a รฉtรฉ prouvรฉ, mais aussi et surtout de nouvelles thรฉrapeutiques font chaque jour reculer la proportion des patients prรฉsentant une รฉpilepsie rรฉsistante.
A cet effet, cette รฉtude que nous nous proposons de rรฉaliser a pour objectif de dรฉcrire les caractรฉristiques biographiques, phรฉnotypiques, et รฉvolutives de lโรฉpilepsie du nourrisson dans une population dโenfants au Sรฉnรฉgal. Nous cherchons ร dรฉterminer plus spรฉcifiquement les facteurs รฉtiologiques et les caractรจres รฉlectro-cliniques et lโรฉvolution sous traitement antiรฉpileptique de cette affection du nourrisson.
EPEDEMIOLOGIE
Il nโexiste pas de frontiรจres gรฉographiques, raciales ou sociales de lโรฉpilepsie. Nโimporte qui peut รชtre atteint. Lโรฉpilepsie peut frapper les deux sexes ร tout รขge, mais plus particuliรจrement pendant la petite enfance, lโenfance et lโadolescence. En rรฉalitรฉ, chacun, et ce jusquโร 5% de la population mondiale, peut avoir une crise unique en un moment donnรฉ de sa vie. Toutefois, le diagnostic dโรฉpilepsie est rรฉservรฉ aux personnes qui ont des crises rรฉpรฉtรฉes, au moins deux crises rรฉcurrentes.
Prรฉvalence
La prรฉvalence de lโรฉpilepsie dans le monde chez lโenfant est estimรฉe ร 4 ร 5 pour 1000. Toutefois, il peut sโagir lร dโune sous-estimation, car certaines รฉtudes menรฉes dans des pays en voie de dรฉveloppement (Colombie, Equateur, Inde, Libรฉria, Nigรฉria, Panama, Rรฉpublique Unie de Tanzanie et Venezuela, par exemple) suggรจrent une prรฉvalence plus รฉlevรฉe supรฉrieure ร 10 pour 1000.
Incidence
Des รฉtudes menรฉes dans les pays dรฉveloppรฉs suggรจrent une incidence annuelle de lโรฉpilepsie dโenviron 50 pour 100000 pour lโensemble de la population. Elle est plus รฉlevรฉe chez les enfants atteignant 134 pour 100 000 par an pendant la premiรจre annรฉe de vie. Toutefois, des รฉtudes menรฉes dans les pays en voie de dรฉveloppement laissent entendre que ce chiffre serait proche de 100 pour 100 000, c’est-ร -dire le double. Les principales raisons de la plus forte incidence de lโรฉpilepsie dans les pays en voie de dรฉveloppement sont le risque รฉlevรฉ dโinfections cรฉrรฉbrales comme la neurocysticercose, la mรฉningite, le paludisme, les complications obstรฉtricales prรฉ et postnatales, et la malnutrition.
Mortalitรฉ
Les patients ayant une รฉpilepsie ont un risque de dรฉcรจs plus รฉlevรฉ que ceux nโayant pas la maladie. Trรจs peu de donnรฉes existent sur la mortalitรฉ des patients รฉpileptiques dans les pays en voie de dรฉveloppement.
PHYSIOPATOLOGIE
Anatomie fonctionnelle
Les crises รฉpileptiques rรฉsultent des interactions synchrones de grandes populations neuronales qui dรฉchargent de maniรจre intermittente et anormale. La sรฉmiologie de ces crises est liรฉe ร leur propagation anatomique dans le cerveau :
โย Les crises partielles simples sont originaires du nรฉocortex cรฉrรฉbral
โ Les crises partielles secondairement gรฉnรฉralisรฉes impliquent, ร un moment le tronc cรฉrรฉbral et/ ou des structures mรฉsencรฉphalesdiencรฉphaliques, une diffusion via le corps calleux.
โ Les crises gรฉnรฉralisรฉes rรฉsultent dโune rรฉservation entre le cortex et les structures sous corticales.
โ Les structures limbiques comme lโhippocampe, lโamygdale jouent un rรดle clรฉ dans des crises convulsives.
โ Le Locus Niger (substance noire) reรงoit dโimportantes affรฉrences, lโacide amino-butyrique (GABA) en particulier du striatum de la pars compacta et de la pars rรฉticula. Celles-ci interviennent dans le contrรดle des diffรฉrentes formes dโรฉpilepsies gรฉnรฉralisรฉes
โ Les neurones ont une activitรฉ de base trรจs รฉlevรฉe et exercent une inhibition importante sur des neurones ciblรฉs. La lรฉsion du colicus supรฉrieur est la seule capable dโantagoniser ces effets antiรฉpileptiques.
โ La rรฉduction de lโactivitรฉ des noyaux sous thalamiques se traduit par une suppression des crises.
Les voies striatonigrales directes et indirectes peuvent exercer un contrรดle inhibiteur sur les crises gรฉnรฉralisรฉes. Sur le plan anatomopathologique, des aspects histologiques ont รฉtรฉ dรฉcrits, notamment des glioses, des dรฉgรฉnรฉrescences dendritiques, des microdysgรฉnรฉsies corticales, des sclรฉroses de lโhippocampe, des nรฉcroses cellulaires neuronales.
Mรฉcanismes รฉlectro-physiologiques et biochimiques des รฉpilepsiesย
La crise รฉpileptique nรฉcessite une hyperexcitabilitรฉ dโun certain nombre de neurones dont la rythmicitรฉ et la synchronisation sont susceptibles de produire des dรฉcharges paroxystiques rรฉpรฉtitives. Dans le systรจme central, les neurones communiquent entre eux par lโintermรฉdiaire de neurotransmetteurs libรฉrรฉs au niveau des synapses. Les neurotransmetteurs les plus frรฉquents et les mieux connus du systรจme nerveux sont le lโacide gamma-amino-butyrique (GABA) et le glutamate.
Neurotransmission GABA ergiqueย
Le GABA est un neurotransmetteur inhibiteur essentiel du systรจme nerveux central. Il entraine une hyperpolarisation de la membrane secondaire ร une entrรฉe massive dโions chlore. Ce neurotransmetteur se fixe sur deux types de rรฉcepteurs :
– Les rรฉcepteurs au GABA de type A sont des rรฉcepteurs inotropes contenant un canal permรฉable aux ions chlorures. Ceux-ci stabilisent le potentiel de repos et expliquent son effet inhibiteur. Ces rรฉcepteurs GABA de type A constituent des cibles importantes de plusieurs mรฉdicaments antiรฉpileptiques. Ainsi, les barbituriques, les stรฉroรฏdes, les benzodiazรฉpines potentialisent-ils lโeffet du GABA en modifiant la frรฉquence et le temps dโouverture du canal.
– Les rรฉcepteurs au GABA de type B sont des rรฉcepteurs mรฉtabotropes au glutamate couplรฉ par une protรฉine G. Ils induisent une rรฉponse inhibitrice lente postsynaptique en augmentant la conductance des canaux potassiques.
La neurotransmission GABA ergique est impliquรฉe dans lโรฉpilepsie sous lโangle dโune des inhibitions en tant que facteur รฉtiologique et sous lโangle thรฉrapeutique, puisque toute substance qui renforce cette inhibition est anticonvulsivante.
Neurotransmission glutaminergique
Le glutamate est un neurotransmetteur exciteur ubiquitaire du systรจme nerveux central par dรฉpolarisation de la membrane du neurone ciblรฉ, rapprochant ce dernier de son seuil de dรฉcharge de potentiel dโaction. Le glutamate se fixe sur deux types de rรฉcepteurs AMPA et NMDA. Sa fixation sur le rรฉcepteur AMPA entraine une ouverture du canal et une entrรฉe dโions sodium, provoquant une brรจve dรฉpolarisation de la membrane du neurone. Quant au rรฉcepteur NMDA, il est plus complexe dans son mode de fonctionnement, et ses effets sont de longue durรฉe. La transmission glutaminergique est donc essentiellement due ร lโactivation des rรฉcepteurs AMPA dans la formation de lโhippocampe. Le mรฉcanisme intrinsรจque de lโรฉpilepsie nโest pas totalement รฉlucidรฉ. Mais, il semble reposer sur une modification de lโรฉquilibre entre la neurotransmission inhibitrice (GABA) et la neurotransmission excitatrice (glutamate) en faveur de lโexcitation.
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Table des matiรจres
INTRODUCTION
I.DEFINITION
II.INTERET DE LA QUESTION
PREMIERE PARTIE
I.EPIDEMIOLOGIE
1) Prรฉvalence
2) Incidence
3) Mortalitรฉ
II.PHYSIOPATHOLOGIE
1) Anatomie fonctionnelle
2) Mรฉcanismes รฉlectro-physiologiques et biochimiques des รฉpilepsies
a. Neurotransmission GABA ergique
b. Neurotransmission glutaminergique
III.SEMIOLOGIE ET CLASSIFICATION
1) Sรฉmiologie รฉlectro-clinique des crises gรฉnรฉralisรฉes (CG
2) Sรฉmiologie รฉlectro-clinique des crises partielles (CP)
3) Classification de lโรฉpilepsie de lโenfant
a. Principes de classification des รฉpilepsies
b. Quelques รฉpilepsies particuliรจres du nourrisson
c. Nouvelle classification des รฉpilepsies et syndromes รฉpileptiques de 2009
IV.EXPLORATION PARACLINIQUE
1) LโEEG
2) La stรฉrรฉo-รฉlectroencรฉphalographie
3) La cartographie
4) Les explorations morphologiques
a.Le scanner x cรฉrรฉbral
b.Lโimagerie par rรฉsonnance magnรฉtique
c.La radiographie du crane
d. Lโangiographie
5) Les explorations isotopiques
a. La tomographie dรฉmission monophotonique au SPECT(single photon emission compted and tomography)
b. La tomographie dโรฉmission de positon
c. La magnรฉto รฉlectro-encรฉphalographie
6) Autres explorations complรฉmentaires
a. La spectromรฉtrie en rรฉsonnance magnรฉtique
b. Lโimagerie par rรฉsonnance magnรฉtique fonctionnelle
c. Les explorations neuropsychologiques
d. Les examens biologiques
e. La neuropathologie
V.ETIOLOGIES ET FACTEURS DE RISQUE
1) Etiologies
2) Facteurs favorisants
3) Gรฉnรฉtique et รฉpilepsie
VI.TRAITEMENT
1) Les antiรฉpileptiques
2) La chirurgie
3) La stimulation vagale
4) Le rรฉgime cรฉtogรจne
VII.PRONOSTIC
DEUXIEME PARTIE
A. METHODOLOGIE
I.OBJECTIFS DE LโETUDE
1) Objectif gรฉnรฉral
2) Objectifs spรฉcifiques
II.CADRE DโETUDE ET TYPE DโETUDE
III.LES CRITERES DโINCLUSION ET DE NON INCLUSION DES
IV.PATIENTS
V.LES METHODES
VI.TRAITEMENT DES DONNEES
VII.CONSIDERATIONS ETHIQUES
B. RESULTATS
I.CARACTERES BIOGRAPHIQUES
1) Age des nourrissons รฉpileptiques
2) La rรฉpartition selon le genre
3) Dรฉveloppement psychomoteur initial des nourrissons รฉpileptiques
II. LES ASPECTS ELECTROCLINIQUES
1) Les aspects รฉlectro-cliniques
a. Lโรขge de dรฉbut des crises รฉpileptiques
b. Les types de crises รฉpileptiques
c. Les signes associรฉs
2) Les antรฉcรฉdents personnels et familiaux des nourrissons รฉpileptiques
a. La consanguinitรฉ parentale
b. Les maladies de la mรจre en cours
c. Les anomalies de la grossesse et de lโaccouchement
d. Les maladies infantiles
e. LโEpilepsie familiale
3) Syndromes รฉpileptiques
4) Les imageries fonctionnelles
a. Electroencรฉphalogramme (EEG)
b. Potentiels รฉvoquรฉs auditifs (PEA)
c. Potentiels รฉvoquรฉs visuels (PEV)
5) Les imageries morphologiques
a. Le scanner cรฉrรฉbral ou la tomodensitomรฉtrie cรฉrรฉbrale (TDM)
b. Echographie transfontannellaire (ETF)
c. Imagerie par rรฉsonnance magnรฉtique (IRM)
6) Biologie
7) Traitement
a. La Monothรฉrapie
b. La bithรฉrapie
c. La trithรฉrapie
8) Evolution et pronostic
a. Evolution du traitement en fonction des syndromes รฉpileptiques
b. Syndromes รฉpileptiques et antiรฉpileptiques
c. Scolarisation des nourrissons รฉpileptiques
C. COMMENTAIRE
D. CONCLUSION
E. RECOMMANDATIONS
F. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
G. ANNEXES