Soutenance mémoire
La fissure anale se caractérise par une rupture du revêtement muqueux malpighien qui recouvre la partie basse du canal anal entre la ligne pectinée et la ligne anopérinéale . Décrite depuis l’antiquité [17] la fissure anale est une affection proctologique assez fréquente qui pose un problème de santé publique du fait de sa morbidité significative qu’elle génère au sein de la population plutôt jeune et bien portante, sans distinction de sexe. Elle siège préférentiellement au niveau commissural et principalement postérieur. La localisation antérieure concerne surtout la femme. Cette lésion unique le plus souvent, s’accompagne d’une douleur de durée variable déclenchée par l’exonération, de saignement et d’une hypertonie sphinctérienne. Elle cicatrise difficilement en l’absence de traitement adéquat et engendre des douleurs dont l’intensité parfois très grande sans commune mesure avec la taille lésionnelle. De diagnostic clinique, elle doit être distinguée des autres maladies pouvant occasionner des fissures de l’anus. Le traitement vise surtout à diminuer l’hypertonie anale. C’est ainsi que depuis plusieurs années les sections chirurgicales du sphincter interne ont été essentiellement utilisées. Cependant celle ci sont accusées de favoriser la survenue de troubles sphinctériens subséquents .
Généralités
Le canal anal est la partie terminale du tube digestif .Il est long de 4cm, fait suite à l’ampoule rectale et se termine par l’anus qui est situé à 20mm de l’apex du coccyx. A l’état d’occlusion, l’anus est une fente ou un simple point duquel irradient des plis cutanés qui s’effacent à l’ouverture [42]. Dans la formation du canal anal, intervient le cloaque qui est d’origine Endoblastique et qui donne naissance au sinus urogénital et au rectum. Il est formé par la membrane cloacale qui devient la membrane anale et disparaît vers la fin de la 7ème semaine du développement embryonnaire [20]. La physiologie anorectale est dominée par les fonctions de défécation et de continence qui ne peuvent s’exercer que s’il existe une parfaite intégrité des différents éléments anatomiques de la région : rectum, faisceau pubo-rectal du releveur, sphincter externe, sphincter interne, muqueuse anale. La défécation est un acte volontaire dont le point de départ est la perception consciente du besoin d’aller à la selle, en rapport avec une variation de la pression intra-rectale. Elle est contrôlée par un centre nerveux diencéphalique et subit une influence corticale. La continence met en jeu plusieurs phénomènes réflexes intéressant le sphincter interne, le sphincter externe et le sigmoïde .
Rappels anatomiques
Anatomie descriptive
Situation
Le canal est situé dans la partie postérieure de la cavité pelvienne, entre la marge anale en bas et le rectum en haut, constituant la partie inférieure du rectum subdivisé en 2 segments :
Supérieur ou pelvien (ampoule rectale) ;
Inférieur ou périnéal (canal anal).
Entre ces 2 segments le rectum décrit un angle ouvert en arrière : C’est la courbure périnéale ou cap du rectum .
Configuration externe
Le canal anal est oblique en bas et en arrière .Il est compris dans l’épaisseur du périnée postérieur et répond, dans sa partie inférieure au sphincter externe .
Dimensions
La longueur du canal anal de 2 à 3 cm .
configuration interne
Le pecten anal
Il est caractérisé par les colonnes et les sinus anaux. Il est limité par la ligne anocutanée, c’est une zone intermédiaire constituée d’un revêtement lisse, sec, mat, puis bleu .
Les colonnes anales de MORGAGNI
Elles sont constituées par des plis semi-circulaires dans desquels s’ouvre l’orifice des cryptes anales. Elles sont au nombre de 5 à 8, longues de 1cm et épaisses de 1 à 2mm, reliées à leur extrémité inferieure par les valvules anales, à ce niveau le pecten anal est rose. Cette zone est séparée du rectum par la ligne ano-rectale en deux (2) zones [42] : La zone ano-cutanée est lisse et haute de 1cm. Elle est limitée par un sillon annulaire répondant à la jonction des muscles sphincters interne et externe : c’est la ligne blanche ; La zone cutanée est continue avec la peau fine du périnée qui est souvent pigmentée, riche en poils et en glandes sébacées.
Selon certains auteurs [20] le canal anal se divise en deux (2) parties par la ligne pectinée qui est située aux environs de la jonction 1/3 moyen 1/3 supérieur du canal anal. Cette ligne est oblique bas et en avant et constituée par le bord libre des valvules anales semi-circulaires qui limitent avec la paroi anale, les cryptes anales de MORAGNI :
La portion sus-pectinéale : occupée par les replis verticaux, les colonnes de MORGANI au nombre de 6-8, elles ont une forme pyramidale de 10 à 15 de haut, leurs bases sont reliées entre elles par les commissures inter valvulaires remarquables par leur couleur rouge sombre liée aux volumineux plexus hémorroïdaires internes sous muqueux. Cette coloration tranche nettement avec la teinte rose pâle de la muqueuse rectale sus-jacente [27];
La portion sous-pectinéale : qui est de couleur gris bleuté qui s’étend sur 10 à 15mm jusqu’à la marge anale dont elle est séparée par la ligne anocutanée, la muqueuse de cette portion sous-pectinéale est intimement accolée au sphincter interne, sous-jacent par-là de PARKS .
Appareil sphinctérien
Un muscle sphincter est un anneau musculaire dont la fonction est de fermer la lumière d’un conduit [71].
Le sphincter interne
C’est un muscle lisse constitué par l’épaississement de la couche circulaire de la musculaire rectale. Sa partie inférieure est entourée par le sphincter externe [69] constitué de fibres musculaires lisses. Il est innervé par le système neurovégétatif et échappe au contrôle de la volonté. C’est le gardien de la continence anale .
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Table des matières
INTRODUCTION
1. Généralités
2. Rappels anatomiques
2.1. Anatomie descriptive
2.1.1. Situation
2.1.2. Configuration externe
2.1.3. Dimensions
2.1.4. configuration interne
2.1.4.1. Le pecten anal
2.1.4.2. Les colonnes anales de MORGAGNI
2.1.5. Appareil sphinctérien
2.1.5.1. Le sphincter interne
2.1.5.2. Le sphincter externe
2.1.5.3. Le muscle releveur de l’anus
2.1.5.4. Le muscle corrugateur de la marge anale
2.1.5.5. Le corps caverneux et le muscle canalis ani
2.1.5.6. La couche longitudinale complexe
2.1.6. Structure : 4 tuniques de dedans en dehors
2.1.6.1. Muqueuse
2.1.6.2. Sous muqueuse
2.1.6.3. Musculeuse
2.1.7. Fixité
2.1.8. Espaces celluleux péri-anaux
2.1.8.1. L’espace circum-anal sous-muqueux
2.1.8.2. L’espace péri-anal sous-cutané
2.1.8.3. La fosse ischio-rectale
2.1.8.4. L’espace postérieur du releveur de COURTNEY
2.1.8.5. L’espace inter-sphinctérien
2.1.9. Rapports
2.1.10. Vascularisation du canal anal
2.1.10.1. Vascularisation artérielle
2.1.10.1.1. Artère rectale supérieure
2.1.10.1.2. Artère rectale moyenne
2.1.10.1.3. Artère rectale inférieure
2.1.10.1.4. Artère sacrale médiale
2.1.10.2. Vascularisation veineuse
2.1.10.2.1. Les veines rectales moyenne et inférieure
2.1.10.2.2. Les veines rectales supérieures
2.1.10.3. Vascularisation lymphatique
2.1.11. Innervation
2.1.11.1. Afférences nerveuses
2.1.11.2. Centres nerveux de commande
2.1.11.3. Le système nerveux entérique
2.1.11.4. Le système nerveux végétatif
2.1.11.5. L’axe cérébro-spinal
2.1.11.6. Les efférences nerveuses
3. Anatomie fonctionnelle
4. Clinique
4.1. Physiopathologie
4.1.1. La théorie mécanique
4.1.2. La théorie épithéliale
4.1.3. La théorie sphinctérienne
4.1.4. La théorie vasculaire
4.3. La théorie psychosomatique
5. Signes fonctionnels
5.2. Signes généraux
5.3. Signes physiques
6. Evolution
7. Formes cliniques
7.1. Selon l’évolution de la fissure
7.1.1. La fissure jeune ou aiguë
7.1.2. La fissure évoluée ou chronique
7.1.3. La fissure infectée
7.2. Selon le terrain
7.2.1. Chez la femme
7.2.2. Chez l’enfant
7.2.3. Chez le vieillard
8. Diagnostic
8.1. Diagnostic positif
8.2. Diagnostic différentiel
8.2.1. Devant la douleur anale
8.2.2. Devant l’ulcération
8.2.3. Devant la contracture sphinctérienne
8.3. Diagnostic étiologique
9. Traitement
9.1. But du traitement
9.2. Moyens
9.2.1. Mesures hygiéno-diététiques
9.2.2. Moyens Médicaux
9.2.3. Moyens pharmacologiques
9.2.3.1. La sclérose sous fissuraire
9.2.3.2. La sphinctérotomie fonctionnelle transitoire
9.2.4. Moyens Instrumentaux
9.2.4.1. La dilatation anale
9.2.5. Moyens chirurgicaux
9.2.5.1. Historique
9.2.5.2. Les techniques
9.3. Indications
CONCLUSION
