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EPIDEMIOLOGIE ET SITUATION GLOBALE ET REPARTITION MONDIALE DE L’INFECTION A VIH
Décrite pour la première fois aux Etats unis d’Amérique il y’a une trentaine d’années, l’infection à VIH/SIDA a très vite progressé pour atteindre le reste du monde. En 2012, on estimait à 35,3 millions le nombre de personnes vivant avec le VIH dans le monde, soit une hausse de 17,7% depuis 2001.
Cela reflète le nombre important et continu de nouvelles infections à VIH (2,3 millions en 2012) et une expansion significative de l’accès au traitement antirétroviral, qui a contribué à réduire la mortalité liée au SIDA, notamment au cours des dernières années [3]. Contrairement à la prévalence, l’incidence de l’infection au VIH est globalement en baisse depuis 1997. En effet, selon le rapport de l’ONUSIDA [9]. En 2012, un total de 2,3 millions de personnes [1,9 millions – 2,7millions] ont été nouvellement infectées par le VIH, soit :
❖ 33% de moins que les 3,4 millions [3,1 millions – 3,7 millions] de personnes nouvellement infectées en 2001 ; 29% de moins que les 3,2 millions [3,0 millions –3,5 millions] de personnes nouvellement infectées en 1997.
Evolution de l’incidence globale de l’infection au VIH dans le monde Concernant les décès liés au VIH, en 2012, l’ONUSIDA estimait à 1,6 millions le nombre de PVVIH décédées, portant à plus de 25 millions de personnes l’ensemble des décès depuis le début de la pandémie. L’accès au traitement antirétroviral, a contribué à réduire de manière drastique les décès liés au VIH/sida. Cette réduction du taux de décès est devenue beaucoup plus significative durant ces dernières années avec un nombre de personnes décédées de causes liées au VIH/Sida qui a chuté de 1,6 millions [1,4 millions -1,9 millions] en 2012, contre un pic de 2,3 millions[2,1millions-2,6 millions] en 2005 .
D’après les estimations, 9,7 millions de personnes vivant dans les pays à revenu faible et intermédiaire ont bénéficié d’une thérapie antirétrovirale en décembre 2012, soit une augmentation de 1,6 million par rapport à 2011.
Les pays du monde ont donc parcouru près des deux tiers du chemin vers l’objectif de 2015 qui consiste à garantir à 15 millions de personnes l’accès à un traitement antirétroviral. Dans le cadre des directives 2010 de l’OMS, 61% du nombre total des personnes éligibles au traitement du VIH dans les pays à revenu faible et intermédiaire ont suivi une thérapie antirétrovirale en 2012. En incluant les 875000 personnes qui bénéficient d’une thérapie antirétrovirale dans les pays à revenu élevé, 10,6 millions de personnes au total ont été sous traitement en décembre 2012 deux fois plus qu’en 2009. Selon les directives 2013 de l’OMS, les 9,7 millions de personnes sous thérapie antirétrovirale dans les pays à revenu faible et intermédiaire ne représentent que 34% des 28,6 millions de personnes éligibles à un traitement en 2013 [3]. Les progrès restent donc insuffisants pour combler le gap, le nombre de nouvelles contaminations excède toujours assez largement le nombre de personnes mises sous traitement ARV et la grande majorité des infections dues au VIH intéresse toujours les pays en développement en général, et ceux de l’Afrique subsaharienne en particulier.
L’Afrique subsaharienne
L’Afrique subsaharienne reste la région la plus largement touchée par le VIH et représente 70,8 % du total des PVVIH, 69,56 % des nouvelles infections et 75% des décès dus au sida en 2012. Bien que le nombre des nouvelles infections ait été réduit, le nombre total de personnes vivant avec le virus continue d’augmenter. En 2012, ce nombre a atteint 25 millions, soit une hausse de 15,2% comparé à l’année 2001. Dans cette région, il ya une féminisation de l’infection à VIH, les jeunes femmes de 15 à 24 ans sont jusqu’à huit fois plus susceptibles d’être infectées par le VIH que les hommes. Les rapports sexuels non protégés avec des partenaires multiples y demeurent le facteur de transmission du VIH le plus important. L’utilisation de drogues injectables apparaît comme un facteur de plus en plus considérable dans la transmission du VIH en Afrique subsaharienne.
Afrique austral
Elle est la partie du continent la plus touchée. La prévalence reste très élevée : 25,9% au Swaziland, la plus haute prévalence chez l’adulte dans le monde. Avec 5,6 millions de PVVIH, l’Afrique du sud a le nombre le plus élevé de personnes infectées, mais l’incidence a chuté chez les femmes de 15 à 24 ans de 5,5% en 2003-2005 à 2,2% en 2005-2008[7].
Afrique de l’Est
Région touchée en premier par l’épidémie, sa prévalence reste stable (6,5 à 7% en Ouganda, 3% au Rwanda, 5% au Kenya).
Afrique de l’ouest
La situation est stable, mais on note des différences importantes. La prévalence est de 2% ou de moins de 2% au Bénin, au Burkina-Faso, en Gambie, au Ghana, en Guinée, au Libéria, au Mali, en Mauritanie, au Niger, au Sénégal, en Sierra Leone. Elle est en baisse de plus de 25% en Côte d’Ivoire (prévalence : 3,4%), stable au Nigeria (prévalence : 3,6%)[7]. La prévalence est stable : 5,3% au Cameroun, > 2% en RDC; en baisse : 4,7% en RCA et 5,2% au Gabon.
Ampleur et évolution de l’infection à VIH au Sénégal
Au Sénégal, les premiers cas de VIH /SIDA ont été déclarés à l’OMS en 1986. L’évaluation de l’étendue et de la progression de l’épidémie à VIH au Sénégal repose sur un système de surveillance sentinelle continue mis sur pied depuis 1989 avec l’appui de l’OMS.
L’épidémie du VIH au Sénégal est de type concentré, avec une prévalence faible inférieure à 1% (0,7 %) dans la population générale mais élevée, supérieure à 5% chez les personnes à risque que sont les professionnelles du sexe (18,5% – 19,8 %), les hommes ayant des rapports sexuels avec d’autres hommes (21,4% – 21,8%), les Usagers de Drogue Injectable (UDI) (9,4%). Elle se caractérise aussi par une féminisation avec une prévalence de 0,4 % chez les hommes et 0,9 % chez les femmes avec une sex-ratio femme /homme de 1,6. [4]. Elle est également élevée dans les deux régions frontières du Sénégal en l’occurrence Ziguinchor (3,0 %) et Kolda (2,8 %). Les résultats de la surveillance sentinelle en 2009 donnent une médiane globale de 0,8 % chez les femmes enceintes. Cependant, un dispositif national de la prévention de la transmission de la mère à l’enfant (PTME) est établi passant par une meilleure prise en charge médicale avec les antirétroviraux (ARV).
RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
Agents pathogènes
Une des caractéristiques essentielles du VIH est sa très grande diversité génétique. Le VIH appartient à la famille des retroviridae, vaste famille de virus à ARN équipés d’une enzyme structurale appelée transcriptase inverse ou reverse transcriptase (RT). Il est classé dans le genre des lentivirus qui a pour caractéristique d’entraîner des infections virales lentes toujours mortelles. On distingue deux types viraux majeurs :
– le VIH1 : découvert en 1983
– le VIH2 : isolé en 1985 en Afrique de l’Ouest .
L’organisation génétique des VIH1, VIH2 et du SIV est similaire [14]. Sur la base des distances génétiques entre les VIH1 retrouvés chez les patients, une classification en trois groupes distincts appelés M, N et O a été établie [15-16]. Le groupe M (majoritaire) regroupe jusqu’à présent, au moins 10 sous types VIH-1 désignés de A à J. Au niveau mondial ce sont les infections par le sous type C qui sont majoritaires. Des phénomènes de recombinaison génétique chez les sujets co-infectés par des sous types distincts de VIH-1 sont également à l’origine de nouveaux virus recombinants [17]. Les VIH-1 du groupe O (outlier) identifiés au Cameroun et au Gabon et du groupe N (au Cameroun) sont plus rares [18]. Les liens phylogénétiques récemment établis entre les virus N et des SIV (Simian immunodeficiency virus) de chimpanzés indiquent que des événements d’anthropozoonose pourraient être à l’origine de l’infection VIH-1[19].
Ces virus sont définis par leur mode de réplication qui passe par une étape de rétro transcription de leur matériel génétique constitué de deux molécules d’ARN identiques, en ADN. Cette étape indispensable à la multiplication du virus est possible grâce à une enzyme présente dans le virus : transcriptase inverse.
La structure du VIH
Comme tous les rétrovirus, les VIH 1 et VIH 2 sont libérés par bourgeonnement à la surface des cellules qui les produisent. Le virus possède une membrane, une matrice et une capside.
– La membrane est d’origine cellulaire et en elle sont ancrées les molécules
– de glycoprotéine d’enveloppe externe (SU gp120) et de glycoprotéines transmembranaires (TM gp141).
– L’intérieur de la particule virale est tapissée de molécules correspondant aux protéines de la matrice (p17 MA) et contient également la protéase virale.
– La capside virale est constituée de protéines internes du virus (p24 CA), des protéines de la nucléocapside (p7 MC), deux des trois enzymes virales nécessaires à sa réplication et le matériel génétique du virus constitué de deux molécules ARN identiques.
La réplication virale
Tropisme du virus
Les principales étapes du cycle réplicatifs du VIH sont communes à tous les rétrovirus. L’infection à VIH est marquée par l’atteinte des lymphocytes T CD4 lié au fait que le virus a un tropisme pour la molécule CD4 qui est une protéine membranaire exprimé en quantité à la surface des lymphocytes T. Cette interaction entre le virus et la dite protéine est le facteur déterminant la pénétration de ce dernier dans la cellule hôte. Les macrophages constituent un réservoir de virus et permettent la transmission directe intracellulaire du virus aux lymphocytes [24]. D’autres cellules de l’organisme expriment aussi cette molécule ; telles que les monocytes et les cellules dendritiques des ganglions. Ce qui explique la diversité des atteintes organiques au cours de l’infection.
Les étapes de la réplication virale
La connaissance des étapes de la réplication virale est indispensable pour comprendre les méthodes de diagnostic, et la physiopathologie de l’infection à VIH, et surtout, chacune de celles-ci constitue une cible potentielle pour une thérapeutique antirétrovirale :
– la phase de pénétration du virus dans la cellule hôte ;
– la phase de transcription et d’intégration génomique ;
– la phase de transcription du pro virus,
– la phase de libération des virus.
➤ Phase de pénétration du virus dans la cellule hôte
La pénétration du virus dans l’organisme a lieu grâce à une reconnaissance entre la glycoprotéine (GP) externe du VIH, la GP120 et son récepteur la molécule CD4.
Cette interaction induit un changement conformationnel de la GP 120 qui permet la reconnaissance d’une région particulière de cette protéine par des corécepteurs CCR5 et CCR4 [27]. Il en résulte une fusion de l’enveloppe virale avec la membrane de la cellule grâce à la GP 41. Le matériel infectieux du virus est alors injecté dans la cellule.
➤ Phase de transcription et d’intégration génomique
La transcriptase inverse contenue dans le virion infectieux effectue la transcription inverse de l’ARN viral en ADN double brin pro viral. L’ADN se déplace dans le noyau où il est intégré dans les chromosomes de la cellule hôte par l’action d’une autre enzyme codée par le virus, l’intégrase. Le provirus peut ainsi rester inactif au niveau de la transcription ou produire activement de nouveaux virions .
➤ Phase de transcription du pro-virus
L’ADN proviral est transcrit en ARNm par l’ARN polymérase II cellulaire à partir du LTR5 où se trouve le promoteur. Les ARNm précoces transcrits codent pour les gènes régulateurs et en particulier les gènes tat, rev et nef. La protéine tat, dont l’absence entraînerait un arrêt immédiat de la transcription, active la réplication virale. Les ARNm tardifs transcrits codent pour les protéines gag, pol, env, vif, vpr, vpu (ou vpx). Enfin, la protéine rev favorise le transport, du noyau vers le cytoplasme, des ARNm tardifs codant pour les protéines des structures du virus.
➤ Phase de libération du virus
Les ARNm sont traduits en protéines virales dans le cytoplasme grâce à la machinerie de la cellule. Les ARNm de petites tailles donnent naissance aux protéines de régulation ; ceux de taille moyenne et de taille complète donnent les protéines constitutives des VIH issues des gènes gag, pol et env. Ces dernières synthétisées sous forme de protéines de fusion (polyprotéines) qui seront clivées soit par la protéase virale pour la polyprotéine gag, pol, soit par les protéases cellulaires pour la polyprotéine env qui subit aussi une glycosylation par les enzymes de la cellule. Ces étapes sont suivies d’un assemblage des protéines virales et de deux molécules d’ARN viral à proximité de la membrane cellulaire. Ce processus d’assemblage qui aboutit à la formation de nouveaux virus bourgeonnant à la surface de la cellule est sous le contrôle de mécanisme encore mal connu mais auxquels participent d’autres protéines de régulation des VIH comme les protéines vpu et vif. Sous l’action des protéines virales, ces virus deviennent matures et vont infester d’autres cellules. Ces réplications entrainent des conséquences qui sont de différents ordres :
– d’ordre virologique : élévation de la charge virale mais surtout,
– d’ordres immunologique : destruction massive par action directe des CD4 ou destruction par les cellules tueuses de l’organisme ;
– Phénomène d’apoptose : mort programmée des CD4 par l’intermédiaire des cytokines ;
– Absence de régénération des CD4.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE
I- DÉFINITION
II- EPIDEMIOLOGIE ET SITUATION GLOBALE ET REPARTITION MONDIALE DE L’INFECTION A VIH
II-1- L’Afrique subsaharienne
II-1-1- Afrique austral
II-1-2- Afrique de l’Est
II-1-3- Afrique de l’ouest
II-2- Ampleur et évolution de l’infection à VIH au Sénégal
III- RAPPELS SUR L’INFECTION A VIH/SIDA
III-1- Agents pathogènes
III-2- La structure du VIH
III-3- La réplication virale
III-3-1- Tropisme du virus
III-3-2- Les étapes de la réplication virale
III-4- Les réponses immunes a la réplication virale
III-5- Dépistage du VIH
III-5-1- Description des méthodes d’analyses
III-6- Histoire naturelle du VIH
IV- LA CLASSIFICATION DE L’OMS (Adultes et Adolescents) DE L’INFECTION A VIH/SIDA
IV-1- Classification CDC
V- PRISE EN CHARGE GLOBALE DE L’INFECTION AU VIH
V-1- Buts
V-2- Moyens
V-2-1- Les médicaments antirétroviraux
V-3- Indications
DEUXIEME PARTIE
I- CADRE D’ETUDE
I-1- Description des lieux
I-2- Le personnel
II- TYPE ET PERIODE D’ETUDE
III- POPULATION D’ETUDE
III-1- Les Critères d’inclusion
III-2- les Critères de non inclusion
III-3- Les Variables d’étudiées
III-4- Saisie et analyse des données
IV- CONTRAINTES OU BIAIS
V- RESULTATS GLOBAUX
V-1- Etudes descriptive
V-1-1- Aspects épidémiologiques
V-1-1-1- Répartition des patients selon le sexe
V-1-1-2- Répartition des patients selon l’âge
V-1-1-3- Répartition des patients selon le statut matrimonial
V-1-1-4- Répartition des patients selon l’origine géographique
V-1-1-5- Alcool
V-1-1-6- Tabac
V-1-2- Aspects cliniques et paracliniques
V-1-2-1- Terrain
V-1-2-2- Répartition des patients selon le poids
V-1-2-3- Répartition des patients selon la taille
V-1-2-4- Répartition des patients selon l’IMC
V-1-2-5- Classification clinique OMS
V-1-2-6- Répartition des patients selon le taux de lymphocyte TCD4+
V-1-2-7- Lipides
V-1-2-8- Glycémie
V-1-2-9- Clairance de la créatinine
V-1-3- Aspects thérapeutiques
V-1-3-1- Schéma ARV
V-1-4- Répartition des patients selon l’aspect évolutif
V-2- Etude analytique
V-2-1- Les modalités évolutives en fonction du sexe
V-2-2- Les modalités évolutives en fonction de l’âge
V-2-3- Les modalités évolutives en fonction de la situation matrimonial
V-2-4- Les modalités évaluatives en fonction de la consommation de tabac
V-2-5- Les modalités évolutives en fonction de l’alcool
V-2-6- Les modalités évolutives en fonction de la maigreur
V-2-7- Les modalités évolutives en fonction du surpoids
V-2-8- Les modalités évolutives en fonction de l’obésité
V-2-9- Les modalités évolutives en fonction de diabète
V-2-10- Les modalités évolutives en fonction du taux de lymphocyteCD4+
V-2-11- Les modalités évolutives en fonction de l’hyper-glycémie
V-2-12- Les modalités évolutives en fonction de l’hyper-LDL cholestérol
V-2-13- Les modalités évolutives en fonction de l’hyper triglycéride
V-2-14- Les modalités évolutives en fonction de la clairance de la créatinine
DISCUSSION ET COMMENTAIRES
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXE
