Soutenance mémoire
INTRODUCTION
La rotule est le plus grand os sésamoîde de l’organisme, elle s’articule avec la trochlée fémorale et elle fait partie de l’appareil extenseur du genou. Sa position intermédiaire sous cutanée l’expose particulièrement aux traumatismes (1,2,3,4,5,6). Les fractures de la rotule représentent 0,5 à 1,7% des fractures du squelette auxquellestout chirurgien est régulièrement confronté. (7,8,9,10,11) Ces fractures articulaires qui peuvent interrompre l’appareil extenseur du genou mettent en jeu son pronostic fonctionnel et menacent ainsi l’avenirsocioprofessionnel et sportif du blessé.Les fractures de la rotule surviennent le plus fréquemment chez l’adulte jeune. La classification de ces fractures permet de décrire plus précisément le type de fracturedont dépend l’indication thérapeutique.Avec la radiographie standard, les lésions sont souvent sous estimées. De la lésion anatomique mais aussi de la qualité de prise en charge dépendent les résultats. Le traitement orthopédique a vu sa place se restreindre progressivement, au prix d’untraitement chirurgical. Les techniques opératoires sont multiples mais l’objectif final est d’avoir une réduction anatomique et une ostéosynthèse stable et solide de la fracture, autorisant unemobilisation précoce et permettant ainsi la récupération d’une bonne fonction du genou (11,12,13).
Etude radiologique :
Des radiographies du genou de face et de profil sont réalisées systématiquement. La vue axiale des rotules en flexion à 30° est souvent impossible à réaliser du fait des douleurs.Ce bilan radiographique minimum permet d’affirmer le diagnostic, de préciser le type de fracture et de rechercher des lésions associées au niveau du genou. Le scanner peut être utile, il permet de préciser le déplacement articulaire. Les reconstructions tridimensionnelles (3D) sont intéressantes en cas de fractures comminutives complexes. Et même, en cas de fracture apparemment simple, la TDM permet aussi de visualiser des lésions plus complexes que le chirurgien déconne souvent en per opératoire. A notre avis, la TDM devrait avoir une place importante dans le bilan des fractures de rotule.
Classifications radiologiques des fractures :
Les classifications permettent la description anatomique de la fracture et précisent si la continuité du système extenseur est respectée. Elles doivent permettre d’orienter l’indication thérapeutique.
Classification Morphologique :
Fractures transversales simples (peu ou non déplacées)
Fractures transversales simples déplacées
Fractures comminutives avec ou sans déplacement
Fractures verticales latérales ou médiales
Fractures ostéochondrales
Fractures avulsion du pôle supérieur
Les fractures ostéochondrales, verticales et comminutives non déplacées sont, d’après ces classifications des fractures n’interrompant pas le système extenseur
Classification de Duparc :
Type I : trait transversal simple
Type II: type I associé à une comminution du fragment inférieur (mécanisme par flexion et écrasement lors d’un impact direct sur genou fléchi).
Type III : fracture en «étoile»
D’après ces études, les fractures comminutives sont les plus fréquentes par rapport aux fractures simples à trait transversal, ce qui concorde avec les résultats retrouvés dans notresérie. Ceci peut être expliqué par la violence des traumatismes qui surviennent généralement lors des accidents de circulation.
Orthopédique :
Il associe ; évacuation de l’hémarthrose, immobilisation plâtrée et travail musculaire (42). La période d’immobilisation est classiquement de 4 à 6 semaines (33). Des travaux(32,34,36) préconisent une mobilisation précoce et définissent un schéma thérapeutique comprenant une courte période d’immobilisation de 3 à 6 jours, une ponction d’hémarthrose, une mobilisation passive et précoce et une verticalisation avec appui partiel sous couverture d’une attelle [37]. Lorsque les critères de l’indication sont respectés, le traitement orthopédique donne des résultats tout à fait satisfaisants à plus de 90% [10, 36].Toutefois, il s’oppose à la rééducation précoce et expose surement à une raideur difficile à vaincre rapidement. Le traitement des fractures de la rotule peut être orthopédique si :
− la fracture est stable, congruente et non déplacée (32).
− longitudinales avec écart inférieur à 1 mm.
− transversale sans retentissement articulaire et le système extenseur respecté.L’absence de serrage antérieur d’une fracture de rotule traitée orthopédiquement ou par une ostéosynthèse importante expose à une augmentation de la taille de la rotule qui consoliderait « in situ », et provoquerait ainsi un conflit avec la trochlée fémorale, tout en gardant une morphologie normale. Dans notre série, le traitement orthopédique avait l’indication chez 2 malades présentant des fractures transversales non déplacées
Rééducation
Quel que soit le mode de traitement appliqué, la rééducation doit être conduite en ayantle souci de protéger au maximum le cartilage patellaire. Après ostéosynthèse ou patellectomie partielle, la rééducation est immédiate mais en gardant à l’esprit la nécessité de protéger le cartilage patellaire de toute contrainte excessive. Il faut rappeler que l’importance de la compression exercée par la patella surla trochlée fémorale est directement liée à la force développée par le quadriceps et au cosinus de la moitié de l’angle formé par le tendon quadricipital et le ligament patellaire. Elle est donc nulle en extension complète et augmente au contraire avec la flexion. C’est cet aspect de la biomécanique de l’articulation fémoro-patellaire qui doit guider la rééducation ; il ne faut notamment pas forcer vers la flexion dans les 3 premières semaines environ et surtout ne faire travailler le quadriceps contre résistance que dans les derniers degrésd’extension, en évitant le balayage articulaire contre résistance. Le travail articulaire fait appel aux mobilisations passives manuelles et/ou sur attelle motorisée, en évitant les contractions dedéfense du quadriceps compte tenu des problèmes de contrainte déjà évoqués. Les mobilisations auto-passives, les postures segmentaires dans la zone de sécurité (inférieure à 60° avant la 3e semaine), les mobilisations actives lentes en balnéothérapie viennent compléter le traitement. Dans tous les cas, la consolidation est acquise au 45e jour, les sollicitations passives pour le gain d’amplitude sont plus importantes en ménageant encore jusqu’à la 12e semaine au moins la fémoro-patellaire.
Pseudarthrose de la rotule
Correspondant à la persistance d’un diastasis osseux entre un ou plusieurs fragments de la patella. Elle se rencontre le plus souvent après une fracture négligée ou après une ostéosynthèse instable, soit au moment du traumatisme, soit au décours de la surveillance du traitement. Elle se manifeste cliniquement par un déficit d’extension active de la jambe avec douleur. La marche n’est possible qu’avec un appui sur une béquille, le genou est instable surtout lors de la montée ou descente d’escalier. Les radiographies de face et de profil montrent que les fragments osseux sont séparés et que les bords fracturaires sont épaissis et arrondis ce qui prouve la pseudarthrose de la rotule. C’est une complication dont la fréquence est faible, elle est rencontrée dans 2 cas dans la série de Torchia [94], et dans 5 cas dans la série de Mehdi (21). La pseudarthrose n’a été notée dans aucun cas dans la série de pailo (19). Le traitement est discuté. Plusieurs options thérapeutiques sont proposées : (69,70)
– Abstention thérapeutique parfois, si la tolérance clinique est bonne et les exigences fonctionnelles faibles.
– Une nouvelle ostéosynthèse avec avivement du foyer de pseudarthrose et mise en compression des fragments par hauban appuyé sur broches. La difficulté réside dans la mobilisation du fragment distal rétracté avec le tendon patellaire, parfois, seule la résection de ce fragment souvent porotique permet le rétablissement de la continuité du système extenseur, protégé temporairement par un cadrage tibia patella.
– Une patellectomie totale secondaire si aucun des fragments restants ne permet une ostéosynthèse stable.
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Table des matières
Introduction
Matériel et méthodes
I- Type de l’étude
II- Population cible
III-Echantillonnage
IV-Variables étudiés
V-Collecte des données
VI-Analyse statistique
VII-Les éléments d’interprétation des résultats
Résultats
I-Epidémiologie
1- Age
2- Sexe
3- Etiologies
4- Mécanismes
5- Côté atteint
II- Données radio-cliniques
1- Données cliniques
1-1- Antécédents
1-2- Examen clinique
1-3- Lésions vasculo-nerveux
1-4- Traumatismes associés
2- Données radiologiques
III- Traitement
1- Délai d’intervention
2- Traitement orthopédique
3- Traitement chirurgical
3-1- Technique d’anesthésie
3-2- Voie d’abord
3-3- Mode d’ostéosynthèse
3-4- Vérification de la réduction
3-5- Suites opératoires
4- Rééducation
IV- Complications
1- Immédiates
2- Tardives
V- Analyse des résultats fonctionnels
1- Recul
2- Délai de consolidation
3- Résultats globaux
4- Résultats du traitement orthopédique
5- Résultats du traitement chirurgical
6- Résultats selon le type d’ostéosynthèse
7- Résultats selon Le Type de fracture
VI- Tableau récapitulatif
VII- Radiographies des patients étudiés
Discussion
I- Données épidémiologiques
1- Age
2- Sexe
3- Côté atteint
4- Etiologie
5- Mécanisme fracturaire
II- Etude radio-clinique
1- Signes fonctionnels
2- Signes physiques
3- Lésions associées
3-1- Lésions cutanées
3-2- Lésions ligamentaires du genou
3-3- Lésions vasculaire
3-4- Lésions nerveuses
3-5- Lésions ostéo-articulaires et polytraumatisme
4- Etude radiologique
5- Classification radiologique des fractures de la rotule
III- Diagnostic différentiel
IV- Traitement
1- But de traitement
2- Méthodes
2-1- Orthopédique
2-2- Chirurgical
a- Voie d’abord
b- Méthodes d’ostéosynthèse
c- Vérification de la réduction
d- Soins post opératoires
2- 3- Rééducation
2-4- Indications de traitement
V- Complications
1- Précoces
2- Secondaires
2- 1- Déplacement secondaire
2-2- Phlébite de la jambe
3- Tardives
3-1- Pseudarthrose
3-2- Cal vicieux
3-3-Douleurs sequellaires
3-4- Raideur du genou
3-5- Arthrose du genou
3-6- Autres complications
a- Les rotules basses
b- Les grosses rotules
VI- Analyse des résultats fonctionnels
1- Résultats fonctionnels globaux
2- Résultats selon le type de fracture
Conclusion
Résumés
Annexes
Bibliographie
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