Soutenance mémoire
DÉFINITION :
L’insuffisance rénale aigue est définie par une diminution brutale, souvent en quelques heures ou quelques jours, des fonctions d’épuration des deux reins aboutissant à l’accumulation des déchets azotés et à la perte des capacités de maintien de l’équilibre du milieu intérieur (électrolytes, équilibre acido-basique). Dans la littérature, il existe une diversité de critères et une réelle difficulté à définir l’IRA de façon homogène. Néanmoins trois critères sont classiquement admis :
– l’augmentation de l’urée sanguine (urée > 8,35 mmol/l) ;
– l’augmentation de la créatininémie (créatinine > 130 µmol/l) ou une augmentation de 44 µmol/l au-dessus de la valeur de base ;
– l’oligurie (< 0,5 ml/kg/j), signe classique, mais inconstant.
RAPPEL ANATOMIQUE
Le rein est un organe pair de couleur brun rouge en forme de haricot, localisé dans la région lombaire derrière le péritoine. Chaque rein est situé dans un plan orienté en avant et en dedans avec une face antéro-externe convexe, une face postéro interne plane, un bord postéro externe convexe reculant dans la concavité de la fosse lombaire et un bord antéro-interne dont le tiers moyen concave portant le hile s’applique sur la saillie du psoas. Leur grand axe est oblique en bas et en dehors, les pôles supérieurs sont plus rapprochés que les pôles inférieurs. Le rein mesure environ 12 cm de haut, 6 cm de large et 3 cm d’épaisseur. Son poids est d’environ 150 g. Le rein droit est abaissé par le foie et il est souvent très mobile. Chaque rein se situe dans la loge rénale, de la 11eme côte à la crête iliaque, limité en arrière par la paroi lombaire, en dedans par la colonne vertébrale, le psoas et l’axe aortico-cave, en avant par le péritoine. Leurs pôles supérieurs affleurent le 11eme arc costal. Tandis que leurs pôles inférieurs se situent sur un plan horizontal passant par la 3eme côte à quelques cm de la crête iliaque. Chaque rein répond aux corps vertébraux de T12, L1, L2 et partie supérieure de L3.Leurs pôles supéro-internes sont coiffés par la surrénale, qui à gauche peut atteindre le bord supéro-internes du bassinet. Le rein est entouré d’une capsule qui le sépare de la graisse périrénale. Les reins sont divisés en partie externe, la corticale et une partie interne, la médullaire. La plus grande partie du parenchyme rénal est occupée par les néphrons et les vaisseaux qui les entourent. Les néphrons sont au nombre de deux millions. Chacun des néphrons est composé d’un glomérule, d’un tube contourné proximal, d’une anse de Henlé, d’un tube contourné distal qui se termine dans un tube collecteur [15, 16].
Les glomérules Ce sont des structures de filtration. Ils sont situés dans la corticale. Ils comportent un peloton vasculaire en contact étroit avec la lumière urinaire. Le peloton vasculaire est un réseau de capillaires artériels formés par la division d’une artériole : l’artériole afférente du glomérule. Ce réseau capillaire forme à la sortie du glomérule une nouvelle artère : l’artériole efférente. La lumière urinaire est une dilatation du tube urinaire. Entre la lumière capillaire et la lumière urinaire, on trouve une membrane de filtration qui est composée de trois couches formant un tamis de plus en plus étroit : l’endothélium vasculaire, la 2ème est la membrane basale, la 3ème couche est l’épithélium du tube urinaire. Cet épithélium est particulier par l’existence d’innombrables expansions cytoplasmiques : les pédicelles qui, en un réseau serré, forment un filtre très sélectif.
Les tubes contournés proximaux Ce sont des structures de réabsorption. Ils sont entièrement situés dans la corticale. Ils sont en contact étroit avec un réseau de capillaires. Ces capillaires sont formés par la division de l’artériole efférente du glomérule correspondant. Les cellules ont une bordure en brosse du coté urinaire et possèdent de nombreuses possibilités enzymatiques : ces 2 éléments favorisent les processus de réabsorption passifs et actifs.
Les anses de Henlé Elles sont responsables de l’établissement du gradient corticomédullaire. Elles se dirigent perpendiculairement à la surface rénale de la corticale, vers la médullaire qu’elles traversent (branche descendante), puis en sens inverse (branche ascendante). Elles sont en contact avec un réseau vasculaire, les vaisseaux droits. Ceux-ci proviennent soit des artérioles efférentes des glomérules les plus profonds, soit directement des artères arquées. Les cellules sont peu riches en activité enzymatique et n’ont pas de dispositifs accroissant la réabsorption : il s’agit de structures d’échanges osmotiques.
Les tubes contournés distaux Ils sont responsables de l’ajustement de la réabsorption sodée et l’excrétion acide. Ils sont en contact étroit avec un réseau capillaire d’origine variable. Les cellules ont une morphologie qui se rapproche de celle des cellules du tube contourné proximal, elles sont cependant moins riches en équipement enzymatique qu’elles.
Les tubes collecteurs Ils sont responsables de l’ajustement de la réabsorption hydrique. Ils se dirigent de la corticale vers la médullaire qu’ils traversent, sont parallèles aux anses de Henlé, collectent progressivement les pré-urines délivrées par les tubes distaux. Ils sont en contact avec les vaisseaux droits. Les cellules sont des organes d’échanges osmotiques.
L’appareil juxta glomérulaire La première partie du tube contourné distal forme une boucle qui le porte au contact du pole vasculaire de son propre glomérule. Le tube distal est là en contact avec les artérioles afférentes et efférentes du glomérule. Dans l’espace laissé libre entre ces trois structures se trouvent des cellules à riches équipements enzymatiques qui forment le lacis.
L’hétérogénéité néphronique Il existe deux catégories de néphrons :
– les néphrons à anses courtes ; leurs glomérules se situent dans la partie superficielle de la corticale et leurs anses ne dépassent pas la partie externe de la médullaire ;
– les néphrons à anses longues ; moins nombreux que les premiers ; leurs glomérules se situent dans la zone juxta médullaire de la corticale et leurs anses plongent profondément dans la médullaire interne
RAPPELS PHYSIOLOGIQUES
Le rein permet principalement le maintien de la composition et du volume des liquides extracellulaires mais les échanges continus d’eau et de substances dissoutes à travers toutes les membranes cellulaires durant la vie font qu’il participe également à la régulation du volume, de la composition et de la tonicité des liquides intracellulaires Pour accomplir ces taches, le rein humain a été doté d’un certain nombre de mécanismes physiologiques qui permettent à l’homme d’éliminer tout excès d’eau et de substances dissoutes non métabolisées contenus dans les aliments, mais aussi les produits non volatils et terminaux du métabolisme de l’azote tels que l’urée et la créatinine. A l’opposé, quand survient un déficit en eau et /ou en quelconque des autres constituants principaux des liquides corporels, l’excrétion rénale de ces substances peut diminuer, qui réduit les risques d’une déplétion hydro électrolytique grave. En plus de sa fonction de régulation de l’équilibre des liquides dans l’organisme le rein humain assure une fonction de glande endocrine par la sécrétion des substances telles que la rénine sécrétée au niveau de l’appareil juxta glomérulaire, les prostaglandines et le facteur érythropoiétique rénal qui participe à l’élaboration de l’érythropoïétine. Il est également le site de la transformation de la vitamine D en ses métabolites actifs [17].
La thèse de RJ ANDERSON et SCRIER
Les différentes théories reposent soit sur une base tubulaire soit sur une base vasculaire Une des théories tubulaires voudrait que des cylindres et des débris obstruent les lumières tubulaires entraînant une augmentation de la pression intra tubulaire suffisante pour abaisser la filtration glomérulaire. Par contre, certains chercheurs soutiennent que c’est la « retrodiffusion » du filtrat glomérulaire à travers l’épithélium tubulaire lésé qui est responsable de l’hyperazotémie dans l’IRA .La théorie vasculaire veut qu’une diminution marquée de la pression de perfusion rénale, une importante vasoconstriction artériolaire afférente ou une dilatation artériolaire efférente peut entraîner une réduction du flux plasmatique et de la pression hydrostatique glomérulaire ; telle qu’elle suffit pour abaisser la filtration glomérulaire. Mais pour le moment, les phénomènes vasculaires et tubulaires s’intriqueraient pour provoquer l’IRA. Dans la formation de l’urine, la réabsorption joue un rôle plus important que la sécrétion, mais celle-ci joue un rôle particulier dans les échanges d’ions potassium, H+, et de quelques autres substances retrouvées dans les urines. Habituellement plus de 99% de l’eau du filtrat glomérulaire est réabsorbée au cours de son passage dans le tubule. Il s’ensuit que s’il se trouve une substance dissoute du filtrat qui n’est pas réabsorbée tout au long du tubule, la réabsorption de l’eau va la concentrer plus de quatre vingt dix neuf fois. A l’inverse, quelques substrats tels que le glucose et les acides aminés sont réabsorbés entièrement, de sorte que leur concentration va devenir quasi nulle lors de la transformation du filtrat glomérulaire en urine. C’est de cette façon que le tubule opère la séparation entre substances utiles à l’organisme et substances à éliminer dans les urines, cette séparation se faisant par les mécanismes du transport à travers la membrane tubulaire que sont : le transport actif et le transport passif (diffusion)..
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Table des matières
INTRODUCTION
GENERALITES
METHODOLOGIE
RESULTATS
COMMENTAIRES ET DISCUSSION
CONCLUSION
RECOMMADATIONS
BIBLIOGRAPHIE
ANNEXES
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