Epidemiologie et prise en charge de l’hemorragie digestive haute

Les hémorragies digestives hautes constituent un motif fréquent d’hospitalisation en réanimation .On évalue l’incidence annuelle à 144 cas pour 100 000 habitants avec une répartition de 59 % de malades hospitalisés, 25 % de malades en cours d’hospitalisation et 16 % de malades ambulatoires en France [1]. L’incidence des hémorragies digestives hautes paraît stable ces dernières années, ce qui est paradoxal si on considère les progrès récents dans le traitement de la maladie ulcéreuse gastroduodénale et dans la prévention des complications de l’hypertension portale [2].

Elles sont graves et le pronostic vital est souvent mis en jeu. La mortalité des hémorragies digestives hautes varie entre 5 et 30 % en fonction de la cause [3]. Leur diagnostic étiologique est orienté par les antécédents et le contexte clinique et repose principalement sur la fibroscopie digestive haute. Les principales étiologies sont les maladies ulcéreuses et elle est secondaire à l’hypertension portale par rupture de varice œsophagienne. La prise en charge de ces hémorragies nécessite une collaboration multidisciplinaire et la réalisation de protocoles propres à chaque hôpital en tenant compte des ressources locales [4].

GENERALITES ET DEFINITIONS

80% des hémorragies digestives sont hautes, l’origine du saignement de ces hémorragies est, par définition, une lésion située en amont de l’angle de Treitz. Elles s’extériorisent soit sous forme d’hématémèse, méléna ou l’association des deux symptômes [4].

Hémorragie digestive haute

Hémorragie provenant en amont de l’angle duodéno-jéjunal.

Méléna

C’est l’émission de selle noirâtre (rappelant le goudron), gluante et nauséabonde correspondant au sang digéré.

Hématémèse

C’est un rejet de sang par la bouche, au cours d’un effort de vomissement. Ce dernier peut être rouge vif en cas de saignement récent, ou noirâtre s’il est plus ancien.

RAPPELS ANATOMO-PHYSIO-PATHOLOGIQUES

Rappel anatomique

L’œsophage
L’œsophage est le segment digestif de structure musculo-membraneux, reliant le pharynx à l’estomac. Il mesure en moyenne 25 cm de long. La paroi est composée de trois tuniques : interne (la muqueuse, solide, glandes acineuses) et externe (la musculeuse avec deux couches de fibres lisses : longitudinal externe et circulaire interne). Plus précisément, elle constitue quatre couches superposées de dehors en dedans : la muqueuse, la sous muqueuse, la musculeuse et l’adventice .

La vascularisation de l’œsophage est assurée par les artères œsophagiennes: supérieure, moyenne et inferieure. Elles prennent respectivement naissance des artères thyroïdiennes inferieures, bronchiques et intercostales, coronaires stomachique et diaphragmatique inferieure gauche [5]. Les veines de l’œsophage forment le plexus veineux sous muqueux, qui se déverse à son tour dans le plexus péri-œsophagien. La confluence se fait d’une part dans la veine cave inferieure, en haut, et d’autre part dans la veine porte, réalisant ainsi une anastomose porto-cave.

L’estomac
C’est une poche interposée entre l’œsophage et le duodénum et occupant l’épigastre et la région sous phrénique gauche .

Il est subdivisé en quatre parties qui sont la grosse tubérosité, le corps, la petite tubérosité et l’antre ; deux orifices qui sont le cardia et le pylore ; deux faces : antero-supérieure et postéro-inferieure ; et deux bords : un droit (la petite courbure) et un gauche (la grande courbure) .

La paroi gastrique est composée de quatre couches qui sont de dehors en dedans: la séreuse, la musculeuse, la sous muqueuse, et la muqueuse .

La vascularisation de l’estomac provient de deux systèmes d’arcades artérielles situées le long de ses bords. D’abord, cette vascularisation est assurée par les trois branches de la division du tronc cœliaque : l’artère coronaire stomachique destinée entièrement à l’estomac donne des rameaux cardia-œsophagiens, un rameau tubérositaire antérieure et deux branches terminales qui s’anastomosent avec les rameaux de l’artère pylorique de petite courbure, formant ainsi le cercle de la grande courbure . Ensuite, l’artère hépatique fournit aussi l’artère gastro épiploïque droite, branche de l’artère gastroduodénale, cette dernière souvent à l’origine des ulcères de la face postérieure du bulbe s’anastomose le long de la grande courbure avec l’artère splénique, formant ainsi le cercle de la grande courbure. L’artère splénique, qui donne également les vaisseaux courts destinés à la grande courbure et les vaisseaux cardiatuberositaire postérieure .

Le duodénum

Segment initial de l’intestin grêle, le duodénum fait suite à l’estomac au niveau du pylore et se termine au niveau de l’angle duodéno-jéjunal. Il est classique de lui distinguer quatre segments : supérieur, descendant, inferieur et ascendant. La vascularisation du duodénum est tributaire de l’artère gastroduodénale, elle est assurée par les deux arcades pancréatico-duodénales supérieure et inferieure par l’artère pancréatique dorsale branche de l’artère splénique ou parfois de l’hépatique commune ou du tronc cœliaque. Les veines du duodénum sont satellites aux artères, forment aussi des arcades. Certaines s’abouchent directement au tronc porte, d’autre à celui de la veine mésentérique supérieure .

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Table des matières

INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE : RAPPELS
1. Généralités-définitions
1.1. Hémorragie digestive haute
1.2. Hématémèse
1.3. Méléna
2. Rappels anatomique et physiopathologique
2.1. Anatomie
2.1.1. Œsophage
2.1.2. Estomac
2.1.3. Duodénum
2.1.4. Anastomose porto-cave
2.2. Physiopathologie
2.2.1. Choc hémorragique
2.2.2. Réponse neuro-hormonale
2.2.3. Conséquence de l’hypoxie tissulaire
DEUXIEME PARTIE : METHODES ET RESULTATS
1. Méthodes
1.1. Objectif
1.2. Type d’étude
1.3. Période et durée d’étude
1.4. Population cible
1.5. Critères d’inclusion
1.6. Critères d’exclusion
1.7. Echantillonnage et taille de l’échantillon
1.8. Recueil des données
1.9. Saisie et traitement des données
1.10. Limite et éthique
1.11. Paramètre d’étude
2. Résultats
2.1. Epidémiologie de l’hémorragie digestive haute
2.1.1. Fréquence
2.1.2. Répartition des malades selon le sexe
2.1.3. Répartition des malades selon l’âge
2.1.4. Répartition des malades selon la profession
2.2. Cliniques
2.2.1. Mode d’extériorisation de l’hémorragie
2.2.2. Abondance de l’hémorragie
2.2.3. Mode de début
2.2.4. Délai écoulé entre l’hémorragie et l’heure d’admission
2.2.5. Enquête étiologique
2.2.6. Apport diagnostique de la fibroscopie
2.3. Prise en charge
2.3.1. Donnée biologique
2.3.2. Réanimation d’urgence
2.3.3. Traitement médical
2.3.4. Mesures spécifiques aux cirrhotiques
2.3.5. Prévention de l’hémorragie digestive
2.4. Evolution
2.4.1. Favorable
2.4.2. Défavorable
2.5. Pronostics
TROISIEME PARTIE : DISCUSSION
1. Epidémiologie de l’hémorragie digestive haute
1.1. Fréquence
1.2. Répartition des malades selon le sexe
1.3. Répartition des malades selon l’âge
1.4. Répartition des malades selon la profession
2. Cliniques
2.1. Mode d’extériorisation de l’hémorragie
2.2. Abondance de l’hémorragie
2.3. Mode de début
2.4. Délai écoulé entre l’hémorragie et l’heure d’admission
2.5. Enquête étiologique
2.6. Apport diagnostique de la fibroscopie
3. Prise en charge
3.1. Donnée biologie
3.2. Réanimation d’urgence
3.3. Traitement médical
3.4. Traitement des hémorragies chez le cirrhotique
3.5. Prévention de l’hémorragie digestive
4. Evolution
4.1. Favorable
4.2. Défavorable
5. Pronostics
CONCLUSION
REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES
ANNEXES