Soutenance mémoire
Avec environ 40.000 nouveaux cas par an et une incidence de 75 pour 100.000 habitants, le cancer de la prostate reste le premier cancer de l’homme en France et le second pour la mortalité. Ces dernières années, son impact a augmenté probablement du fait du dépistage qui s’est popularisé au sein de la communauté médicale mais dont la justification scientifique est toujours à l’étude, notamment grâce au concours de l’Association Française d’Urologie. La chirurgie reste encore le traitement de référence du cancer de la prostate localisé (1) néanmoins l’apparition et le perfectionnement d’autres alternatives thérapeutiques telles la curiethérapie et la radiothérapie conformationnelle ont rendu difficile l’acceptation par les patients des effets secondaires et séquelles de la chirurgie au premier rang desquelles se trouve l’incontinence urinaire.
EPIDEMIOLOGIE ET HISTOIRE DU CANCER DE LA PROSTATE
Epidémiologie du cancer de la prostate
Ce cancer se caractérise par un impact variable de par le monde (2) (3) et notamment plus élevée dans les pays développés, ce dernier point est logiquement expliqué par la physiopathologie de ce cancer qui touche l’homme mûr et âgé comme cela est démontré par des séries autopsiques anciennes comme celles de FELDMANN (4) qui montrent en terme de cancer latent moins de 5% avant 50 ans, 30 % de 70 à 79 ans et plus de 80% après 90 ans. L’âge n’est pas l’unique facteur, ainsi l’incidence aux Etats-Unis est supérieure à 100 pour 100.000 habitants avec une population d’origine noire notablement plus touchée alors qu’elle reste inférieure à 40 pour 100.000 habitants au Japon, suggérant ainsi une part génétique (de plus il existe des formes familiales de ce cancer motivant un dépistage à partir de 45 ans). Toutefois l’incidence de ce même cancer chez les Japonais de souche rejoint l’incidence des Nord-américains d’origine caucasienne lorsqu’ils vivent aux USA témoignant cette fois d’un mécanisme environnemental. Si l’incidence du cancer clinique varie considérablement d’un pays à l’autre et d’un mode vie à l’autre, l’incidence du cancer latent semble, être, parfaitement stable quel que soit le contexte (2) (3) soulignant ainsi l’importance de la recherche pour mettre à jour les facteurs promoteurs de cette affection.
Diagnostic
Le diagnostic du cancer de la prostate repose surtout sur l’utilisation de deux outils non spécifiques mais sensibles dont le dosage du PSA et le toucher rectal qui permettent encore de dépister 17% des cancers de la prostate. Secondairement le diagnostic est établi sur les biopsies de prostate qui se font de nos jours par voie transrectale écho guidée sous anesthésie locale majoritairement sinon sous anesthésie générale en cas de biopsie dite de saturation notamment après biopsie négative.
Histoire du cancer de la prostate
Le traitement chirurgical du cancer de la prostate localisé, s’il est admis en 2006 comme le traitement de référence a connu une évolution graduelle sur environ une centaine d’années avant d’être reconnu. Les premières expériences ont commencé vers 1880 mais c’est YOUN qui lui a donné ses premières lettres de noblesse avec la description de la prostatectomie par voie périnéale avant que MILLIN vers le milieu des années 40 ne décrive la voie rétropubienne, d’abord pour les adénomectomies trans vésicales puis pour la prostatectomie radicale à proprement parler permettant également de procéder au curage ganglionnaire dans la même intervention. C’est dans les années 80 que WALSH a décrit la prostatectomie par voie rétropubienne avec préservation des pédicules vasculo-nerveux dont toutes les interventions par voie ouverte découlent dorénavant du fait de sa facilité d’apprentissage.
D’autres traitements existent, notamment la radiothérapie et son dérivé la brachythérapie qui, si elles posent encore le problème du suivi du PSA et d’une impuissance potentielle à long terme, ne présente plus comme auparavant des effets secondaires aussi invalidants.
Malgré l’absence de solution de seconde ligne en cas d’échec on ne peut méconnaître ces progrès thérapeutiques et les patients sont de fait moins enclins à supporter les complications et séquelles d’une telle chirurgie.
RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE LA PROSTATE
Pour bien comprendre le retentissement de la prostatectomie sur les structures pelviennes un rappel anatomique semble nécessaire.
Anatomie de la prostate et du petit bassin
La prostate est une glande qui entoure l’urètre proximal chez l’homme. Elle est située sous la vessie, en avant du rectum derrière la symphyse pubienne (fig.4), elle pèse en moyenne 20 à 30 grammes chez l’homme jeune mais sous l’effet des androgènes sa masse a tendance à croître avec l’âge dans des proportions variables. On lui distingue usuellement une face antérieure, une face postérieure, deux faces latérales, une base et un sommet ou apex.
La face antérieure est dirigée vers l’avant, elle est en rapport avec le plexus de Santorini qui sépare la prostate et la lame pré prostatique des ligaments puboprostatiques ainsi que du pubis.
La face postérieure convexe est orientée en bas et en avant, elle présente une dépression médiane (qui peut être absente en cas d’adénome) qui forme le sillon médian et permet de distinguer deux lobes à l’organe. Elle est séparée de la face antérieure du rectum par un épais fascia à deux feuillets : le fascia de Denonvilliers. Les faces latérales sont convexes d’avant en arrière et de haut en bas, inclinées en bas et en dedans. Chaque face est recouverte par une lame sacro-recto genitopubienne composée de tissus cellulo-fibreux contenant les pédicules vasculo-nerveux dans lesquels cheminent les nerfs responsables de l’érection issus du plexus honteux.
Chaque lame compose une aponévrose prostatique qui descend jusqu’à l’aponévrose pelvienne moyenne et sépare ainsi la prostate du releveur de l’anus et de l’aponévrose pelvienne moyenne.
La base prostatique est sa face supérieure et est divisée transversalement en deux parties ou versants, l’un, antérieur ou vésical, l’autre postérieur ou séminal.
Le versant antérieur regarde en haut et en avant, il répond à la vessie.
Il est occupé en avant par l’orifice supérieur de la portion prostatique de l’urètre, qu’entoure le sphincter lisse. Autour de ce dernier, la prostate est unie à la vessie par un tissu cellulo-fibreux dense.
Le versant postérieur regarde en haut et en arrière. Il est divisé en deux parties par une entaille profonde transversale dans laquelle s’enfoncent les confluents des vésicules séminales et des canaux déférents. Cette dépression est comprise entre deux saillies, l’une antérieure qui sépare les deux versants susnommés de la base prostatique et qui répond au bourrelet inter urétérale et forme ainsi le lobe médian, l’autre postérieure et qui forme la commissure rétro séminale.
Le bec prostatique ou apex est allongé transversalement et arrondi d’avant en arrière : c’est à son niveau que l’urètre sort de la prostate. La vascularisation de la prostate provient de diverses branches de l’artère hypogastrique dont les branches terminales cheminent dans les pédicules vasculonerveux le long des faces latérales de la prostate. Le drainage veineux, lui, se fait par la face antérieure où se rejoignent les différentes veines prostatiques avant de se jeter dans le plexus veineux de Santorini. Le sang en provenance de ce plexus se jette directement dans la veine hypogastrique par l’intermédiaire des veines de provenance vésicale.
Le drainage lymphatique de la prostate se fait sur l’ensemble de la surface prostatique avec comme premier relais les ganglions ilio-obturateurs d’où leur importance en terme de stadification en chirurgie à visée carcinologique. L’innervation prostatique provient du plexus nerveux hypogastrique formé par des racines sacrées et participe à la physiologie de l’érection. A cette anatomie de l’organe par rapport à son environnement ; il convient d’associer une anatomie intrinsèque à la prostate ou zonale. Deux modèles principaux sont historiquement utilisés pour la décrire. Sur le plan chronologique, le modèle de Gil-Vernet est le premier exploitable (et ce malgré de nombreuses études antérieures comme celles d’Albarran) et publié en 1953.
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Table des matières
INTRODUCTION
PREMIERE PARTIE: EPIDEMIOLOGIE ET HISTOIRE DU CANCER DE LA PROSTATE, RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE LA PROSTATE
I.1. EPIDEMIOLOGIE ET HISTOIRE DU CANCER DE LA PROSTATE
I.1.1. Epidémiologie du cancer de la prostate
I.1.2. Diagnostic
I.2. RAPPELS ANATOMIQUES ET PHYSIOLOGIQUES DE LA PROSTATE
I.2.1. Anatomie de la prostate et du petit bassin
I.2.2. Anatomie zonale
DEUXIEME PARTIE: PATIENTS ET METHODES,RESULTATS
II.1. PATIENTS ET METHODES
II.1.1. Population étudiée
II.1.2. Méthodologie
II.1.3. Technique opératoire
II.2. RESULTATS
II.2.1. Chirurgicaux
II.2.2. Carcinologique
II.2.3. Fonctionnels
TROISIEME PARTIE: DISCUSSION ET SUGGESTIONS
III.1. DISCUSSION
III.1.1. Les complications et données péri opératoires
III.1.2. La mini laparotomie
III.1.3. La continence
III.1.4. L’effet sur les marges carcinologiques et la récidive
III.1.5. La puissance sexuelle
III.2. SUGGESTIONS
CONCLUSION
BIBLIOGRAPHIE
