Epidémiologie et facteurs de risque

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Classification et présentation clinique

Historiquement on distinguait quatre stades cliniques selon la classification de Leriche et Fontaine11 :
I. Stade I : asymptomatique : l’IPS est < 0,9 mais le patient ne présente aucun symptôme. C’est le stade le plus fréquent ; 10 à 20% après 55 ans selon l’HAS. La mortalité cardiovasculaire associée est estimée 18 à 30% de décès à 5 ans ce qui est sensiblement proche du patient claudiquant de même IPS.
II. Stade II : apparition des symptômes à l’effort lorsque l’apport en sang artériel est insuffisant (ischémie) : claudication intermittente.
Physiologiquement, les muscles des membres inférieurs fournissant un effort doivent recevoir d’avantage de sang et l’apport artériel doit augmenter. Si une ou plusieurs artères sont sténosées, il se produit une ischémie d’effort, les muscles deviennent alors douloureux : une crampe au mollet qui apparaît à la même distance de marche, obligeant à l’arrêt, et qui disparaît quelques minutes après l’arrêt de l’effort est un signe très évocateur d’artérite.
La topographie de la douleur se situe en aval des lésions artérielles. Il est donc justifié d’évoquer une AOMI devant des fessalgies intermittentes (lésions des artères iliaques internes ou primitives) ou devant une dysfonction érectile (lésions aorto-iliaques).
Le périmètre de marche (PM : distance d’arrêt de la marche) peut être plus ou moins réduit en fonction de la gravité de l’AOMI (si PM > 200 m = stade 2 faible ; si PM < 200 m = stade 2 sévère). Par analogie aux critères de normalité du test de marche sur tapis roulant12 (dont l’objectif est de déterminer la distance de marche dans des conditions normalisées, et d’évaluer la limitation fonctionnelle), un périmètre de marche > 500m peut être considéré comme normal. Cependant, la plainte du patient et le caractère invalidant de la claudication devront motiver des examens complémentaires et faire discuter une prise en charge spécifique.
III. Stade III : le manque d’apport sanguin dans le membre peut être tel que celui-ci souffre en permanence, même au repos : douleurs de décubitus.
Lorsque les membres inférieurs sont allongés, le sang a plus de difficulté à atteindre les pieds. Etant donné que l’arrivée sanguine est meilleure en position déclive, le malade se lève la nuit ou dort jambe pendante en dehors du lit pour augmenter la perfusion des tissus et atténuer les douleurs. La position déclive permanente aboutit par ailleurs à la constitution d’un œdème du pied et de la jambe, qui aggrave le déficit perfusionnel.
IV. Stade IV : stade ultime de gravité. Les pieds, les plus fragiles car les plus éloignés de la « pompe cardiaque », notamment les orteils, peuvent présenter des zones plus ou moins importantes de mortification des tissus. Tout d’abord une pâleur, une érythrocyanose de déclivité ; voir un trouble trophique distal qui peut se présenter sous différentes formes :
– L’ulcère artériel est caractérisé par une plaie circulaire de jambe de petite taille, hyperalgique (indolore chez le diabétique) et creusante (parfois même jusqu’aux structures tendineuses et articulaires).
– La gangrène (sèche ou humide) témoigne d’un processus infectieux associé (notamment chez le patient diabétique).
– La nécrose cutanée, qui signe le stade terminal de la pathologie.

Diagnostic clinique

Examen clinique

L’examen clinique est une étape fondamentale de la démarche diagnostique de l’AOMI.
L’interrogatoire est la première étape de cette démarche.
La claudication intermittente étant utilisée comme critère diagnostic de l’AOMI, des questionnaires permettant d’identifier et d’objectiver ce symptôme ont été élaborés.
Le questionnaire dit « de Rose »14 visait à identifier les patients souffrant d’une claudication intermittente, d’une angine de poitrine, ou susceptibles de développer un infarctus du myocarde. En établissant des définitions convenues pour chaque pathologie, l’auteur a défini un questionnaire en trois catégories permettant de diagnostiquer chaque pathologie en fonction de critères spécifiques.
Le questionnaire de Rose a été largement utilisé dans les études épidémiologiques ; des études de population ont démontré qu’en dépit d’une très bonne spécificité (proche de 100%), ce dernier avait une sensibilité médiocre et variable selon les études (67,5% dans l’étude de Richard and Al15, 9,2% dans l’étude de Criqui and Al16). Il a été montré qu’en élargissant la définition des patients claudiquant (soit une douleur de membre inférieur à l’effort, absente au repos, mais qui ne répond pas à tous les critères du questionnaire de Rose), la sensibilité a augmenté à 20%, au prix d’une diminution de la spécificité à 95,9%.
Dans ce contexte a été établi le questionnaire d’Edimbourg « The Edinburg Claudication Questionnaire »17, version moins stricte du questionnaire de Rose. Il promettait, comparé à l’examen en aveugle d’un médecin, une sensibilité de 91,3% et une spécificité de 99,3%.

Test diagnostic : la mesure de l’index de pression systolique (IPS)

La prise en compte de l’aspect hémodynamique de la pathologie est aujourd’hui primordiale dans la démarche diagnostique (Cf classification HAS). L’examen clinique doit comporter le calcul de l’index de pression systolique (IPS).
Cet index est né des travaux de Carter18 qui avaient montré que la pression artérielle systolique aux membres inférieurs chez un sujet sain était plus élevée que la pression artérielle systolique humérale, et qu’il existait ainsi un intérêt à quantifier la perte de charge au cours de l’AOMI.
La mesure de l’IPS est un moyen non invasif indispensable au diagnostic mais aussi à la surveillance de la pathologie artérielle périphérique athéromateuse.
Il s’agit d’une méthode validée d’évaluation du risque cardiovasculaire (dans divers groupes ethniques et indépendamment des facteurs de risques). C’est une méthode peu coûteuse, reproductible et rapide ; la durée moyenne de mesure de l’IPS est estimée entre dix et quinze minutes selon les auteurs. Simple d’utilisation, une formation adéquate est cependant nécessaire. Bien que l’IPS soit reconnu comme étant la méthode de référence pour le diagnostic de l’AOMI, il n’existe pas de consensus quant à la méthodologie de sa mesure, qui n’a pas été standardisée. Nous exposerons les différentes méthodes de mesure recommandées par les différentes sociétés savantes.
L’IPS à la cheville est défini pour chaque membre inférieur comme le rapport de la pression artérielle systolique à la cheville sur la pression artérielle systolique humérale mesurée aux deux bras (PAS cheville / PAS humérale).
Depuis la publication initiale de Carter, qui évaluait la pression artérielle systolique à la cheville de façon globale par une méthode de pléthysmographie, les techniques de mesure ont évolué et utilisent désormais le Doppler continu.
Le matériel nécessaire pour la mesure de la pression artérielle à la cheville est constitué de manchons gonflables de 12 à 15 centimètres de largeur (brassard pneumatique dont la largeur doit être 20% plus élevée que celle du segment de membre où est effectuée la mesure), et un doppler vasculaire artériel (« de poche » en cas de consultation de ville) avec une sonde de 8 Mhz qui enregistre la chute de pression au gonflage et la réapparition d’un flux à la levée de la compression19 20.

Les limites de l’IPS

Dans certaines situations cliniques, la valeur de l’IPS peut être faussée et difficilement interprétable.
La médiacalcose, fréquente chez les patients diabétiques (15 à 30% des diabétiques), chez les patients en insuffisance rénale chronique ou même chez les sujets âgés, est responsable d’une surestimation des valeurs de l’IPS.
De même, tout état clinique ne permettant pas la réalisation d’une compression efficace (œdèmes des membres inférieurs, lymphœdèmes, lipodystrophies majeures, plaie, etc.) peuvent rendre impossible la mesure de l’IPS.
Enfin, les sténoses proximales courtes, isolées, avec bonne compliance d’aval tamponnant la perte de charge, ainsi que les sténoses situées en dehors de l’axe aorte-cheville (hypogastriques, fémorale profondes isolées), voire les lésions des artères du pied, peuvent ne pas modifier les valeurs de l’IPS.
En cas de forte suspicion d’AOMI avec un IPS non pathologique, des explorations vasculaires hémodynamiques complémentaires doivent être réalisées, telles que la mesure de la pression au gros orteil (PO) et la mesure de la pression transcutanée en oxygène (TCPO2).
La pression d’orteil et l’indice de pression digitale IPD25 (pression systolique digitale/pression systolique humérale) sont utiles en complément de la pression systolique de cheville :
– chez les sujets présentant une médiacalcose,
– chez les sujets dont les valeurs d’IPS sont normales, mais avec une forte suspicion d’AOMI sous-jacente,
– chez les sujets avec troubles trophiques en cheville rendant la mesure d’IPS impossible.
Elles permettent :
– de faire le diagnostic d’une artériopathie : un indice de pression digitale < 0.6 est également une définition hémodynamique validée,
– de reconnaitre une artériopathie très distale du pied : si le gradient entre la meilleure pression systolique à la cheville et la pression d’orteil est supérieur à 40 mm Hg, il peut s’agir soit d’une pression de cheville surestimée par la médiacalcose, soit d’une artériopathie occlusive distale, soit d’un vasospasme,
– de porter le diagnostic d’ischémie critique : l’ischémie critique chronique est définie par un stade III ou IV d’AOMI associé à une pression systolique de cheville < 50 mmHg ou une pression systolique d’orteil < 30 mmHg. Cette donnée hémodynamique est primordiale car 50% des stades III ou IV d’artériopathie des membres inférieurs n’ont pas atteint le stade d’ischémie critique qui est de mauvais pronostic.
La mesure de l’IPD est usuellement couplée à la TCPO226, évaluation quantitative de la microcirculation, et paramètre important pour déterminer le degré d’ischémie face à un pied cliniquement suspect. Cette mesure permet de stratifier le risque d’amputation majeure et d’évaluer la probabilité de cicatrisation des troubles trophiques et/ou d’un moignon d’amputation (détermination du niveau d’amputation).
TCPO2 et IPD seront réalisés de manière systématique en cas de tableau d’ischémie critique, au vu de la définition clinique et hémodynamique.

Les indications de l’IPS

Depuis 2006, la Haute Autorité de Santé recommande d’effectuer un dépistage individuel de la maladie, par une évaluation clinique bien conduite et la mesure systématique de l’IPS (grade C), chez tous les sujets à risque d’accident cardiovasculaire (grade C).
En 2016, des sociétés savantes nord-américaines (AHA/ACC) ont collaboré afin d’établir un guide de recommandations au sujet de l’AOMI.
Ainsi, la mesure d’IPS est recommandée :
− chez les patients symptomatiques, suspects d’AOMI.
− chez les patients asymptomatiques à risque de maladie artérielle périphérique : les patients ≥ 65 ans, les patients entre 50 et 64 ans avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire ou un antécédent familial de maladie artérielle périphérique, et les patients de moins de 50 ans diabétique avec au moins un facteur de risque cardiovasculaire surajouté.
− chez les patients avec une autre localisation connue de la maladie athéromateuse (coronaropathie, atteinte carotidienne, anévrysme de l’aorte abdominale, accident vasculaire cérébral, etc.…).
Ces recommandations sont également reprises par les sociétés savantes européennes (ESC) en 2017.

Examens paracliniques

L’échodoppler artériel est l’examen de première intention pour l’exploration de l’aorte et des artères des membres inférieurs. Il permet de préciser la topographie, le type de lésion (sténose, occlusion) et de dépister un éventuel anévrysme associé.
Pour poser le diagnostic d’AOMI, l’interrogatoire, l’examen clinique et le doppler continu avec mesure des IPS suffisent dans l’immense majorité des cas. L’échographie Doppler est l’examen de référence pour l’étude morphologique et hémodynamique des artères des membres inférieurs, indispensable à la conduite du traitement.
La HAS en 2006 recommande la réalisation d’un échodoppler artériel des membres inférieurs avec mesure ultrasonique de l’IPS, chez les patients claudicants et les diabétiques âgés de 40 ans et plus, et/ou en cas de diabète évoluant depuis plus de vingt ans, et/ou si facteurs de risque associés au diabète. Chez le diabétique, ce dépistage est répété tous les 5 ans, voire plus souvent en cas de facteurs de risque associés.
Compte tenu des récentes recommandations nord-américaines et européennes quant à la mesure de l’IPS, ce geste technique simple et rapide devrait être utilisé au cabinet de ville (médecin généraliste) pour le dépistage. Seuls les patients avec un ou des IPS pathologique(s) devraient être adressés aux spécialistes pour quantifier le retentissement hémodynamique de l’artériopathie et la diffusion de la maladie athéromateuse.
L’angiographie est l’examen de référence pour l’évaluation anatomique des lésions artérielles aux membres inférieurs. Il s’agit d’un examen invasif.
Vu la miniaturisation du matériel de cathétérisme et des précautions médicales actuelles entourant l’examen (hydratation, modification du traitement en cours en particulier chez les diabétiques, diminution de la toxicité des produits de contraste, respect des contre-indications), les taux de mortalité et de complications sont moindres.
L’artériographie est pratiquée à titre pré-thérapeutique si une décision de revascularisation est retenue, et plus rarement à titre diagnostique si l’échodoppler est non contributif.
On assiste néanmoins à un essor des méthodes d’imagerie vasculaire telles que la tomodensitométrie (TDM) et l’imagerie par résonance magnétique (IRM) vasculaire. Ces examens peuvent être considérés comme des examens complémentaires à l’échodoppler pour des sites difficiles d’accès pour ce dernier (par exemple, aorte abdominale, et les axes iliaques chez le sujet obèse) ou en cas d’examen non contributif (calcifications majeures, notamment sur les artères distales).
La recherche d’une extension de la maladie athéromateuse reste indispensable dans la prise en charge paraclinique. Dans tous les cas, un ECG et une échographie de l’aorte abdominale seront effectués. Ces examens pourront être complétés par un échodoppler des troncs supra-aortiques. La réalisation d’un bilan plus complet (épreuve d’effort ou scintigraphie myocardique ou échographie de stress) n’est pas systématique en dehors du patient diabétique.

Prise en charge thérapeutique

Pour comprendre la prise en charge thérapeutique de l’AOMI, je propose de la définir par deux objectifs majeurs :
1- Freiner l’évolution de la maladie athéromateuse
2- Traiter le déficit artériel
Des études ont montré que les patients atteints d’AOMI étaient moins réceptifs aux mesures de prise en charge thérapeutique que les patients atteints d’autres formes de maladie cardiovasculaire, notamment les coronaropathies.
Ceci est probablement expliqué par l’absence de mise en jeu du pronostic vital de la maladie artérielle périphérique ; le pronostic fonctionnel étant sous-estimé par le patient.
Dans la prise en charge globale du patient, l’éducation thérapeutique est primordiale et vise à augmenter la motivation du patient à un changement de comportement et favoriser les mesures hygiéno-diététiques. Les études montrent notamment l’utilité de l’entretien motivationnel pour la prévention des facteurs de risque cardiovasculaires modifiables27 28.

Freiner l’évolution de la maladie athéromateuse

La prévention générale du risque cardiovasculaire, primordiale chez les patients atteints d’AOMI, inclut des mesures de gestion pharmacologiques et non pharmacologiques.
• Arrêt du tabac : le tabac est un facteur de risque majeur du développement (multiplie par 2 le risque d’AOMI) et de la progression de l’AOMI.
Les patients fumeurs de cigarettes ou utilisant un autre mode de consommation du tabac doivent être conseillés sur la nécessité de l’arrêt du tabac à chaque consultation. Avec leur accord, ces patients doivent être encouragés à intégrer un programme d’arrêt du tabac incluant des méthodes pharmacologiques ou non.
Concernant la cigarette électronique, ces dispositifs ne sont pas indiqués actuellement dans le sevrage tabagique, en raison de l’insuffisance de données sur la preuve de leur efficacité et de leur innocuité29. Les cigarettes électroniques sont supposées moins dangereuse que le tabac sur le plan cardio-vasculaire, car contenant moins de substances à risque. Ainsi, si un fumeur refuse les moyens de substitution nicotinique recommandés, leur utilisation ne doit pas être déconseillée mais doit s’inscrire dans une stratégie d’arrêt avec accompagnement. Ces recommandations peuvent être amenées à être mises à jour en fonction de la réglementation et des études disponibles (actuellement aucune étude spécifique AOMI et tabac).
Le tabagisme passif a également été associé au développement de la maladie artérielle périphérique. Ainsi, dans les recommandations américaines de 2016, il est conseillé aux patients atteints d’AOMI d’éviter les environnements exposés au tabac.
• Lutte contre la sédentarité : un minimum de trente minutes trois fois par semaine d’activité physique devra être visé.
• Gestion du diabète : la prise en charge multidisciplinaire du diabète de type I ou II est primordiale chez les patients atteints d’AOMI. Le diabète est un facteur de risque majeur de développement de la pathologie artérielle périphérique (prévalence de développement de l’AOMI 7 fois plus élevée en cas de DNID) et un facteur favorisant de complications comme le passage au stade d’ischémie critique, de troubles trophiques, et d’amputation.
L’information et l’adhésion du patient sont importantes pour qu’il comprenne l’enjeu de l’équilibre du diabète.
La prise en charge inclut un volet diététique (rééquilibration alimentaire et contrôle de l’index de masse corporelle IMC), médicamenteux (contrôle de la glycémie), cutané (surveillance des extrémités et prévention des ulcères) ainsi que le contrôle constant des facteurs de risques cardiovasculaires associés.
• Contrôle tensionnel : il est recommandé de viser la cible de PA < 140 /90 mmHg ; excepté pour les patients diabétiques chez qui l’objectif de pression diastolique est abaissé à ≤ 85 mmHg. De même, chez les patients âgés et fragiles, ces objectifs ne peuvent être atteints qu’en cas de bonne tolérance du traitement et absence d’hypotension orthostatique.
Pour arriver à ces objectifs, toute classe d’anti-hypertenseur peut être utilisée selon les recommandations nationales ou internationales du traitement de l’hypertension artérielle avec une adaptation de la classe en fonction des comorbidités du patient. Cependant, deux études récentes ont montré que l’utilisation des inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC) et des antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II (ARA-II) réduisait significativement la survenue d’événements cardiovasculaires chez les patients atteints de maladie artérielle périphérique.
En 2000, l’étude HOPE (Heart Outcomes Prevention Evaluation)30 31 randomise 3577 patients à haut risque cardiovasculaire, âgés de 55 ans ou plus, pour recevoir du RAMIPRIL (10mg/jour) versus placebo. Le critère majeur de l’étude était la survenue d’un infarctus du myocarde (IDM), d’un accident vasculaire cérébral (AVC) ou d’un décès d’origine cardiovasculaire.

Traitement du déficit artériel

• Exercice physique, réadaptation vasculaire : Les données établissant l’exercice physique à type de marche régulière comme traitement initial de la claudication des membres inférieurs continuent à se développer et sont concluantes, selon les recommandations américaines de 2016.
La marche doit être discutée systématiquement comme première option thérapeutique chez le patient claudicant avant une éventuelle revascularisation. Le but des programmes de réadaptation est triple : améliorer la qualité de vie, améliorer le pronostic au niveau du membre concerné et participer à la correction des facteurs de risque cardiovasculaire.
Elle peut être réalisée en ambulatoire de manière quotidienne, après évaluation de la tolérance coronaire à l’effort et sur la base d’un programme personnalisé comportant une évaluation régulière.
La réadaptation vasculaire peut être optimisée par une prise en charge en structure spécialisée par des professionnels de santé avec un programme d’exercice physique supervisé (exercice intense, 30-45 minutes, trois fois par semaine pendant 12 semaines et avec rééducation-réadaptation cardiaque associée44). Le bénéfice d’un exercice non supervisé est moindre du fait d’un manque d’observance fréquent et d’un exercice d’intensité moyenne voire faible.

Caractéristiques de l’enquête

Il s’agit d’une étude de type quantitative, interventionnelle, quasi-expérimentale devant l’absence de randomisation.
L’étude comportait deux questionnaires accompagnés d’une vidéo de formation en e-learning. Le premier questionnaire comprenait des questions relatives au profil professionnel, aux caractéristiques des médecins interrogés, et leurs conditions d’utilisation de l’IPS. Un deuxième questionnaire évaluait la vidéo en e-learning et le bénéfice obtenu.
Ce document a été mis en ligne afin d’améliorer le taux de participation des médecins et faciliter le recueil des données.
Le premier questionnaire (cf. Annexe 2) comprenait 8 questions portant sur le profil professionnel des médecins interrogés. Ces questions portaient sur : âge, département et milieu d’exercice (urbain semi-urbain ou rural) des médecins interrogés. Puis 5 questions sur leur pratique de l’IPS – Connaissez-vous l’IPS ? – Pour quel profil de patients réalisez-vous l’IPS ? (9 possibilités de réponse, cf annexe) – Quels facteurs de risque cardio-vasculaire impactent votre décision de réalisation d’une mesure d’IPS ? –
Quels sont vos freins principaux à la réalisation de l’IPS ? Avez-vous eu connaissance ou réalisé des formations à ce sujet ?
Le deuxième questionnaire (cf. Annexe 4) portait sur l’évaluation de la formation selon différents critères (réponse aux attentes initiales, recommandation à un collègue généraliste, réutilisation des connaissances acquises, progression de la formation, clarté du contenu, qualité du support pédagogique) avec stratification du degré de satisfaction sur 4 points (1=non pas du tout, 2=non pas vraiment, 3=oui en partie, 4=oui tout à fait). Enfin, deux questions finales ouvertes d’évaluation subjective des points positifs et négatifs à améliorer.
La formation vidéo en e-learning (cf. Annexe 3) avait comme principal objectif la mise à jour des connaissances et la maitrise de l’IPS. Pour ce faire, ont été inclus à la formation un rappel épidémiologique et clinique de l’AOMI, des indications de l’IPS, un insert vidéo sur la démarche détaillée de la mesure de l’IPS, et la prise en charge en fonction du résultat de l’IPS. La formation a été réalisée à partir des dernières recommandations françaises, européennes et américaines quant à la prise en charge de l’AOMI.
L’insert vidéo exposant une démonstration pratique de la mesure d’IPS a été extrait de la revue médicale EXERCER46. Il a été réalisé sur un patient volontaire. Il expose tout d’abord le matériel nécessaire à la mesure de l’IPS, puis les consignes techniques et environnementales à une bonne réalisation de la mesure, et enfin la démonstration même de la méthode de mesure sur chaque axe artériel.

Réponses au sujet de l’utilisation de l’IPS

A la question « connaissez-vous l’IPS ? », 69 médecins ont répondu « oui » (81.1 %).
Sur les 90 médecins répondant :
– 55 (61.1%) feraient des IPS en cas d’abolition des pouls périphériques
– 49 (54.4%) en cas de claudication vasculaire intermittente
– 33 (36.7%) si présence d’une autre localisation athéromateuse
– 29 (33.2%) en cas d’atteinte coronarienne associée
– 26 (28.9%) en cas d’atteinte cérébrovasculaire associée
– 28 (31.1%) si présence de 3 facteurs de risque cardio-vasculaires
– 14 (15.6%) si présence de 2 facteurs de risque cardio-vasculaires
– 8 (8.9%) si présence de 1 facteur de risque cardio-vasculaire

Table des matières

1. INTRODUCTION
a. Définition
b. Epidémiologie et facteurs de risque
d. Diagnostic clinique
i. Examen clinique
ii. Test diagnostic : la mesure de l’index de pression systolique (IPS)
iii. Les limites de l’IPS
iv. Les indications de l’IPS
e. Examens paracliniques
f. Prise en charge thérapeutique
i. Freiner l’évolution de la maladie athéromateuse
ii. Traitement du déficit artériel
a. Population de l’étude
b. Caractéristiques de l’enquête
a. Résultats de l’enquête par mail
b. Caractéristiques de la population
c. Réponses au sujet de l’utilisation de l’IPS
d. Appréciation de la formation en e-learning
e. Intégration à la pratique future
5. DISCUSSION
b. Représentativité de l’échantillon
c. Méthodologie et élaboration du e-learning
d. Discussion au sujet des résultats
i. Utilisation de l’IPS
ii. Formation en e-learning
e. Retentissement
f. Solutions
6. CONCLUSION
8. ANNEXES

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