Soutenance mémoire
La fibrillation auriculaire
Définition
La fibrillation auriculaire (FA) est définie par une activité électrique anarchique et rapide du myocarde atrial. Cette arythmie résulte de multiples foyers ectopiques doués d’automatisme anormaux au sein des oreillettes ou des veines pulmonaires et de nombreux microcircuits de réentrée en rapport avec des plages de fibrose dans la majorité des cas .
Quatre types de FA ont été identifiés .
❖ La FA nouvellement diagnostiquée : sans tenir compte de la durée ou de la sévérité des symptômes liés à l’arythmie.
❖ La FA paroxystique : qui cède le plus souvent en moins de 48 heures mais peut durer jusqu’à 7 jours.
❖ La FA persistante : qui dure plus de 7 jours, incluant les épisodes traités par cardioversion médicamenteuse ou électrique.
❖ La FA permanente : qui est acceptée par le patient et le médecin en cas d’échec de contrôle du rythme ou lorsque ce dernier parait déraisonnable. Les stratégies de contrôle du rythme sont suspendues.
Le terme de FA valvulaire n’est plus à employer selon les dernières recommandations de l’ESC 2020. (3) A noter que cette classification s’applique aux épisodes de FA qui durent plus de 30 secondes et en l’absence de toute cause réversible (chirurgie cardiaque ou pulmonaire, péricardite, myocardite, infarctus du myocarde, hyperthyroïdisme, embolie pulmonaire ou autres maladies pulmonaires, éthylisme) .
Diagnostic
L’examen de référence pour le diagnostic de FA est l’électrocardiogramme (ECG) qui permet de poser le diagnostic de FA et de rechercher d’éventuelles anomalies associées (antécédents d’infarctus, hypertrophie ventriculaire gauche, pré excitation, bloc de branche).
Le diagnostic repose sur l’absence d’activité sinusale se traduisant par l’absence d’ondes P, la fibrillation anarchique des oreillettes qui se traduit par une trémulation de la ligne isoélectrique irrégulière en amplitude et variable en morphologie à une fréquence de 400 à 600/minutes, qui peut-être plus ou moins visible selon les patients, et par une irrégularité des intervalles R- R associée ou non à une tachycardie (fréquence >100bpm).
Epidémiologie et coût en santé publique
La fibrillation auriculaire est le trouble du rythme le plus fréquent, elle est un facteur de risque indépendant d’AVC, d’insuffisance cardiaque et de mortalité globale. Sa prévalence est de l’ordre de 3% dans la population mondiale, elle est estimée à 1.6% en France. En Europe, la FA concerne environ 8 millions de personnes. En 2060 on estime ce chiffre à 18 millions (4).Du fait de l’augmentation de l’espérance de vie, on observe une majoration des comorbidités qui sont quant à elles des facteurs de risque de fibrillation auriculaire. A l’âge de 55ans, un individu sur 3 ferait de la fibrillation atriale. Aux Etats Unis, seulement 13% des FA seraient diagnostiquées soit 0.7 million contre une estimation totale à 5.3 millions de cas.
D’après l’étude SAFE (Screening for the Atrial Fibrillation in the Ederly), la prévalence de la FA chez les plus de 65ans est de 7.2% et chez les plus de 80ans serait de 10.3% .
Concernant les services d’urgence, sa prévalence se situe entre 1.1% et 3.6% d’après l’étude GEFAUR-1 (7). Une étude menée par Mc Donald et al. analyse l’évolution des admissions pour fibrillation atriale au service d’accueil des urgences (SAU) aux Etats Unis entre 1993 et 2004 (8). Cette étude montre d’abord que le nombre de consultations aux urgences pour fibrillation atriale a augmenté de façon significative sur les douze années de suivi passant de 300.000 en 1993 à 564.000 en 2004 (soit +88%). Parmi ces patients avec un premier diagnostic de fibrillation auriculaire, 64% d’entre eux (soit environ 1.7million) étaient hospitalisés dans les suites de la prise en charge. Ainsi devant des taux d’hospitalisations inexplicablement élevés, bien que constants, et l’augmentation du recours aux consultations d’urgences des patients pour fibrillation auriculaire, soulignent la nécessité d’une approche plus systématique de l’évaluation et du traitement de la fibrillation auriculaire dans les services d’urgences.
Facteurs de risque
• L’hypertension artérielle est retrouvée chez 60 à 80% des patients ayant une FA (9), l’HTA est un facteur indépendant de FA et elle contribue à sa progression. La Framingham Heart Study, a montré que l’HTA de grade II à IV augmentait le risque de fibrillation atriale de 1,5 pour les hommes et 1,4 pour les femmes (10). L’hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) et le risque accru de rigidité artérielle induite par l‘HTA chronique ont été associés à un taux d’incidence de FA plus élevé. The Cardiovascular Health Study a rapporté une augmentation de 50% de FA de novo chez des individus avec des signes échocardiographiques d’HVG, et de 39%chez les patients avec HVG confirmée à l’ETT, indépendamment des autres facteurs de risque de FA.
• L’insuffisance cardiaque retrouvée chez 30% des patients atteints de fibrillation atriale, et la FA semblent se renforcer l’un l’autre : la dysfonction VG entraine une dilatation auriculaire et une surcharge de pression, qui va favoriser les arythmies. (9)
• Les valvulopathies sont associées de façon indépendante au risque de présenter un épisode de fibrillation atriale (11).
• Le diabète est retrouvé chez 20% des patients porteurs d’une FA (9)Le mauvais contrôle glycémique, ainsi que la durée de la maladie diabétique sont associés à un surrisque de développer une FA : un diabète évoluant depuis plus de 10 ans, est associé à un risque de 1.64 [IC 95%=1.22-2.20] (12).
• Le tabac : les fumeurs actifs et anciens fumeurs présentent un risque plus important de développer une FA, comparativement aux non-fumeurs (RR 1.51, IC 95% [1.07-2.12] ; et RR 1.49, IC 95% [1.41-1.97]) respectivement, après ajustements multivariés (13).
• Surcharge pondérale (IMC > 25 kg/m2) et obésité (IMC > 30 kg/m2) : dans la WHI observational study ces conditions représentent 12% du risque de survenue d’une fibrillation atriale (10), ce qui en fait le 2e facteur de risque le plus important.
• L’insuffisance respiratoire obstructive, SAOS : cette pathologie induit une hypoxie intermittente, une excitation du SNC, de grandes variations de pressions intra thoraciques pendant le sommeil, qui engendrent à leur tour, une activation sympathique, une dysfonction endothéliale, et une inflammation chronique. Ces mêmes mécanismes sont impliqués dans la fibrillation atriale.
• L’insuffisance rénale chronique : le risque de développer une FA en cas d’insuffisance rénale chronique (IRC) augmente de façon proportionnelle à son degré de sévérité, qui est établi par la mesure du débit de filtration glomérulaire (DFG). Pour un DFG compris entre 59 et 30 ml/min/1.73m2, le risque de développer une FA est de 1.32 IC 95% [1.08-1.62], en cas de DFG < 30 ml/min/1.73m2, le RR est de 1.57 IC 95% [0.89-2.77] .
Principes de prise en charge
Les stratégies de de la prise en charge de la FA ont pour but de soit restaurer et maintenir le rythme sinusal « contrôle du rythme », soit de contrôler la cadence ventriculaire « contrôle de la fréquence» et de prévenir le risque thrombo-embolique avec la mise en place d’une anticoagulation adaptée. La FA est un facteur de risque indépendant d’AVC, d’insuffisance cardiaque et de mortalité globale. Les AVC constituent la complication principale de la FA, en effet un patient atteint de FA a 5 fois plus de risque de faire un évènement ischémique cérébral. Le taux d’AVC ischémique chez les patients qui font de la FA est en moyenne de 5% par an, soit 2 à 7 fois plus de risque que dans la population générale. Dans la population plus âgée 20% des AVC sont dus à une FA .
Risque embolique
La survenue d’une FA étant associée à un risque important d’accident thromboembolique, Brian F. Gage et al. ont proposé en 2001 le score CHADS2 (15), créé à partir de la combinaison de deux anciennes classifications : AFI (Atrial Fibrillation Investigator) et SPAF (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), il a permis d’unifier l’appréciation du risque thromboembolique. En 2009, Lip et al. ont proposé une nouvelle approche de stratification du risque d’AVC chez les patients atteints de FA : le score CHA2DS2-VASc (annexe 1). Initialement appelé score de Birmingham, il offrait une meilleure valeur prédictive globale, et permettait de réduire de 61.9% à 15.1% la proportion de patients à risque intermédiaire (16). Les recommandations de l’ESC 2016 puis 2020 ont actualisé l’indication d’anticoagulation en fonction du score CHA2DS2-VASc : nécessité de mettre en place une anticoagulation pour un score supérieur ou égal à 2, pas d’anticoagulation nécessaire devant un score égal à 0 (Classe1). Avec un score égal à 1 une anticoagulation orale doit être envisagée chez les patients de sexe masculin en fonction de ses caractéristiques individuelles et de ses préférences personnelles alors que pour le sexe féminin on pourra envisager un traitement anticoagulant seulement à partir d’un score CHA2DS2-VASc égal à 2 (Classe 2a) (3) (2). Le traitement anticoagulant recommandé en première intention est aujourd’hui les AOD. Les antagonistes de la vitamine K sont réservés dans les cas où les AOD sont contre-indiqués : rétrécissement mitral, valve mécanique, insuffisance rénale avec clairance inférieure à 15mL/min, cancer actif. Les antiagrégants plaquettaires ne sont plus recommandés (20) La fermeture de l’auricule gauche peut être proposée aux patients ayant une contre-indication à une anticoagulation au long cours.
Risque hémorragique
La nécessité d’anticoagulation doit être appréciée en fonction du risque hémorragique. La prise en compte de ces deux entités permet d’évaluer le rapport bénéfice/risque à la mise en place d’un traitement antithrombotique. Le score HAS BLED développé en 2010 par l’équipe de Ron Pister et al. (17) est un outil pratique d’évaluation du risque de saignement individuel des patients atteints de FA. En effet, ce score (annexe 2) permet de classer les patients en deux catégories en fonction du risque hémorragique :
– Score < ou = 2 : « faible risque »
– Score > ou = 3 : « haut risque »
Un score HAS BLED supérieur ou égale à 3 ne contre indique pas la mise en place d’une anticoagulation, le praticien devra rechercher les autres risques de saignement et effectuer une réévaluation de ces facteurs fréquemment. La FA touche essentiellement la population âgée, qui présente un risque de chute non négligeable. Cependant il a été démontré qu’il faudrait qu’un patient tombe plus de 295 fois pour que le risque d’un saignement majeur l’emporte sur le bénéfice d’une prévention des accidents ischémiques (21) Les contre-indications absolues d’une anticoagulation sont peu nombreuses. On retrouve un saignement actif, un thrombocytopénie sévère (plaquettes inférieures à 50 G/L), une anémie sévère en cours d’investigation ou une histoire récente de saignement (par exemple une hémorragie intracrânienne).
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Table des matières
INTRODUCTION
La fibrillation auriculaire
Définition
Diagnostic
Epidémiologie et coût en santé publique
Facteurs de risque
Principes de prise en charge
Risque embolique
Risque hémorragique
Contrôle du rythme et de la fréquence
Objectif de l’étude
MATERIEL ET METHODE
Type d’étude
Critères d’inclusion et d’exclusion
Méthode
Recueil des données
Parcours de soin et consultation post urgences
Ethique
Analyse statistique
RESULTATS
DISCUSSION
CONCLUSION
Bibliographie
Annexes
