Soutenance mémoire
Epidémiologie et coût de l’insuffisance cardiaque chronique
En France
L’insuffisance cardiaque chronique est une pathologie fréquemment rencontrée en médecine générale ambulatoire. L’extrapolation des résultats de l’enquête réalisée par le réseau Sentinelle en 2002 permet d’estimer sa prévalence à 2,2% de la population générale en France, et 10,3 % chez les sujets de plus de 60 ans consultant en médecine générale [2]. En 2008 sa prévalence était estimée à environ 2 à 3% de la population générale [1]. En 2008, environ 146900 personnes ont été hospitalisées pour insuffisance cardiaque, soit un taux de 177/100000 habitants. Ces hospitalisations concernent des patients de plus de 65 ans dans environ 90% des cas. Les taux de réhospitalisation sont également problématiques. Une étude observationnelle nationale réalisée en 2009 par Tuppin et al. a suivi pendant 2 ans des patients initialement hospitalisés pour insuffisance cardiaque : à 2 ans, le taux de réhospitalisation s’élevait à 69% dont 24% pour décompensation cardiaque [6]. On observe une augmentation du taux de réhospitalisation de 25% entre 1997 et 2008, probablement en lien avec le vieillissement de la population .
Pour ce qui est de la mortalité, on dénombre en 2008 environ 21700 décès liés à l’insuffisance cardiaque en France [1]. Contrairement aux hospitalisations, le taux de décès diminue d’environ 30% entre 2000 et 2010. L’hypothèse avancée par Gabet A et al. est l’amélioration de la prévention et de la prise en charge des pathologies à l’origine de l’insuffisance cardiaque [7]. Le pronostic de cette pathologie reste pourtant péjoratif ; dans l’étude de Tuppin et al, la survie à 2 ans après hospitalisation pour insuffisance cardiaque est de 60% [6]. Cette affection chronique constitue donc un enjeu majeur de santé publique par sa fréquence, sa morbi-mortalité mais également son coût. En effet, on estime qu’elle représente environ 1% des dépenses totales de santé [8]. En 2007, les remboursements de la CNAM pour les patients étant en ALD pour insuffisance cardiaque chronique s’élèvent à 1,6milliard € dont 63,4% liés aux hospitalisations. La pharmacie et les actes d’auxiliaires médicaux ne représentent respectivement que 12,8% et 8,5% des dépenses de la CNAM pour ces patients. Dans le contexte actuel de réduction des dépenses de santé, la diminution du nombre d’hospitalisations semble être une priorité. C’est pourquoi la loi de santé publique de 2004 a pour objectif de diminuer la fréquence des décompensations aiguës des personnes atteintes d’insuffisance cardiaque .
D’après la CPAM, une part importante de ces hospitalisations pourrait être évitée par la mise en place de traitements conformes aux recommandations et par l’amélioration de l’observance des règles hygiéno-diététiques.
En Basse Normandie
On retrouve dans les études des disparités régionales concernant l’insuffisance cardiaque chronique. La fréquence de cette pathologie en Basse- Normandie se situe entre 700 et 750/100000 habitants, pour un taux d’environ 650/100000 habitants à l’échelle nationale .
Le taux d’hospitalisation est plus élevé en Basse-Normandie, Picardie et Nord-pas-de-Calais que dans le reste de la France (plus de 250/100000 habitants), probablement en lien avec une morbi-mortalité cardio-vasculaire plus élevée. En effet, ce taux est majoré de 20% par rapport au taux en France métropolitaine [3] [1]. La Basse-Normandie présente également une situation défavorable en ce qui concerne la mortalité par insuffisance cardiaque [9]. En 2008, on dénombre 639 décès dus à cette affection, dont 18 chez des patients de moins de 65 ans. Le taux de décès est donc de 20.1/100000 habitants soit 13% de plus que la moyenne en France métropolitaine .
Définition de l’insuffisance cardiaque systolique
La définition de l’insuffisance cardiaque par l’European Society of Cardiologie (ESC) a été reprise par l’HAS dans les dernières recommandations de juin 2014. Il s’agit de l’association de symptômes et de signes cliniques caractéristiques de l’insuffisance cardiaque, complétés par la preuve objective d’une anomalie fonctionnelle ou structurelle .
Clinique
Les signes cliniques sont les suivants :
– Dyspnée
– Asthénie, cachexie
– Tachycardie
– Signes d’insuffisance cardiaque gauche : râles crépitants pulmonaires, épanchement pleural, orthopnée
– Signes d’insuffisance cardiaque droite : turgescence jugulaire, hépatomégalie, œdèmes périphériques .
L’examen clinique doit être complété par des examens complémentaires pour parvenir au diagnostic.
Paraclinique
La preuve objective d’une atteinte structurelle ou fonctionnelle s’établit principalement à l’aide de l’échocardiographie, mais également l’électrocardiogramme, la radiographie thoracique et le dosage des BNP . L’échocardiographie définit la FEVG. Si celle-ci est inférieure à <50%, il s’agit d’une insuffisance cardiaque systolique, en revanche si la FEVG est supérieure à 50%, on parle d’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée (ICFEP). Dans le premier cas, le mécanisme de l’insuffisance cardiaque est une altération de la vidange du ventricule gauche et sa prise en charge fait l’objet de recommandations guidées par les essais thérapeutiques. L’ICFEP quant à elle, résulte d’un trouble de relaxation du ventricule gauche, et sa prise en charge est mal codifiée. Nous ne traiterons dans ce travail que de l’insuffisance cardiaque systolique.
Classification
Selon l’HAS, la sévérité de l’insuffisance cardiaque est appréciée par la classification de la New York Heart Association (NYHA), témoignant plus de la qualité de vie du patient que de sa FEVG. Les 4 stades de la NYHA sont les suivants :
– Stade I : asymptomatique, pas de limitation des activités
– Stade II : limitation modeste des activités physiques ordinaires
– Stade III : réduction marquée de l’activité physique : symptômes apparaissant pour une activité physique moindre qu’à l’accoutumée
– Stade IV : symptômes présents même au repos .
Cette classification sert de base à la prise en charge médicamenteuse de l’insuffisance cardiaque systolique, c’est pourquoi il est essentiel de l’évaluer régulièrement.
Physiopathologie
Plusieurs théories se sont succédées pour tenter de comprendre la physiopathologie de l’insuffisance cardiaque systolique. La première, la théorie cardio-rénale a permis d’expliquer la rétention hydrosodée. Puis a émergée la théorie hémodynamique, décrivant l’altération du débit cardiaque et la vasoconstriction excessive. Cependant, aucune de ces théories n’explique la progression continuelle de la maladie. La théorie biomécanique est actuellement la plus communément admise : elle explique la progression de la maladie par des phénomènes neuro-hormonaux associés à un remodelage ventriculaire gauche .
Etiologies et notion de dommage initial
La physiopathologie de l’insuffisance cardiaque systolique débute par un dommage initial, induisant une augmentation du travail chronique puis une altération de la fonction cardiaque. Le dommage initial peut lui-même altérer directement la contractilité du myocarde (infarctus par exemple). L’augmentation du travail chronique peut se traduire de deux façons différentes [13] :
– soit une augmentation volumique du VG et donc de la précharge (insuffisance mitrale par exemple), conduisant à une dilatation du VG, et, selon la loi de Frank Starling, à une augmentation de la force de contraction par étirement des fibres musculaires cardiaques.
– soit une augmentation de la post-charge (HTA ou rétrécissement aortique par exemple) conduisant à une hypertrophie du VG, qui, selon la loi de Laplace, permet d’équilibrer le stress pariétal du ventricule (Loi de Laplace : tension pariétale = pression VG x rayon VG / épaisseur pariétale).
L’évènement initial, qu’il soit brutal ou progressif, engendre une cascade de mécanismes adaptatifs. Au départ, ces systèmes compensent la dysfonction myocardique et préservent l’hémodynamique,mais leur effet à long terme est délétère sur la structure myocardique et ses performances, faisant progresser l’insuffisance cardiaque. Les étiologies de ce dommage initial et donc de l’insuffisance cardiaque chronique sont les suivantes :
– Cardiopathie ischémique
– Valvulopathies aortique et mitrale principalement
– Hypertension artérielle
– Cardiopathies rythmiques (troubles de conduction et du rythme)
– Pneumopathies chroniques
– Cardiomyopathies et myocardites
– Cardiopathies congénitales
– Pathologies du péricarde
– Hypervolémie (insuffisance rénale, iatrogénie…)
– Etat à haut débit (anémie, hyperthyroidie, fistule AV…) .
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Table des matières
INTRODUCTION
ETAT DES CONNAISSANCES
I. Epidémiologie et coût de l’insuffisance cardiaque chronique
1) En France
2) En Basse Normandie
II. Définition de l’insuffisance cardiaque systolique
1) Clinique
2) Paraclinique
3) Classification
III. Physiopathologie
1) Etiologies et notion de dommage initial
2) Activation neuro-hormonale
A. Activation du SRAA
B. Activation du système nerveux sympathique (SNS)
C. Sécrétion des peptides natriurétiques
3) Remodelage du ventricule gauche
4) Implication clinique
IV. Rappel des recommandations de prise en charge thérapeutique selon l’HAS 2014
1) Place du médecin généraliste dans la prise en charge thérapeutique
2) Education thérapeutique du patient
3) Prise en charge non pharmacologique
A. Vaccinations
B. Facteurs de risque cardio-vasculaire
C. Régime hyposodé
D. Activité physique
E. Réadaptation cardiaque
F. Traitements à éviter
4) Traitement pharmacologique
A. Inhibiteurs de l’enzyme de conversion (IEC)
B. Bêtabloquants
C. Antagonistes des récepteurs de l’aldostérone
D. Antagonistes des récepteurs de l’angiotensine II
E. Digoxine
5) Traitement des comorbidités
6) Particularités chez le sujet âgé
7) Soins palliatifs
8) Actualisation des recommandations en 2014 : le plan personnalisé de soins
V. Les différentes sources de recommandations à disposition du médecin généraliste
1) Haute Autorité de Santé (HAS)
2) European Society of Cardiology (ESC)
3) Société française de Cardiologie (SFC)
4) Assurance Maladie
5) Vidal
6) Institut National de Prévention et d’Education pour la Santé (INPES)
7) Laboratoires
8) Littérature scientifique
VI. Suivi des recommandations en pratique
CONCLUSION
