Soutenance mémoire
Le grand nombre de nouveau-nés de faible poids de naissance constitue un problème important de santé publique aussi bien dans les pays en voie de développement que dans les pays développés. Il est responsable d’un pourcentage élevé de morbidité et de mortalité néonatale [7, 66, 70, 106]. L’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) [106] estime que les nouveau-nés de FPN représentent plus de 20 millions soit 17% de l’ensemble des naissances vivantes dont 90% dans les pays en voie de développement. Cette fréquence est variable selon les pays, allant de 7% dans les pays développés à 19% dans les pays en voie de développement [88]. En Afrique Sub-saharienne la prévalence tourne autour de 14% [63]. Cette prévalence est de 18,8% au Burkina Faso [111] et 11,7% au Togo [26]. Au Sénégal, sa prévalence est de 19% selon l’EDSContinue [2]. Toutefois, les taux sont très variables en fonction des régions, du niveau d’instruction de la mère [15]. Une étude rétrospective menée du 1er janvier 2008 au 31 décembre 2008 au service de néonatologie du Centre Hospitalier Abass Ndao de Dakar, retrouvait une prévalence du RCIU à terme de 12,88% avec un taux de mortalité de 7,17% [76]. Par ailleurs, le faible poids de naissance est responsable de la mortalité de 9,1 millions d’enfants chaque année dans le monde, représentant la principale cause de mortalité périnatale et infantile [63]. Les deux principales causes de faible poids de naissance sont l’accouchement prématuré (avant que 37 semaines de grossesse soient terminées) et le retard de croissance-intra utérin (RCIU) [37, 88]. Dans les pays en voie de développement où la malnutrition est fréquente, environ 80% de l’insuffisance pondérale à la naissance sont imputables au retard de croissance intra utérin due en grande partie à la malnutrition maternelle [14]. En revanche, dans les pays développés, la naissance prématurée constitue la première cause de faible poids de naissance, 70% environ de ces enfants de faible poids de naissance sont des prématurés [30, 106]. L’hypotrophie fœtale ou le retard de croissance intra-utérin est la 3ème cause de mortalité périnatale après la prématurité et les malformations [63]. Le retard de croissance intra-utérin peut atteindre aussi bien le prématuré, le nouveau-né à terme que le post-terme.
GENERALITES
DEFINITIONS
Le retard de croissance intra-utérin
C’est une notion dynamique. Elle est définie par une restriction de croissance du poids et/ou de la taille et/ou du périmètre crânien, dont la valeur est située en dessous du 10e percentile voire du 3e percentile pour l’âge gestationnel .
L’hypotrophie
Elle relève d’une définition statistique qui repose sur le poids estimé du fœtus ou mesuré du nouveau-né. Sont dits hypotrophiques tous les fœtus et les enfants dont le poids est inférieur à celui correspondant au 10e percentile des courbes de référence pour leur âge gestationnel .
LES COURBES DE CROISSANCE
Parmi les courbes les plus fréquemment utilisées trois sont connues: Leroy et Lefort, Lubchenco et celle d’Audipog.
– En France les courbes de Leroy-Lefort sont définies sur une population française de référence en 1971, en Ile de France [73].
– En Amérique du Nord (Denver) : les courbes de Lubchenco entre 28 SA et 42 SA avec pour chaque semaine, les percentiles du poids de naissance [37, 62, 89]. Cependant ces courbes sont moins adaptées car définies sur une population de race blanche, de bas niveaux socio-économiques et vivants à une altitude de 1600 mètres. On considérait comme hypotrophes les enfants de poids inférieur au 10e percentile [37].
– Les courbes du réseau de l’AUDIPOG [37, 89] Ces courbes doivent correspondre à la population que l’on a en charge et être vérifiée en fonction de sa base géographique. La restriction de naissance ne s’apprécie que sur une courbe de croissance [97]. Le 10e percentile de la population de Lubchenco équivaut au 3e percentile d’une population américaine comparable mais vivant au niveau de la mer ou de la population française [37]. Beaucoup d’équipes définissent leurs propres courbes de normalité. Celles-ci tiennent compte:
– du sexe de l’enfant: les garçons sont plus lourds de 150 gr environ à partir de 36 SA ;
– de la parité: le poids de l’enfant augmente d’une centaine de grammes à chaque grossesse ;
– des seules grossesses normales: on peut exclure les malformés et/ou les enfants nés de grossesses pathologiques ;
– des seules grossesses uniques: le débat selon lequel il faut ou non faire des courbes spécifiques aux grossesses multiples reste ouvert 20 ans après avoir été lancé ;
– de la taille des parents et de l’environnement (Lubchenco).
Gruenwald et coll. [37] définissait les premières courbes de normalité en établissant les poids moyens pour des tranches d’âge gestationnel de 15 jours et les déviations standard de la moyenne. Un enfant de poids inférieur de plus de deux déviations standards par rapport à la moyenne était dit hypotrophe (soit environ le 95e percentile).
En clinique, on doit se référer pour les études sur les RCIU, aux courbes issues de l’étude de grandes cohortes. Si l’on travaille sur les hypotrophes sévères (en dessous du 3e ou du 5e percentile) on peut considérer que la totalité des enfants ou la quasi-totalité a subi une restriction de la croissance donc est pathologique. Les études portant sur des hypotrophes en dessous du 10e percentile peuvent comporter des enfants « sains mais génétiquement petits ». Ainsi un enfant qui aurait un potentiel génétique de croissance le programmant pour un 9e percentile, s’il se trouve au 3e percentile, a subi des phénomènes restreignant sa croissance. Mais un enfant programmé pour le 85e percentile s’il se situe à la naissance au 9e percentile ne sera pas comptabilisé par les études relatives aux hypotrophies sévères et s’il se situe au 11e percentile, il sera considéré comme non hypotrophe [37].
CLASSIFICATION DU RETARD DE CROISSANCE INTRA-UTERIN
Classification du RCIU suivant le type clinique
Il tient compte du poids, de la taille et du périmètre crânien. Le poids et la taille permettent de calculer l’index pondéral (IP). L’IP est le poids de naissance en gramme sur la taille en centimètre cube [P(g)/T (cm) ³]. Il augmente de la 30ème à la 38ème SA puis se stabilise. On oppose classiquement deux types d’hypotrophie :
– type 1 représente 20 à 30% [37, 62]: RCIU harmonieux ou symétrique altérant simultanément les trois paramètres de la croissance que sont la taille, le poids, mais aussi et plus grave le périmètre crânien. L’IP est proche de la normale. Le nouveau-né a une importante maigreur, un aspect fripé, des téguments pâles, une vigilance parfaite et une hypertonie franche. Ce retard de croissance apparaît d’embler au deuxième trimestre de la grossesse. Le pronostic est souvent médiocre. Il est corrélé à la cause du RCIU [89, 103].
– type 2 représente 70% à 80% [37, 62]: RCIU dysharmonieux ou asymétrique altérant le poids. Le périmètre crânien est normal. L’IP est diminué. L’enfant est long et maigre, sans tissu graisseux sous-cutané. La tête parait grosse par rapport au reste du corps. La peau est fripée, plissée du fait de l’absence du tissu graisseux sous-cutané et les muscles sont peu développés. Ce retard survient souvent tardivement dans le dernier trimestre de la grossesse. C’est la conséquence d’une malnutrition due à des lésions placentaires altérant les échanges fœto-maternels. La cause la plus fréquente est l’hypertension gravidique .
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Table des matières
INTRODUCTION
1. GENERALITES
1.1. Définitions
1.2. Les courbes de croissance
1.3. Classification du retard de croissance intra-utérin
2. EPIDEMIOLOGIE
2.1. Dans les pays développés
2.2. Dans les pays en développement
3. RAPPEL EMBRYOLOGIQUE : PLACENTA HUMAIN
3.1. Structure placentaire humaine
3.2. Circulation sanguine placentaire
3.3. Placenta et croissance fœtale
3.4. Les fonctions du placenta
4. DIAGNOSTIC POSITIF
4.1. Examen clinique
4.2. Imagerie
5. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
6. DIAGNOSTIC DE RETENTISSEMENT
6.1. L’hypoxie
6.2. Retentissement sur l’appareil respiratoire
6.3. Hypothermie
6.4. Troubles métaboliques
6.5. Complications hématologiques
6.6. Complications hépatologiques
6.7. Susceptibilité aux infections
6.8. Complications digestives
7. DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
7.1. Causes fœtales
7.2. Causes placentaires
7.3. Causes maternelles
7.4. Les causes idiopathiques
8. PRISE EN CHARGE DES CAUSES DE MORBI-MORTALITE
8.1. Les infections néonatales
8.2. L’asphyxie périnatale
9. PREVENTION
9.1. But de prévention
9.2. Prévention primaire
9.3. Prévention secondaire
9.4. Prévention tertiaire
10. PRONOSTIC DU RCIU
10.1. A court et moyen terme
10.2. A long terme
CONCLUSION
