Epidémiologie du cancer du sein

Le cancer du sein est le cancer le plus fréquent dans le monde en 2020 tous sexes confondus, avec une incidence estimée à 47,8 par 100.000 habitants, loin devant les cancers de la prostate et des poumons. En termes de mortalité, il occupe la 2ème place avec une incidence de 13,6 par 100.000 habitants. Au Sénégal, le cancer du sein occupe la 2ème place avec une incidence de 31,8 par 100.000 habitants et représente le 2ème cancer le plus mortel [1].

Avec plus de 2 millions de nouveaux cas, il représente le premier cancer de la femme et constitue clairement un véritable problème de santé publique. Du début du diagnostic jusqu’aux effets secondaires des traitements, sa prise en charge est multidisciplinaire faisant intervenir d’une part plusieurs spécialistes et d’autre part la patiente elle-même et son entourage. Malgré le fait que les cas de cancers du sein sporadiques soient les plus fréquents, une prédisposition héréditaire est retrouvée dans 5 à 10% des cas. Des études de liaison génétique ont identifié 2 gènes majeurs associés à la susceptibilité du cancer du sein héréditaire. Ces 2 gènes sont BRCA 1 (BReastCAncer susceptibility gene 1) et BRCA 2 (BReast CAncer susceptibility gene 2) qui sont impliqués dans le maintien de l’intégrité du génome.

Depuis la mise en évidence de la relation entre les gènes BRCA et le cancer du sein, plusieurs études ont essayé d’élucider les mutations responsables. Certaines mutations découvertes sont plus fréquentes dans certaines populations vu leur caractères ancestrale à l’image de la mutation c.815_824dup10 retrouvée fréquente dans la population ouest-africaine. Ainsi, à la lumière de ces données et vu la fréquence du cancer du sein au Sénégal, nous nous sommes fixés comme objectif d’étudier la fréquence de cette mutation chez les femmes âgées de moins de 50 ans atteintes de cancer du sein.

Epidémiologie du cancer du sein

Avec plus de 2 millions de cas en 2020, le cancer du sein constitue le premier cancer dans le monde, tous sexes confondus, ex-æquo avec le cancer des poumons. Cependant, Il est largement le premier en termes d’incidence avec 47,8 cas par 100.000 habitants avec une légère progression des chiffres par rapport à 2018. Plus spécifiquement chez la population féminine mondiale, il est le premier cancer de la femme avec une incidence identique à la population générale. Par ailleurs, il occupe la 5ème place en termes de mortalité en nombre absolu (684.996 cas) en 2020 et la 2ème place en termes d’incidence (13,6 cas par 100.000 habitants).

Au Sénégal, il constitue le 2ème cancer de la population générale (tous sexes confondus) en 2020 avec une incidence de 31,8 cas par 100.000 habitants, derrière le cancer du col de l’utérus ; et ex-æquo à la 2ème place avec le cancer de la prostate en termes de mortalité (17,3 cas par 100.000 habitants), derrière le cancer du col de l’utérus [1].

Anatomie du sein 

Le sein est un organe complexe par la très grande variété d’aspects anatomiques qu’il peut revêtir, mais également par son organisation pluritissulaire. Situé de part et d’autre du sternum, en avant du muscle pectoralis major, le sein se projette sur la face antérieure du thorax de la 3ème à la 7ème côte et du bord latéral du sternum à la projection verticale de la ligne axillaire antérieure. Il est limité par un sillon inframammaire et un sillon supramammaire, flou, mis en évidence par le refoulement du sein vers le haut (figure 1) [2].

Histologiquement, le sein est constitué par des acini qui sont groupés autour des canaux alvéolaires. Tous les canaux alvéolaires se jettent dans un canal intralobulaire, lequel regroupe des lobules autour d’un canal galactophore et constitue le lobe glandulaire. Les galactophores convergent vers le mamelon. Les lobes glandulaires sont séparés par des cloisons fibreuses. La glande mammaire est composée de l’ensemble des lobes et elle fait corps avec la peau [2].

Diagnostic du cancer du sein 

Clinique :
L’examen clinique commence par l’inspection. La femme doit être nue jusqu’à la ceinture. Il faut disposer d’un bon éclairage permettant l’inspection à jour frisant et objectivant les anomalies de la peau et du galbe. Cette inspection est dynamique et se fait en plusieurs positions (assise bras pendants, assise bras levés, assise penchée en avant bras levés et en décubitus dorsal, bras le long du corps puis bras levés). L’inspection permet d’étudier le volume et la symétrie des seins à la recherche d’un excès de volume important ou inversement un volume réduit, le mamelon à la recherche d’une rétraction simple, voire une invagination et au maximum une ombilication ou un eczéma dans le cadre d’une maladie de Paget, des éventuelles cicatrices et l’état des téguments [3]. L’examen clinique se poursuit par la palpation successivement en position assise et couchée, bras levés puis pendants, en palpant les différents quadrants, sans omettre les régions difficiles du sillon sous mammaire, axillaire et rétroaréolaire, et sans oublier la recherche d’un écoulement mamelonnaire. La palpation cherche à caractériser chaque nodule et de les différencier d’une zone glandulaire plus ferme que le reste de la glande. En présence d’un nodule, la palpation permet de préciser sa topographie, de mesurer ses dimensions, de définir sa consistance, d’apprécier ses limites et de tester sa sensibilité [3]. La palpation se poursuit par la palpation des aires ganglionnaires (chaîne mammaire externe, chaîne scapulaire inférieure, groupe huméral, groupe sousclaviculaire et groupe sus-claviculaire). Il faudra noter la présence ou l’absence d’adénopathies, leur nombre, leur consistance, leur sensibilité et leur mobilité ou fixité aux différents plans [3]. A la fin de l’évaluation mammaire, toutes les informations sont consignées sur un schéma annoté et daté [3]. L’examen clinique se poursuit par un examen des autres appareils.

Explorations para-cliniques 

Imagerie :
La mammographie (figure 3) est le premier examen d’imagerie à réaliser. Deux incidences au minimum sont obligatoires (oblique externe et de face). D’autres clichés complémentaires peuvent être nécessaires. L’échographie mammaire peut être prescrite dans certains cas ou compléter la mammographie. Elle permet de rechercher des signes de suspicion de cancer sous la forme d’une image hypoéchogène, irrégulière, globuleuse ou à grand diamètre perpendiculaire à la peau. Le cône d’ombre postérieur vient souvent compléter ce tableau. La conclusion de chaque examen radiologique doit comporter la caractérisation de la lésion selon la classification du Collège Américain de Radiologie (ACR pour American College of Radiology). D’autre imagerie à but diagnostique peuvent être nécessaire comme une imagerie par résonance magnétique (IRM) [3].

L’imagerie continue avec le bilan d’extension avec une évaluation viscérale pouvant être au choix une radiographie du thorax, échographie abdominale ou un scanner thoracique et abdominopelvien et une évaluation osseuse par scintigraphie au technétium 99m. Le TEP-scan au 18 fluoro-désoxy-glucose reste pour l’instant un examen de seconde intention [5].

A la fin de ce bilan, la maladie est classée selon la classification AJCC TNM (tumeur primitive, adénopathies, métastases) de l’American Joint Committee on Cancer et un stade pronostique lui est attribué .

Cytologie et anatomie pathologiques

Le diagnostic positif du cancer du sein est anatomopathologique. Les prélèvements peuvent être cytologiques ou biopsiques. La cytologie peut être réalisée sur un écoulement, sur une lésion cutanée après humidification et grattage au vaccinostyle ou par ponction à l’aiguille fine. Le liquide est étalé sur la lame puis fixé pour un examen à la coloration de Papanicolaou ou non fixé pour un examen au May-Grünwald-Giemsa (MGG). La cytologie n’a que peu de faux positifs (certains fibroadénomes par exemple) mais beaucoup de prélèvements sont ininterprétables [3]. Les biopsies percutanées sont réalisées avec des aiguilles de diamètre 14 Gauge (G) et plus souvent 11 G. Le guidage peut se faire par la palpation, l’échographie et la stéréotaxie. On réalise entre 4 et 24 prélèvements. La fiabilité de la méthode est très grande si la cible a été atteinte et le diagnostic lésionnel est précis. Il est possible d’obtenir la plupart des éléments pronostiques (grade Scarff-Bloom et Richardson (SBR), récepteurs) [3].

Traitement du cancer du sein

Traiter un cancer du sein consiste le plus souvent à faire appel à de multiples méthodes, complémentaires, afin de garantir une guérison ou permettre le contrôle de la tumeur. Le choix des thérapies dépend du type de cancer, en particulier au niveau moléculaire, de ses caractéristiques, de son degré d’invasion ou de métastases, et de l’état général du patient [6].

Chirurgie :
L’intervention chirurgicale constitue généralement la première étape du traitement après le diagnostic de cancer du sein. Selon la taille, la localisation et la nature de la tumeur, différentes techniques peuvent être employées afin d’assurer une exérèse totale de la lésion tout en garantissant, dans la mesure du possible, un bon résultat esthétique. Deux techniques chirurgicales sont envisageables pour le traitement du cancer du sein : exérèse de la tumeur (traitement conservateur) et la mastectomie (traitement radical), qui sont systématiquement associées au curage axillaire homolatéral. Le choix, entre ces deux options thérapeutiques, dépend de différents facteurs : la tumeur elle-même, l’exérèse devant être unicentrique, les marges saines et les résultats esthétiques acceptables et la patiente, qui ne doit présenter aucune contre-indication à cette option thérapeutique. Les principales complications de la chirurgie sont les hématomes, les abcès, les lymphocèles (épanchement sérolymphatique qui se développe dans un espace mort créé à la suite du curage ganglionnaire ) et les déformations séquellaires [6].

Radiothérapie 

La radiothérapie occupe une place essentielle dans le traitement locorégional du cancer du sein. Elle permet de diminuer de 60% le risque de récidive locale après une mastectomie ou une chirurgie conservatrice. Cependant, différents obstacles sont rapportés : proximité d’organes critiques, prise en charge de volumes cibles parfois volumineux ou variations anatomiques d’une patiente à une autre.

La radiothérapie doit être débutée dans les 5 semaines après la chimiothérapie et au maximum 6 mois après l’intervention chirurgicale. Dans le cas où le traitement repose uniquement sur la chirurgie et la radiothérapie, celle-ci doit commencer dans les 12 semaines suivant l’intervention chirurgicale. La dose moyenne minimale est de 50 Gray (Gy) en 25 séances. La durée de traitement peut être rallongée d’une à deux semaines selon les caractéristiques de la tumeur. La patiente bénéficiera d’une consultation hebdomadaire avec le radiothérapeute qui évaluera les effets de cette stratégie thérapeutique [6]. Les effets indésirables peuvent être aigus apparaissant pendant le traitement et persistant jusqu’à 6 semaines après. Ils sont réversibles, prévisibles, fréquents et peu graves : fatigue, douleur, œdème du sein et radiodermite, une réaction cutanée ou sous-cutanée pouvant aller du simple érythème à des formes compliquées telles que la desquamation sèche ou suintante. Les effets tardifs peuvent survenir au niveau des zones irradiées entre 6 mois et 30 ans après le traitement. Ces complications sont irréversibles, plus rares et plus graves. Parmi lesquelles, se retrouvent une fibrose mammaire pouvant conduire à la nécrose, une toxicité cardiaque et une rétractation mammaire [6] .

Table des matières

Introduction
Première partie : Rappels
I- Epidémiologie du cancer du sein
II- Anatomie du sein
III- Diagnostic du cancer du sein
III-1- Clinique
III-2- Explorations para-cliniques
III-2-1- Imagerie
III-2-2- Cytologie et anatomie pathologiques
IV- Traitement du cancer du sein
IV-1- Chirurgie
IV-2- Radiothérapie
IV-3- Chimiothérapie
IV-4- Thérapies ciblées
IV-5- Hormonothérapie
V- Génétique et cancer
V-1- Carcinogenèse
V-2- Prédisposition génétique au cancer du sein
V-2-1- Epidémiologie
V-2-2- Gènes impliqués
V-2- Mutations des gènes BRCA
VI- Suivi oncogénétique
VI-1- Indications
VI-2- Stratégie de prise en charge
VI-2-1- En cas de mutation avec histoire familiale
VI-2-1-1- Cas des femmes saines
VI-2-1-2- Chez des femmes déjà atteintes de cancer du sein
VI-2-2- En cas de mutation sans histoire familiale
VI-2-3- En cas d’absence de mutation BRCA
VII- Problématique et objectifs
Deuxième partie : Notre étude
I- Matériels et méthodes
I-1- Cadre et type de l’étude
I-1-1- Cadre de l’étude
I-1-2- Type de l’étude
I-2- Population de l’étude
I-3- Paramètres étudiés
I-4- Méthodes
I-4-1- Extraction de l’ADN génomique
I-4-2- Génotypage de la mutation c.815_824dup10 par réaction de polymérisation en chaine (PCR)
I-4-3- Migration des produits PCR
II- Résultats
II-1- Taux de détection de la mutation c.815_828dup10 du gène BRCA 1 dans la population de l’étude
II-2- Relation entre la présence de la mutation et les caractéristiques clinico-biologiques
II-2-1- Avec les antécédents personnels et familiaux
II-2-2- Avec l’âge
II-2-3- Avec les caractéristiques cliniques
II-2-4- Avec les caractéristiques histo-pronostiques
II-2-5- Avec les caractéristiques thérapeutiques
III- Discussion
III-1- Fréquence de la mutation BRCA 1
III-2- Données cliniques
III-3- Données paracliniques
III-4- Données thérapeutiques
III-4-1- Chimiothérapie cytotoxique
Conclusion et perspectives
Références
Annexes

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